喉全切除術是治療晚期喉癌的主要方法。喉全切除術后發音問題是患者關注的重點之一。本文將食管音助發聲器、電子喉與機械喉分別應用于喉全切除術后患者，并采用計算機聲學測試方法對其聲學特性進行比較分析，現報道如下。
１資料與方法
隨機選取喉癌行喉全切除術后患者８８例，術后應用國內高建中研制的一種簡易食管音助發聲器〔１〕和上海堅坤電子有限公司生產的希望牌電子喉與機械喉，采用食管音助發聲器發音者３０例（Ａ組），電子喉發音者２８例（Ｂ組）、機械喉發音者３０例（Ｃ組），同時選取正常發音健康人（無嗓音疾?。玻蠢鳛閷φ战M（Ｄ組），均為男性，年齡５０～７９歲，平均６３歲；病程２個月～２．３年。所選患者均已拔除氣管套筒，造瘺口無感染。全部患者經過正規發音訓練，均對手術及測試項目知情同意。同時選?。玻蠢挲g、性別基本匹配的無嗓音疾病的正常人作為對照組。
發音聲學分析：在環境噪聲小于４５ｄＢＳＰＬ的檢查室內，食管音助發聲器發音組、電子喉組、機械喉組及對照組分別發自然舒適元音／ａ／，發音時話筒距口唇１０ｃｍ。采樣頻４４１００Ｈｚ，通過前置放大器將聲音 信號輸入計 算機。應 用Ｄｒ．Ｓｐｅｅｃｈ的ＶｏｉｃｅＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ４．０軟件，進行聲音頻譜分析。
評估參數有聲時、聲強、一口氣節數、基頻（Ｆ０）、基頻微擾（ｊｉｔｔｅｒ）、振幅、振幅微擾（ｓｈｉｍｍｅｒ）、標準化噪聲能量（ｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｎｏｉｓｅｅｎｅｒｇｙ，ＮＮＥ）和諧噪比（ｈａｒｍｏｎｉｃｓ－ｔｏ－ｎｏｉｓｅｒａｔｉｏ，ＨＮＲ）。
所有數據以珚ｘ±ｓ表示，采用ＳＰＳＳ１６．０統計軟件進行數據處理分析。應用單因素方差分析方法進行組間差異的顯著性檢驗，當組間差異具有統計學意義時，采用ｑ檢驗進行兩組間差異的顯著性檢驗。當Ｐ＜０．０５時，差異在統計學上具有顯著性意義。
２結果
２．１參與者數量分析
參加試驗８８例患者均進入結果分析，無脫落。
２．２發音聲學分析
聲時、最大聲強、一口氣節數、Ｆ０和振幅在４組之間差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）；ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍ－ｍｅｒ、ＮＮＥ和ＨＮＲ４組之間不同（Ｐ＜０．０５），有顯著性差異（表１）。對組間存在差異的參數進行兩兩組間比較時發現：
Ｂ組與Ｃ組差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），Ａ組與Ｂ、Ｃ組差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），Ｄ組與Ｂ、Ｃ組 差 異 有 統 計 學 意 義 （Ｐ＜０．０５），而Ａ組與Ｄ組差異無統計學意義 （Ｐ＞０．０５），說明Ａ組的效果接近于Ｄ組。
３討論
喉癌患者喉全切除術后言語康復的關鍵是重建振動器官。本研究采用食管音助發聲器由氣管造瘺口罩、鼻外連接管及鼻內導管組成。將鼻內導管由鼻腔導入到食管入口下方發音最佳位置，由食管音助發聲器的氣管造瘺口罩將呼出氣流由鼻外連接管和鼻內導管引入食管內，氣流振動食管上部的黏膜而產生聲音〔４〕。電子喉和機械喉均由肺氣流作為發音動力，然后通過氣管瘺口導出氣流，再通過體外發音裝置。機械喉采用外源性振動源重建言語功能，它是由兩截導管中間連接一個膜片裝置而成，當導管中氣流通過裝置中膜片處時，膜片產生振動而發音。當患者欲說話時，其導管的一端呈漏斗狀，蓋在氣管造口處，借助呼出的氣流吹動膜片產生振動，并發出聲音；導管的另一端含在嘴里，發出的聲音傳入口腔，經構音器官構音調制而轉化為言語。電子喉需尋找最佳傳音點，使電子喉振動膜端放置于同側頸部下頜骨下方，一般位于胸鎖乳突肌上段前緣與下頜角至頦中線的中點向下引線的交叉點，通常該部位最薄弱、柔軟且平坦，利于將電子喉發出的聲音導入口咽或喉咽腔。
食管音助發聲器組、電子喉組和機械喉組的聲時、聲強、一口氣節數、Ｆ０均差異無統計學意義，與正常組相比較，也差異無統計學意義。電子喉組和機械喉組的聲時、聲強較接近，但低于食管音助發聲器組和正常組，表明患者雖能完全自如運用聲音進行交流，但因喉全切除術后患者喪失了正常的呼吸道功能，再加上許多患者大多有多年的吸煙史，這在不同程度上影響了肺功能。
３組Ｆ０、振幅值相接近，表明食管音助發聲器組、電子喉組、機械喉組聲帶振動頻率相接近，其發音音調較接近自然。但三組Ｆ０值波動范圍較大，說明音調在個體間差異較大。
ｊｉｔｔｅｒ與ｓｈｉｍｍｅｒ均是發音系統穩定性的短期指標，兩值的增高與聲音的粗糙程度有關〔６－７〕。Ｂ組和Ｃ組ｊｉｔｔｅｒ、ｓｈｉｍｍｅｒ值相接近，但與正常組差異較大，Ａ組雖接近于正常組，但仍說明電子喉組、機械喉組和正常組嗓音相比，其振動的周期性、規律性及穩定性仍然差于精致復雜的正常聲帶運動。
ＨＮＲ和ＮＮＥ是用來分析噪聲中的噪聲成分，其值越低，說明噪聲成分越多，電子喉組和機械喉組的此兩組值均遠低于正常組，電子喉組更甚。這可能因為喉全切除術后失去正常的聲帶振動，尤其電子喉組患者欲發音時，需通過開關控制同產生言語的開始和結束同步化。也就是說，患者說話時，電子喉開關打開，在標點或長句中需停頓時，電子喉應關閉，因有些患者控制不好，再加上患者在剛開始應用電子喉發音時，常借助腹部及胸部用力，導致肺部氣體從氣管瘺口大量呼出，形成氣管瘺口噪聲。而Ａ組嗓聲成分，遠優于Ｂ、Ｃ兩組，說明食管音助發聲器發音更易于將肺內空氣引入食道聲門下潛在的空腔內，但仍低于正常。
本文通過對喉全切除術后應用食管音助發聲器、電子喉與機械喉患者的聲學參數比較的客觀評價，表明電子喉與機械喉組發音的發音強度、音調、音質、音色等較接近，較食管音助發聲器差，但仍差于正常喉音。食管音助發聲器、電子喉和機械喉雖有肺作為發音動力，呼氣氣流相對比較穩定，但發音裝置無法與正常人相比，但三者仍不失為患者應選擇的發音輔助工具。三組發聲器均具有發音方法簡單、輕巧美觀、使用方便、易學易懂、重新發音講話成功率高等優點，是目前較為可靠的發音康復方法。電子喉在使用上較機械喉更為方便，且清潔衛生，但其音調、音色較機械喉差，且價格昂貴。
而機械喉的不足之處是，需經常清洗，口腔內導管常影響唇、舌的活動，故少數患者構語較困難。年老體弱及肺功能不良的患者，因呼吸氣流不足，使用這種機械喉較為困難。而食管音助發聲器各參數指標均優于電子喉和機械喉，完全能夠自如地運用聲音進行日常交流，對于無喉患者來說，尤其是發聲重建安裝發音管發音失敗的患者無疑是一種較好的選擇。交談完畢后，鼻內導管可取出或留置，但鼻內導管應定時清洗保持導管通暢，其不足之處是咽反射敏感者不適宜。
本研究只對受試者發舒適自然音調和音強的單一元音／ａ／的聲學參數進行了測量和對比統計。單純的聲學參數檢測難免帶有一定的片面性和局限性，如果將聲學參數與主觀聽覺測試有結合起來，就會更準確、更全面的反映嗓音功能。
參考文獻
［１］ 高建中，馬瑞霞，胡競敏，等．喉全切除經鼻食管上段置管發聲器［Ｊ］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，２００６，４１（５）：３８１－３８１．
［２］ 韓仲明．嗓音聲學檢測分析［Ｊ］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，２００６，１３（５）：３５１－３５３．
［３］ 朱肇峰，王躍建，陳偉雄，等．喉癌患者喉部分切除術后的嗓音聲學分析［Ｊ］．聽力學及言語疾病雜志，２００６，１４（３）：４２４－４２６．
［４］ 萬會，馬瑞霞，侯麗，等．喉全切除后食管音助發聲器發音的客觀聲學分析［Ｊ］．聽力學及言語疾病雜志，２０１１，１９（５）：４１９－４２０．
［５］ 劉波．喉全切除術后應用電子喉與機械喉的聲學參數比較［Ｊ］．中 國 耳 鼻 咽 喉 頭 頸 外 科，２００９，１６（１１）：６５２－６５４．
［６］ＷＩＳＫＩＲＳＫＡ－ＷＯＮＩＣＡＢ，ＰＲＵＳＺＥＷＩＣＺＡ，ＯＢＲＥ－ＢＯＷＳＫＩＡ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅａｎｄｏｂｊｅｃｔｉｖｅｖｏｉｃｅｅｖａｌｕａ－ｔｉｏｎｉｎｏｒｇａｎｉｃａｎｄｆｕｎｃ－ｔｉｏｎａｌｌａｒｙｎｘｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌＰｏｌ，２００３，５７：５３７－５３７．
［７］ＢＨＵＴＡＴ，ＰＡＴＲＩＣＫＬ，ＪＡＭＥＳＤ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｅｐｔｕａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｖｏｉｃｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｉｔｓｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａ－ｃｏｕｓｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＶｏｉｃｅ，２００４，１８：２９９－２９９．
［８］ 叢林海，何曉光，楊一兵．不同術式喉部分切除術后患者發聲功能觀察 ［Ｊ］．聽力學及言語疾病雜志，２０１１，１９（２）：１３０－１３３．
