20 世 紀 90 年代以來， 伴隨健康服務研究（ health service research） 的興起，英美醫學界逐漸關注源自社會科學 （ 以社會學和人類學為代表）的定性研究，倡導將定性研究引入醫療及健康服務研究，而心理衛生領域在其中扮演了重要角色。英美醫學界對定性研究的興趣主要來自兩個方面： 首先，定性研究能夠彌補定量研究的不足，探討定量研究不能回答的問題[1]; 其次，定性研究能夠橋接研究與實踐之間的鴻溝，更好地將知識轉化為有效的服務[2].在此基礎上，英美醫學界對定性研究的倡導經歷了一個變遷過程： 從使用定性研究作為定量研究的補充，整合定量與定性研究，到建立以多學科合作為基礎的綜合研究體系[3].然而，時至今日，整合定量與定性研究在很大程度上依然停留在倡導和探索層面，建立多學科合作的綜合研究體系還有很長的路要走。
1 當前醫療和健康服務領域中運用定性研究存在的問題
醫療及健康服務研究在引入定性研究的過程中面臨的困難，以及整合定性研究與定量研究的障礙，在當下醫學與社會科學的探索性接觸中表現為： 一方面，醫學界在引進定性研究的過程中既有對 “異域風情”的熱望和期待，也有一種基于喪失自我而產生的忐忑和焦慮，禁不住追問定性研究方法的科學性； 另一方面，社會科學界在輸出定性研究的過程中既有被認同的自豪與滿足，也有一種基于 “嫁女”而產生的疑慮和不安，為定性研究可能在轉介過程中變得面目全非而焦慮。這種相互懷疑和張力構成雙方合作的潛在障礙。
出現這種局面，醫學和社會科學雙方都難辭其咎。一方面，醫學界在一定程度上將定性研究的方法與理論視角進行切割，將定性研究簡化為一種資料收集方法和分析技術，并移植到自身領域。這種移植的實質是在維系本學科傳統 （ 自然科學的認識論和方法論） 合法性基礎上的削足適履。其后果是采用定性方法收集資料，卻又希冀對定性資料進行定量處理和分析。另一方面，社會科學界在潛意識里將定性研究的具體方法上升到理論層面，淡忘了定性研究本身存在一個歷史變遷的過程，不僅懷疑其他領域的研究者理解、接受和操作定性研究的能力，而且在一定程度上拒絕 “他者”發展定性研究的可能性和合法性。
2 關于定性研究的認識誤區
定量研究與定性研究在方法層面 （ 包括資料的收集和分析） 的差異是顯而易見的。從資料收集的層面來看，定量研究使用統計抽樣法則確定研究對象，采用問卷、量表等結構化調查方法收集數據資料； 定性研究則采用理論抽樣規則確定研究對象，采取參與觀察、深度訪談、文獻檔案等半結構或開放式方法收集文本類資料。從資料分析的層面來看，定量研究基于數理統計使用推論的方式對研究問題及假設進行檢驗； 而定性研究則基于對現象的描述和解釋 （ 文本分析和話語分析等） 使用歸納的方式得出結論。
深入考察，定量研究與定性研究的區別絕不僅僅存在于方法層面。換句話說，自然科學與社會科學之間的張力雖然更多表現為方法上的大相徑庭，但雙方基于不同知識傳統建構了認識論和方法論層面的具有意識形態意味的對立才是形成這種張力的根源。借用人類學的視角，這種對立構成了自然科學和社會科學互為 “他者”的局面，也是阻礙雙方相互理解、認同和接納的根本原因。
20 世紀 90 年代中期，部分醫療及健康服務領域的研究者已經意識到定量研究和定性研究之間在方法差異之外還存在著更深層次的區別[1].在他們看來，這種深層區別主要體現在研究問題、研究目標以及秉持的社會理論這三個方面。在研究問題方面，定量研究回答的是數量的問題 （ 例如某種現象出現的頻次和頻率） ,定性研究回答的是定性的問題 （ 例如某種現象的性質和實質，發生的原因和機制） ; 在研究目標方面，定量研究側重可靠性，定性研究側重有效性； 在社會理論方面，定量研究的出發點是結構理論，定性研究的基礎是行動理論。這一比較分析不能說完全精準，但不乏洞見，已經觸及定量研究和定性研究各自的方法論和認識論問題。研究問題關涉的是問題的類型和意義： 什么樣的研究問題是有意義的？ 研究目標是關于知識生產和評價的標準： 什么樣的回答是有價值的？ 社會理論則指出了研究者的世界觀對研究本身必然產生的影響： 研究問題和方法背后的合法性基礎是什么？ 更重要的是，這一洞見揭示了定量研究和定性研究分屬兩個不同的知識傳統，各自有著自己生產問題、知識的路徑以及評價標準，同時暗示并不存在一個共同的、普遍的衡量和評價標準。
醫療及健康服務研究領域對定性研究的重新認知意味著崇尚科學主義的自然科學霸權的一種內省，這為開啟自然科學與社會科學的平等對話提供了可能。這種平等對話應該建立在這樣一個前提基礎之上： 定性研究不僅僅是一種技術層面的研究方法，比方法更重要的是指引和設計具體研究方法的理論視角。因此，如果醫學研究者希望引入定性研究，那么他們不僅需要了解和掌握作為一種研究方法和技術的定性研究，更需要理解、認同和采納定性研究背后的理論視角。
3 定性研究的理論視角
從歷史起源來看，定性研究源自西方文明與非西方文明的接觸和碰撞，具體表現為西方文明在認同文化多樣性的基礎上試圖理解非西方文明的努力。19 世紀末，伴隨人類學的學科地位的確立，定性研究也被確認為必要且合法的研究方法。相對于西方文明來說，非西方文明是作為一個異文化的“他者”而存在的。人類學強調以 “他者”的視角來理解 “他者”,而西方文明在理解異文化的過程中逐漸習得并借助 “他者”的視角來反觀己身，實現對本文化的理解。20 世紀 20 年代，經由芝加哥社會學派的努力，定性研究被引入社會學作為研究西方社會、城市文明的一種必要研究方法； 60年代之后，定性研究逐漸擴展到經濟學、文化研究、心理學、教育學和醫學等領域。
梳理作為人類學分支之一的醫學人類學的發展脈絡可以清晰地透視定性研究的理論視角。早期的醫學人類學致力于描述和理解異文化 （ 包括現存的原始部落、非西方文明傳統） 的醫學知識體系，比如疾病名稱、分類、病理解說和治療手段。在與西方的生物醫學比較之下，這些非西方社會的疾病知識往往被認為是非理性的迷信，而相應的治療方法在很大程度上被視為毫無科學依據的巫術。文化相對論的出現使得西方文明能夠將非西方文明置于特定的歷史和社會背景中重新考察，從 “他者”的視角，而不是從西方中心主義的立場出發，想當然地以簡單 - 復雜、落后 - 進步、原始 - 文明的框架來解釋非西方與西方的差異。當然這一過程對于西方文明來說也是特定歷史階段的產物： 經歷過兩次大戰的沖擊，西方文明內部的問題逐漸凸顯，在擴張和殖民過程中得到強化的文明自信受到挑戰，西方社會秉持的信仰、價值甚至科學體系越來越受到來自內部的質疑和批判。后現代主義社會思潮興起則進一步促進了針對西方文明以自我為中心建構的真實、客觀與科學的反省和解構。
醫學人類學通過跨文化研究，將西方的生物醫學體系與非西方文明傳統 （ 比如中國、日本、印度和伊斯蘭） 中的醫療體系進行比較，得出了一個基本結論： 醫學知識和實踐是一個社會 - 文化系統，是特定社會與文化的歷史產物。在此基礎上，醫學人類學通過反思、批判西方生物醫學體系（ 包括教育、臨床、科研、技術和衛生政策諸方面） ,揭示了生物醫學體系背后的西方中心主義，暗示了生物醫學體系的相對性。簡單地說，從醫學人類學看來，生物醫學只是西方文明在工業化基礎上建立的一套關于健康、疾病的解釋和應對方法，并不具有所謂的普遍真理性。
醫學人類學認為，以工業化邏輯為基礎，生物醫學的一個核心特征是將人看做一部機器，疾病則是導致人這部機器拋錨的問題，其結果是將 “病人”與 “正常人”區分開，將 “病”與 “人”分離開來，將生物醫學的疾病知識與患者的疾病體驗切割開來，使用生物醫學意義上的疾病范疇替代患者的疾病體驗，并且賦予生物醫學定義、解釋和應對疾病的霸權，相對剝奪患者感知、敘述、解釋和應對自身疾病的合理性。最終將 “治病”和 “救人”切割開來，或者將醫療的終極目標從 “救人”轉化為單純的 “治病”.醫學人類學家凱博文指出病 （ disease） 與疾 （ illness） 分別是醫生和患者對于同一現象 （ 疾?。?的兩種解釋模式： 前者是基于生物醫學的概念和理論的解釋模型，后者則來自患者基于疾病體驗 （ 具有社會及文化內涵） 的解釋模型。不同之處在于，科學主義賦予前者以描述、定義、解釋和應對疾病的唯一合法性。病與疾的分離以及對后者的忽略甚至否認是生物醫學面臨的核心問題。要糾正這一問題，凱博文認為，必須在承認生物醫學建構疾病體驗的相對性的基礎上，關注患者關于疾病的敘述和體驗，即從患者的視角出發，通過患者關于自身疾病的解釋模型來理解患者的疾病知識與體驗[4].這一理念顯然是以人類學的基本理論視角 （ 從 “他者”的視角出發來理解 “他者”的生活世界） 反映在醫療及健康領域中運用的產物。其實質是承認和恢復患者在醫療過程中的主體性和能動性。近年來，生物醫學包括精神醫學愈來愈強調患者參與醫療的過程，強調從“治療”到 “康復”的理念轉換，包括提倡社區康復及同伴教育，不能不說是西方社會沿著這一脈絡反思整個生物醫學體系的產物。
4 定性研究的實質
當下，經由多種學科 （ 人類學、社會學、心理學、醫學、教育學等諸多學科） 的參與和發展，定性研究的運用領域大大擴展，具體方法也不一而足，包括參與觀察、深度訪談、焦點小組、文獻法、話語分析等等在內的研究方法都被貼上了定性研究的標簽。不論這些方法的形式如何變化，定性研究的實質在于如何通過研究對象的視角來理解研究對象。
現代人類學的奠基人之一馬林諾夫斯基根據自身在異文化地區的研究經歷提供了如下方案： 學習當地人的語言，長時間 （ 至少一年） 與當地人生活在一起，參與他們的日常生活，了解并掌握當地人的風俗和習慣，才能學會從他們的視角出發來理解他們的生活。這種研究方法被稱為實地工作（ fieldwork,人類學領域常見的另一個譯法是 “田野工作”） ,其核心是參與觀察。簡言之，參與觀察的實質是把研究者當做研究工具投入到研究對象的生活世界中，以參與的方式進行觀察，通過研究者與研究對象的日常生活互動，經由研究者的親身體驗來收集研究資料，最終實現對研究對象的理解。人類學認為，只有通過研究雙方的高強度互動，才能幫助研究者擺脫基于自身文化價值觀念的先入之見，實現對研究對象的真正理解，而不是從研究者的視角出發，使用研究者既定或預設的概念框架去剪切、翻譯研究資料。
不難看出，人類學實地工作的方法論與自然科學的方法論存在重大不同。在自然科學中，研究工具是可校準的、外在于研究者的； 而在實地工作中，主要的研究工具就是研究者，是一個活生生的人。在自然科學中，研究者對研究對象的影響是必須避免的，以期獲得客觀的資料； 而在實地工作中，研究者和研究對象的互動被視為獲取有效資料的唯一途徑。在自然科學中，研究場景是受到研究者高度控制的 （ 比如實驗室，或者通過結構化問卷的方式進行控制） ; 而在實地工作中，研究者應該盡量避免施加控制，使研究在接近自然的日常生活場景中進行。這樣做的目的在于，研究者得以聆聽研究對象在日常生活狀態下的敘述，觀察研究對象在日常生活狀態下的行為，了解研究對象在日常生活狀態下的思維模式，而不是通過結構化的問卷獲得研究對象在特定時點和場景下對自身的觀念、態度和行為的公開表達 （ public statement） .在人類學看來，日常生活是復雜的，作為行動者的人是具有能動性的，人的語言、行為和思維既受到社會規范和文化價值的形塑，同時也必然操弄、改變和塑造社會規范和文化價值。研究對象在特定情境下的公開表達往往并不反映他在日常生活中的言行和思維，很多時候只不過反映了他對社會規范的認知，或者對研究者需求的感知。因此，人的語言、行為和思維之間既不具有一致性，也不具有可替代性。參與觀察強調通過研究雙方的深度互動來收集資料就是希望在最貼近日常生活的狀態下，綜合比照考察研究對象的敘述、行為和思維，以期獲得對研究對象的完整理解。這一點對于醫療和健康服務研究來說可能具有非常重要的意義。以治療依從性的問題為例，在人類學看來，人的知識、態度和行為的改變并不具有同步性。掌握正確的知識不一定帶來態度的改變，而態度的改變也不一定就會表現為事實上的行動。因此，患者治療依從性的狀況既不完全取決于患者對疾病、藥物知識的掌握和對服藥重要性的認知，也不完全取決于對治療效果的感受，而是很可能受制于其他諸多因素，比如醫患溝通、患者的工作性質、生活模式、家庭關系和人際交往等等。相應的，如果要改善患者的治療依從性，單純強調疾病和藥物知識教育的干預模式顯然是不夠的。
當然，定性研究的方法并不局限于實地工作，并且由于學科制度和規范的原因，在醫學及健康服務研究中引入原汁原味的民族志 （ ethnography）研究方法必然存在諸多客觀限制。比如人類學要求的長時間的參與觀察，在特定的醫療及健康服務研究中可能就不具有可操作性。事實上，民族志的研究方法也經歷了發展和變遷，被引入到不同研究領域 （ 包括健康服務） 中作為一種基本的社會研究方法[5].重要的是，在具體方法差異和變遷的背后，定性研究的內涵和實質是一致的，那就是不僅不回避研究雙方的互動，相反就是借助這種互動，通過研究者的親身經歷來收集研究資料。比如在深度訪談中，定性研究強調訪談雙方是處于平等地位的對話者，訪談是對話性質的雙向交流，而不是由研究者按照預先擬定的問題向研究對象收集自認為需要的信息的單向調查過程 （ 即研究者主動提問，研究對象被動回答） .同時在訪談過程中，研究者需要收集的也不僅僅是訪談對象講述的口述信息，還應該結合觀察的方式，通過觀察訪談對象的表述方式、表情和肢體語言來實現對敘述的綜合理解。
5 醫療和健康服務領域運用定性研究的價值和方向
回顧歷史，醫學與定性研究的第一次親密接觸并不是由 20 世紀 90 年代興起的健康服務研究催生。公共衛生與社會醫學理念的誕生早就將醫學置于更大的社會背景，甚至世界體系中進行考量，健康、疾病和醫療等概念也早已擴展到政治、經濟、社會和文化等范疇中得以重新定義。醫學與人類學的合作與 20 世紀中葉的國際公共衛生項目不無關系[6],50 至 60 年代，西方工業化國家致力于向發展中國家及貧困地區推介先進的醫學知識和技術，以期改變這些地區糟糕的健康和醫療狀況。在此過程中，具備生物醫學、公共衛生專業訓練的西方醫療專家遭遇了意料外的困難： 這些 “落后”地區不是歡迎、接納先進的醫學知識、技術和設備，而是表現出強烈的拒絕和抵制行為[7].在西方專家看來，這是荒謬和不可理喻的：難道這些人不想改善自身糟糕的健康和醫療狀況嗎？ 他們認為，這些落后地區的人們由于無知和迷信表現出拒絕和抵制的不理性行為。如何改變這一狀況？ 既然人類學是研究 “落后”的 “異文化”的專業領域，那么讓人類學家參與到這些項目中來就順理成章了。人類學家認為，首先需要反思的是這些項目的目的，其次需要理解的是當地人的需求。在人類學家看來，國際公共衛生項目的理念實質上是西方文明秉持的技術至上的意識形態： 技術可以解決一切問題[8],而當地人未必認同這一理念。因而，國際公共衛生項目失敗的根源是文化沖突，具體表現為地方醫療文化與西方生物醫學文化之間的沖突。因而，在傳遞和接納生物醫學知識和技術的這一文化互動中存在著一種文化障礙 （ cul-ture barrier） ,解決的辦法則需要從當地人的視角出發，理解當地人面臨的問題和需求，發展具有文化適應性 （ cultural adaptability） ,具備文化能力（ cultural competence） 的國際公共衛生項目。人類學介入國際公共衛生運動的這段歷史對醫療領域運用定性研究具有相當的啟示和借鑒意義。
在今天看來，如果把這一歷史事件的國際背景置換為一個特定國家甚至地區，并且承認不同人群（ 比如以性別、年齡、民族、社會階層和生活地區等特征進行劃分） 之間存在或多或少的文化差異，不難發現各種疾病知識的宣傳教育、健康意識和服務模式的推廣項目在實踐中存在的問題與當年國際公共衛生項目的遭遇是如此的相似。醫學、公共衛生與社會科學在歷史上的交匯不僅證明了定性研究與定量研究合作的可能性基礎，而且展示了定性研究的引入帶來的實質性變化是研究視角和分析框架的擴展，讓研究者可以看到原有的視角和框架忽視甚至否認的那些因素和變量實際上與研究主題有著至關重要的關聯。
在醫療及健康服務研究中引入定性研究，首先需要明確一點，定性研究和定量研究并不存在絕對意義上的孰優孰劣的問題。定性研究和定量研究有著各自擅長回答的問題。定性研究的特長在于通過類似解剖麻雀的個案方法來回答 “是什么”和“為什么”這一類的問題。這就意味著并非所有問題都可以，或者適合采用定性研究。是否采用定性研究取決于研究問題的性質。對于特定的研究問題來說，最好的研究方法就是最適合回答該問題的方法[9].
那么，一個更具操作意義的問題是，醫療及健康服務研究中的哪些環節適合引入定性研究？ 簡要梳理英美醫療及健康服務領域自 20 世紀 90 年代開始出現的明確使用定性研究的相關研究文獻，可以給我們提供一些啟發。
第一，定性研究可以幫助定量研究提煉并優化研究問題與假設。定量研究往往過于專注方法本身，具體表現為日益強調發展完善、精細的數理分析模型，相對忽略研究問題和假設的生產過程。事實上，定量研究的意義和價值在很大程度上取決于研究問題和假設的意義和價值。定性研究的特長可以在這方面發揮作用。在定量研究之前，如果以定性研究為先導，提煉出研究問題和假設，并在此基礎上設計定量研究方案，不僅可以避免研究者的先入之見，打破從主觀假設出發收集資料驗證假設的循環論證，而且可以提升定量研究問題的意義和價值。相關研究主要聚焦在以下主題： 患者關于特定疾病 的 敘 述、態 度[11]、體 驗[12]和 應 對 方式[13-14],從患者的視角重新理解作為致病原因的某些日常行為和生活習慣[15],患者就醫選擇[16],參與治療的體驗[17],特定疾病的社會和文化內涵[18-19],健康與社會變遷的關系。
第二，定性研究可以幫助橋接定量研究中較為薄弱的從研究到實踐的環節。健康服務研究的焦點在于設計健康服務的體系和模式，而設計出來的體系和模式最終是否能轉化為有效的實踐，則有賴于服務提供者與消費者的互動。這一環節也是定性研究可以發揮作用的地方。定性研究不僅可以參與到服務體系和模式的設計過程中，而且可以參與對服務實踐效果的評估，進一步幫助健康服務專家修正和完善相關體系和模式。相關研究側重關注消費者需求[21],服務資源[22],服務體系和模式[23],醫患互動[24].
第三，部分研究既追求對特定現象的量化描述、分析，同時也希望解釋現象的性質、原因和機制，也可以采取定量與定性相結合的研究方法。比較典型的研究主題包括特定患者人群的生活狀態[25],健康與社會因素的關聯[26],一般人群關于特定疾病防治措施的認知與接受狀況[27],特定人群的健康觀念和態度[28].
參考文獻
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