目前，中國正面臨著醫療衛生服務需求日益增長與服務供給機制低效之間的矛盾。2013 － 07 － 31，李克強總理主持召開國務院常務會議，研究推進政府向社會力量購買公共服務，進而推進政府職能轉變、改善社會治理現狀。十八屆三中全會強調要加快事業單位分類改革，進一步大力推廣政府購買服務。由于中國政府購買公共服務的目標模式來源于西方發達國家，故借鑒澳大利亞政府購買醫療衛生服務運行機制的成功經驗，具有十分重要的現實意義。本文就澳大利亞政府購買醫療衛生服務的背景、實踐進行總結與探討，歸納了中國政府購買醫療衛生服務發展中存在的問題及相應的啟示。
1 澳大利亞政府購買醫療衛生服務的背景
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早也是最好的國家之一，其購買醫療衛生服務的出現有著深厚的“福利國家”背景。自 1947 年澳大利亞聯邦政府制定了第一部社會保障法后，政府逐步將 “為公民提供滿意的公共服務”視為不二的執政法則，并不斷通過新的社會保障措施來完善公共服務機制。至 20 世紀 70 年代，澳大利亞 “福利國家”模式發展到了一個高峰。在工黨領袖惠特拉姆執政的 1972—1975 年，政府成功地建立了國民健康保險制度和維持地區性社會服務的聯邦計劃。
然而，從 20 世紀 70 年代中期開始，西方國家普遍陷入了社會需求不斷擴大、公共開支急劇膨脹與政府服務低效之間的矛盾，加之經濟衰退使得各國政府難以繼續支撐龐大的公共服務項目，紛紛開始大規模地削減福利支出，縮小政府的福利角色，并開始探索私有化的服務提供方式，這場波及全球的改革被稱之為新公共管理運動。澳大利亞總理弗雷澤在 1975—1983 年執政的 8年中，普遍采取了一種右翼政策，即迫使政府從社會福利中退出，通過嘗試將權力和責任下放給與之執行密切相關的機構，鼓勵由私人和市場來實施社會福利政策，以實現 “更好的決定和提供更好的服務”的目標，探尋更具競爭性和高效率的公共服務供給機制。由此，作為醫療衛生服務供給的責任者，澳大利亞政府開啟了購買醫療衛生服務的序幕［1］。
2 澳大利亞政府購買醫療衛生服務的實踐
澳大利亞的醫療衛生服務機制是一種典型的國家計劃管理、公立醫院與私立機構并存提供服務，政府通過簽訂購買合同對服務提供者進行補貼、付費、監管的經營模式; 政府購買醫療衛生服務的參與方包括作為服務購買者的政府和各類服務提供者。
2. 1 政府購買醫療衛生服務的參與方
2. 1. 1 政府 澳大利亞醫療衛生服務實行聯邦、州、地方三級政府負責制，各級政府對應設置了衛生部、衛生廳、衛生局，分別代表三級政府行使衛生行政管理職能。聯邦政府的主要職責是立法、規劃和制定全國性政策及標準、支付全民醫療照顧制度和藥物津貼及特殊項目資金等，一般不開辦醫療機構; 州 \\( 或領地\\) 政府主要負責醫院管理、傳染病防治、慢性病防治、環境和職業衛生服務。各州具有獨立的立法權，且自主權較大，可以決定本州的醫療衛生服務模式，政府既可以辦醫，也可以向公立或私立機構購買醫療衛生服務; 地方政府則負責服務購買中更為具體、實際的執行性事務。
總體來說，澳大利亞醫療衛生管理的直接責任在州政府，聯邦政府衛生部的管理是間接的。
2. 1. 2 服務提供者 澳大利亞醫療衛生服務在組織形式上是復雜松散而又多元化的管理體系，政府購買的醫療衛生服務內容涉及 3 個層次: 急診與就醫服務、初級保健服務、健康促進服務。與此相對應，政府購買服務的提供者主要是醫院、全科醫療診所和社區衛生服務機構 \\( 見圖 1\\) 。
2. 1. 2. 1 醫院 醫院是澳大利亞政府為公民購買醫療衛生服務的主要提供者，其中以公立醫院 \\( 約占 72%\\)為主、私立醫院 \\( 約占 28%\\) 為輔，均可接受全民醫療照顧制度和其他的私人醫療保險付費。私立醫院中有40% 為非營利性醫院，多數為教會醫院。私人?？漆t生提供的醫療服務由全民醫療照顧制度支付規定費用的75% ～ 85% 。
2. 1. 2. 2 全科醫療診所 全科醫療診所以私人開業為主，按規模大小分為個人診所、合伙診所和集體性診所，從業者稱為全科醫生，占醫生總數的 2/5。除急診患者外只有經全科醫生轉診才能到醫院治療，政府向其購買診療、預防保健等服務。據統計，每年約有 80%的人看過全科醫生，90%的醫療問題能在全科醫生或社區得到解決?！?】
2. 1. 2. 3 社區衛生服務機構 澳大利亞的社區衛生服務機構也有公辦和私營之分，作為全科醫療診所和醫院的輔助和補充，政府主要向其購買兒童和家庭保健、社區康復等服務。近年來，由于社區衛生服務機構的多樣性和靈活性，逐漸成為政府購買醫療衛生服務的主要提供者。
2. 2 政府購買醫療衛生服務的運行機制
2. 2. 1 籌集資金 籌集資金是政府購買機制運行的基本條件，澳大利亞醫療衛生服務費用主要由聯邦政府和州政府負責籌資 \\( 約占 70%\\) ，其中又以聯邦政府為主要出資者 \\( 約占 43%\\) ，此外還包括醫療保險或社會捐助等非政府部門籌資 \\( 約占 30%\\) ，資金來源構成基本穩定。另外，衛生總費用占 GDP 的比重在近十年中也呈現緩慢增長的趨勢。2010 年，澳大利亞的衛生總費用為 1 303 億澳元，占 GDP 的 9. 3%，略低于經濟合作與發展組織國家 9. 6% 的平均水平，人均衛生費用支出為 5 287 澳元［2］。政府作為購買醫療衛生服務的主要付費者，總體上保障了購買資金支持和管理的責任性、效率化和規范化 \\( 見表 1\\) 。
2. 2. 2 競爭性購買 政府購買醫療衛生服務機制擁有了穩定的資金來源后，就進入到了競爭性購買環節，澳大利亞政府通常以直接資助和財政補貼的形式與醫療衛生服務提供者建立購買關系，競爭性購買使那些優質的服務提供者能夠獲得更多的服務機會。購買的競爭性主要體現在兩個方面: \\( 1\\) 公民的就醫自主權促進了購買的競爭性。同一層次的醫療衛生服務提供方既可以是公立的，也可以是私營的，公民有權選擇不同地區或機構的服務，以及自由選擇自己信任的全科醫生; \\( 2\\)政府作為服務購買的責任者，有義務為公民選擇優質的服務提供者。競爭性購買總體上促進了服務質量的提升?！?】
2. 2. 3 政府付費 澳大利亞聯邦政府通常采用財政轉移支付的方式將資金劃撥到各州，由州政府根據醫療服務的購買情況支付給相關的服務提供者，公立或私營機構均被納入統一的規劃和管理，支付方式根據服務提供者的不同采用 DＲG、總額預付、服務項目計劃等方式。
2. 2. 3. 1 政府對醫院的付費方式 澳大利亞各州政府向公立醫院撥款前要對其服務質量、財政情況、設施等進行審核后確定撥款數額。公立醫院是提供服務的主要機構，私人開業醫生與政府簽訂合同后提供所約定的服務。聯邦政府規定購買醫院服務主要采用 DＲG，即按不同的病種分類編號確定經費補助，以此作為政府購買醫療服務的付費標準［3］。目的是為了統一醫療質量標準，使之更公平、有效、透明地進行醫療資源分配。
2. 2. 3. 2 政府對全科醫生的付費方式 澳大利亞政府對全科醫生的付費方式體現了按服務項目付費的特點。
按照法律規定，全科醫生可以在一定范圍內自主確定收費標準，同時，政府對全科醫生的診療服務也制定了相對固定的補償標準 \\( 約為 34 澳元\\) ，高出補償標準的費用由患者自付。由于居民對全科醫生擁有完全的自主選擇權，全科醫生一般采用政府制定的標準，通過與政府簽訂合同并提供約定的服務來獲得補償。
2. 2. 3. 3 政府對社區衛生服務機構的付費方式 澳大利亞政府采用復合補償方式為居民購買社區衛生服務。
社區衛生服務機構的籌建主要來源于政府撥款，凡是符合區域規劃的社區衛生服務點均被納入到年度撥款計劃中; 其次是項目撥款，如按社區內居民總數的總額預付形式和按服務類別形式付費; 另外，政府每年還設立15 ～ 20 種專項基金支持服務購買。因此，社區衛生服務機構的發展與其獲得的政府項目多少直接相關。政府購買的服務項目越多，社區衛生服務機構得到的撥款也就越多［4］。
2. 2. 4 監督與評價 澳大利亞政府對服務提供者的監督與評價也是政府購買的一個重要環節。在對醫院的監管上，由政府資助成立的健康醫療標準委員會 \\( ACHS\\)負責獨立行使對全國醫院的監管職能。各州采用交叉檢查方式，檢查組的成員由其他州所轄醫院的醫生、護士以及其他職員所組成，依據 ACHS 指定的標準全書，同時參照所在州政府和當地政府的相關規定。
在對全科醫生的監管上，澳大利亞成立了獨立的職業服務評價系統 \\( PSＲS\\) 及全科醫生認證標準，負責檢查全科醫生的服務質量是否合格。為了促進醫療衛生服務均等化，政府還制定了一系列激勵措施，包括增加偏遠地區全科醫生收入、設置獎勵資金，提供免稅的安置補助和培訓補助等，以提高服務購買的價格來補償全科醫生的服務，提升了醫療衛生服務供給的公平性。此外，全科醫療診所不接受地方衛生局管理，其準入、考核、評估等工作由全科醫師協會負責。
在對社區衛生服務機構的監管上，澳大利亞衛生服務標準委員會運用比較完善的標準體系對其進行認證，包括社區衛生認證和標準項目、社區衛生服務機構標準，以及明確的測量服務質量的方法與程序。自 1985年第一套社區衛生服務評審標準出臺后，聯邦政府就通過資助澳大利亞社區衛生協會，向各州提供資金鼓勵使用該標準。澳大利亞每 3 年評審 1 次，目的是幫助機構改進所購買的服務質量，并利用評審結果繼續取得經費支持和提升機構地位［5］。
3 中國政府購買醫療衛生服務中存在的主要問題
與西方國家政府購買服務的產生源于福利危機和經濟滯脹所不同的是，中國政府購買服務的出現除了海外的示范效應外，還得益于經濟體制轉軌過程中政府對公共服務市場化的積極探索［6］。2009 年4 月出臺的新醫改方案提出，地方政府應大力支持社會力量所辦的城市社區衛生服務機構和所有鄉鎮衛生院。2013 年3 月頒布的《國務院機構改革和職能轉變方案》中明確要求，應公平對待社會力量提供的醫療衛生、教育等公共服務，加大政府購買服務力度。中國政府購買醫療衛生服務處于起步階段，構建成熟有效的服務購買運行機制主要存在以下障礙。
3. 1 服務購買的范圍較小
目前，中國政府購買醫療衛生服務主要集中在社區，以健康促進服務為主，如呼和浩特市衛生局為市民打包購買 《2013 年度國家基本公共衛生項目》\\( 見表 2\\) ，人均基本公共衛生服務經費為 30 元。另外在北京、上海等地還有政府為殘疾人、孤獨癥兒童購買康復治療的項目，各地政府對基層醫療衛生服務機構實施的藥品零差率銷售補貼等?？傮w上政府購買服務的范圍較小，開展的項目主要以初級檢查、健康教育及咨詢為主，而對更深層次的就醫、診療等鮮有涉及。
3. 2 服務提供者承接能力有限
從發達國家醫療衛生服務的發展趨勢來看，基層醫療衛生服務機構應逐漸成為政府購買服務的主要提供者。 《中國衛生統計年鑒》\\( 2013 年\\) 的數據顯示，2012 年底，全國共有基層醫療衛生 機 構 91. 26 萬個。其中，公辦 11. 97 萬 個 \\( 占13. 1% \\) ，其余為社會力量開辦［7］。由于中國醫療衛生服務機構在醫療規模和專業化程度等方面發展極不平衡，大部分的基層醫療衛生服務機構由于醫療設施簡陋、人力資源匱乏等原因，僅能夠處理感冒、發熱等輕微癥狀的疾病，在承接政府購買的醫療衛生服務中也主要以健康教育、健康檔案建立與維護為主，在承接能力上極為有限，難以滿足社會公眾的醫療服務需求。
3. 3 政府資金投入過少
目前，在中國各地政府購買醫療衛生服務的實踐中普遍存在醫療衛生服務資金投入過少的問題。如 2010 年合肥市各級財政對社區衛生服務機構的總投入為 5 708. 1 萬元，僅占當年財政支出的0. 17% \\( 西方國家普遍在 8% 以上\\) 。另外，還有學者測算出 2007 年廣州市 11 項社區公共衛生服務項目的標準成本為人均 42 元，但直到 2010 年廣州市人均公共衛生服務的補償標準才達到 30 元。合肥市 2011 年政府購買和補償公共衛生服務的標準僅為人均 25 元。政府資金投入過少往往帶來低價購買的問題，服務提供者的服務成本在難以得到合理補償的情況下，提供醫療衛生服務的積極性就會降低，這不僅會淡化醫療衛生服務的公益性，還會降低服務質量［8］?！?】
3. 4 缺乏有效的監管機制
政府購買服務并不意味著政府放棄責任或政府責任的減少，相反，在服務提供主體多元化的形式下，為保障服務購買的質量，政府責任也應隨之加強，政府的角色應從服務的直接提供者轉變為服務的監管者，政府應是服務購買的最終責任者。中國在購買醫療衛生服務的過程中還存在監管不完善的問題，地方政府將服務外包給服務提供者后，由于缺乏有效的監管機制，出現了競標過程不透明、考核主體單一、績效考核指標不完善、考核結果不公開等問題，導致服務購買的監管流于形式，在廣東、江蘇等地甚至出現了醫療衛生服務 “國進民退”的現象。
4 啟示
一般來說，阻礙政府購買服務目標實現的因素往往歸結為缺乏資金和有效的激勵與約束機制、社會組織發育不完全、政府購買服務動力不足等。然而，從澳大利亞政府購買的發展過程來看，憲政體制為國家公共服務體系的改革和行政分權提供了可能性和可行性，政府角色的轉換使得不斷衍生和增長的社會需求得到了政府的重視和回應，穩定的財政支持又鞏固了服務提供者的責任意識，而享受服務的公民則成為了最大的受益者。據統計，2010 年澳大利亞人均期望壽命列居世界第三，其他衛生指標在經合組織國家中居于中上水平。近年來世界衛生組織發布的報告也顯示，澳大利亞總的健康狀況位于世界前列。結合中國政府在醫療衛生服務購買中存在的問題，可以得出以下結論，以期為中國政府購買服務機制的建構提供重要啟示: \\( 1\\) 醫療衛生領域中不斷完善和健全的法律制度為政府購買服務目標的實現提供了深層次的制度基礎，同時更新了各級政府的職能、作用、地位和管理方式。這些正式的制度和規則的設立不但保證了政府購買服務的長期性、穩定性，還避免了非正式規則的偶然性和臨時性帶來的不利影響;\\( 2\\) 政府對承擔總體性戰略政策責任、負責日常運作和管理等具體的服務提供職責均作了規定，這種各級政府間明確的責任機制成為有效實施政府購買服務的必要保障; \\( 3\\) 澳大利亞政府作為購買服務最主要的出資者，通過相對穩定的政府預算支出來提供資金支持，承擔了主要的付費責任，從根本上保障了公民基本醫療服務的使用權; \\( 4\\) 競爭性購買極大地提升了政府購買參與方的服務精神和責任意識，服務提供者在追求患者滿意的同時，政府對公民肩負的公共責任亦得到強化;\\( 5\\) 澳大利亞政府對所購醫療衛生服務的監督與評價涵蓋了各個機構，并注重第三方評估，具有較強的統一性、規范性和強制性，也保證了評價的可靠性和權威性。更重要的是，政府購買使得政府職能得以轉變，在成本意識和財務管理技巧得到強化和改善的同時，從“福利國家”走向了 “市場化政府”。
