免疫性血小板減少癥 （ Immune Thrombocytope-nia,ITP） ,既往又稱特發性血小板減少性紫癜，是兒科最常見出血性疾病之一，發病率約 （ 4 ~5） /10 萬[1].目前，現代醫學對 ITP 研究較多，治療主要采用糖皮質激素、免疫球蛋白、脾切除術及免疫抑制劑等治療手段，但存在副作用大、價格昂貴等弊端。多年來中醫治療 ITP 進行了大量的探索和實踐，取得了良好的臨床療效。但中醫臨床報道多為自擬方、個案報道或臨床經驗總結，無法保證療效重現性。因此建立統一的辨證分型和療效評定標準，設計合理有前瞻性的臨床研究，成為治療ITP 的發展趨勢。本研究即是探討 ITP 的中醫臨床路徑，指導臨床診療行為，降低住院總費用，減少平均住院天數，增加床位周轉率，減少醫療資源的浪費。同時在發揮中醫特色與優勢的基礎上，提高臨床療效，為患兒提供最佳的診療方案，實現"同病同治",為在全國范圍內推廣臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據?，F報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
本研究納入成都中醫藥大學附屬醫院兒科住院患兒共 43 例為研究對象，其中男性 27 例，女性16 例，年齡 1 ~ 18 歲。從 2013 年 1 月 ~ 2014 年 12月期間 （ 路徑實施后） 住院并新診斷為 ITP 的 23例患兒列為路徑組，男性 14 例，女性 9 例，年齡1 歲 ~ 18 歲，均有皮膚出血點，血小板計數均小于100 × 109/ L,其中 6 例伴鼻衄，3 例伴牙齦出血，無顱內出血及內臟出血患兒。將從 2012 年 1 月 ~2014 年 12 月期間 （ 路徑實施前） 住院并新診斷為ITP 的 20 例患兒列為非路徑組，男性 13 例，女性7 例，年齡 1 ~ 18 歲，均有皮膚出血點，血小板計數均小于 100 ×109/ L,其中 5 例伴鼻衄，2 例伴牙齦出血，無顱內出血及內臟出血患兒。2 組患兒一般資料比較差異無統計學意義 （ P > 0. 05） ,具有可比性。
1. 2 診斷標準及病例納入標準
1. 2. 1 診斷標準
符合 IWG （ International Working Group） 2009年發布的關于成人及兒童血小板減少性紫癜的共識[2]中新診斷 ITP: 外周血小板計數小于 100 ×109/ L; 有或無皮膚黏膜出血癥狀； 除外其他繼發性血小板減少癥； 確診小于 3 個月。
1. 2. 2 中醫辨證標準
參照 2002 年我國衛生部頒布的 《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中特發性血小板減少性紫癜。符合血熱妄行證、陰虛血熱證，辨證依據： 主癥：皮疹鮮紅或紫暗，齒衄，鼻衄； 次癥： 發熱或五心煩熱，溺赤便秘，頭暈目眩，可伴見畏寒、發熱、咽痛等外感癥狀，舌紅苔黃或舌干紅，脈滑數或細數。
1. 2. 3 病例納入標準
符合上述診斷標準； 年齡 1 歲 ~ 18 歲； 確診小于 3 月的初發或復發者； 監護人知情同意。
1. 2. 4 排除標準：⑴ 有凝血功能障礙和其他出血性疾病者； ⑵有結核、肝炎、心肌炎等其他慢性疾病者或肝腎功能損傷者； ⑶ ITP 伴腸穿孔、急性腎功能不全等重癥病例； ⑷ 根據研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變者； ⑸ 已知對觀察藥物組成成分過敏者； ⑹ 正在參加其他藥物的臨床試驗者。
1. 2. 5 退出路徑標準
①違反合法性，即指病例選擇違反了入組標準； ②依從性差，不能按醫囑做檢查和堅持用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者； ③臨床觀察中患兒病情發生變異，不適合此路徑觀察。
1. 3 方法
采用回顧性分析比較 2 組患兒治療后平均住院總費用、平均住院天數、中醫證候療效。
1. 4 統計學方法
采用 SPSS 17. 0 軟件進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用 （ x珋 ± s） 表示，計量資料比較采用 t 檢驗，以 P <0. 05 為有統計學意義，P <0. 01 為有顯著統計學意義。
2 療效標準
參照 《中藥新藥臨床指導原則》試行[3]. 將患兒的臨床癥狀分為主癥和次癥，并按照癥狀的輕重程度劃分為 4 級，分別計分為 0、2、4、6 分，其中 0 分表示無癥狀的患者。將患者的各項癥狀積分進行累加，得出臨床療效結果。
臨床痊愈 中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%.
顯效 中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%.
有效 中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%.
無效： 中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%.
注： 計算公式 （ 尼莫地平法） 為： [（ 治療前積分-治療后積分） ÷ 治療前積分] ×100%.
3 結果
3. 1 2 組患兒平均住院總費用、平均住院天數比較
路徑組平均住院總費用 （ 3030. 16 ± 412. 35）元，明顯低于非路徑組的 （ 3543. 24 ± 502. 25）元，2 組比較差異有統計學意義 （ P < 0. 01） （ 見表 1） .路徑組患兒平均住院天數為 （ 10. 45 ±2. 38） d,非路徑組為 （ 12. 11 ± 2. 88） d,2 組比較差異有統計學意義 （ P <0. 05） （ 見表 1） .
3. 2 2 組患兒治療前后中醫證候療效比較
2 組患兒治療前中醫證候療效比較，路徑組總有效率為 95. 66%,非路徑組總有效率為 90%,二者差異無統計學意義 （ P > 0. 05） ,但路徑組總有效率高于非路徑組 （ 見表 2） .
4 討論
隨著醫學的發展、人民生活水平的提高、患者對于自身疾患認識增加，醫療需求也在不斷增加。臨床路徑自上個世紀應運而生至今，在我國內地應用范圍越來越廣，證明了其自身優勢。臨床路徑指針對某種特定疾病建立的標準化治療模式與治療程序。臨床路徑通過統一而規范的治療方案及流程減少了因人為因素導致的醫療質量差異及醫療資源浪費，在保證醫療高質量的基礎上，縮短住院天數，減少住院總費用，從而合理利用醫療資源[4-5].
對于新診斷 ITP 治療，糖皮質激素被推薦為一線藥物，但長期使用存在一定副作用，并且在撤藥過程中可能出現病情反復，有研究表明中西醫結合治療 ITP 能顯著改善出血癥狀，調節免疫功能，減少血小板抗體生成及血小板破壞，減少西藥撤藥過程中出現的不良反應，減輕經濟負擔。近期療效較好，遠期療效也較令人滿意.
新診斷 ITP 中醫臨床路徑的實施將保證患兒住院期間接受的治療項目規范化、程序化、個體化，減少醫療隨意性，防止過度醫療的發生。本研究表明，2 組患兒治療后病情均可得到有效控制。路徑組患兒平均住院總費用明顯低于非路徑組，路徑組平均住院天數少于非路徑組，路徑組在改善中醫證候療效上優于非路徑組。本研究不足之處： 由于客觀原因樣本量不大，這在一定程度上可影響結論準確性。
上述資料顯示，新診斷 ITP 通過實行中醫臨床路徑臨床效果明顯優于傳統治療流程，具有可行性和使用價值。
