中醫診斷學，是歷代醫家臨床診病經驗的積累，它的理論和方法起源于公元前五世紀的著名醫家扁鵲，當時他就以"切脈、望色、聽聲、寫（猶審）形"等為人診病，自建國以來，中醫診斷學受到教學、醫療和科研工作者的重視，并利用現代科學技術手段進行研究，為中醫診病、辨證開避了新途徑，但也出現了這樣那樣的問題，對于研究中的困惑我們究竟該如何認識，如何解決呢？本文將對這些存在的矛盾做一梳理，希望能和同道們一起分享。
關于中醫診療術語體系規范化的研究近些年來，盡管中醫界對臨床術語的規范化研究引起了高度重視，先后開展并制定了各科病證診療評定的國家標準，但由于出版的高等院校教材、制定的標準以及中醫辭典所涉及內容存在著不一致性，又出現了新的不規范，這對中醫的教學、臨床以及科研，學科間的交流與溝通造成了一定的困難，從某種程度上說，這也成為了制約中醫診斷學科現代化的因素之一[1].
對策：針對目前這些不規范的問題，可先通過歸類的方法進行梳理，思路如下：①可按名詞術語的所屬性質進行歸類， 比如：癥狀、證、??；②可按名詞術語漢語拼音的頭一個字母的順序歸類；③可按漢字筆劃進行歸類；④可按系統歸類： 對癥狀而言，可按照四診排列的順序進行分類； 對證名而言可按辨證系統分類， 如八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證等；病名可按照臟腑系統分幾大類， 如心病類、脾病類等。
下面就具體的問題，筆者做一些探討：首先就是癥的名詞術語規范，癥狀的描述，因地方文化的不同及中國文字的豐富性，導致癥狀名稱各異，如"不寐"有"不眠""失眠""不得臥"之別；"小便不利"又有"小便不爽""小溲不利"之稱，這些癥狀的描述不同都將影響到癥狀標準化的程度，可通過確定其標準名稱逐漸的規范，其余就做"別名"處理，標注在該名詞術語后面的括號內。
癥的術語規范尤其需要對容易混淆的癥狀加以區分，比如惡寒和畏寒，呃逆和噯氣等。還應對癥名的描述盡可能進行分級處理[2],使之對病證的判斷更為準確，如出汗可分為無汗、少汗、微有汗出、汗出不徹、大汗淋漓、自汗、盜汗等。發熱又可分為微熱、低熱、壯熱、煩熱、潮熱、身熱夜甚、夜熱早涼等。統一癥名后應對每一種癥名做出確切的解釋，如：角弓反張是指項背強急，腰背反折，身體仰后如弓。見于肝風內動證，或急性熱病、驚風、破傷風等。其次，是對證候名稱的規范化。各科的常見證候必須要盡量的統一。對于辨證實質內容相同，只是病理稱謂有異的多個證名，一般選擇較為規范、常用、確切者列于前作為正名，其余寫在該證名詞術語后括弧內，如風寒犯肺證（風寒束肺證，風寒襲肺證）等。再次就是病名的規范化，筆者認為可按如下分類方法：①以癥狀命名的病名；②不成熟的病名；③按類病來分病名中醫古籍中有許多類病，如氣厥、風厥、痰厥、酒厥、血厥等，有的雖然名稱相近，但病理本質相差甚遠，理應重新分化，明確其新的內涵和外延。④不常出現的病名，由于年代久遠，文字變遷，從表面理解，文字不夠通俗易懂，但臨床療效上卻有很高的指導價值。如狐惑病，與"白塞氏病"極為近似；卑惵，讀音拗口，其實就是郁病類疾病的一種表現。對于這樣的疾病不應該貿然否定或摒棄；⑤新創的病名，如艾滋病，SARS;⑥借用西醫病名對于一些無證可辨的疾病，如乙肝病毒攜帶者，嗜鉻細胞瘤等，可借用西醫的病名。
中醫診斷信息處理方法的研究隨著科學技術的不斷進步，現代信息技術介入了該領域，至今為止，國內有關的中醫診療信息系統已有140多個[3],但離真正的臨床要求還有很大差距，專家診斷系統還是無法協助臨床醫生對一些復雜疾病做出相應判斷。有關中醫信息處理技術的研究目前也存在一些技術難題，總體進展緩慢[4-5].究其原因，主要是沒有對辨證論治的邏輯形式化問題從根本上處理，僅是針對一些?？萍膊￠_發一些小系統，中醫診斷的思維過程是在許多不精確或者說在相互矛盾的條件下來進行辨證論治的，過去通常采用經典邏輯及推理技術，但這無法從根本上解決問題，因為這不符合中醫的思維模式。
對策：從中醫診斷處理方法上，多采用數理統計和邏輯推理兩種，其缺陷主要是推理機制單調，無法處理信息不一致情況下的問題，如能引入更為先進的推理技術， 如近似推理、不確定性推理及分級推理方法[6-9]或將協助解決一些復雜問題。另外，中醫診斷智能系統的技術亟待革新，過去的技術主要是采用符號計算方法來構建[10],缺點是很難自動完成知識更新，因此，如何利用當前的軟計算方法構建一個混合專家系統，在基于軟計算方法的基礎上，研究符合中醫診斷規則的算法，使得宏觀表征與微觀實現之間相互聯系，這就成為開發新系統的關鍵。
四診客觀化研究眾所周知，目前在四診客觀化方面的研究存在著嚴重不足，就脈診客觀化來說，中醫的脈診理論深奧，不易掌握，所以，王叔和在《脈經》序里說："心中易了，指下難明".為解決"指下難明"的問題，近年來研制出了各式各樣的脈象檢測儀器。但是，眾多研究者在脈象檢測的方法學上意見不一，主要表現在：在脈象測試儀器的性能、規格以及檢測方法上尚未形成一致的標準，測試數據達不到規范化的要求。這是脈診客觀化的研究中存在的一些實際問題[11-13].在望診方面，舌象信息獲取技術已發展較為成熟[14],但除望舌外，其實望診還涵蓋了望神、望面色和望形體等。
相關的研究目前還處于空白。聲診也是中醫重要的診法之一，早在《黃帝內經》就指出可通過聞聽患者聲音來識別疾病，《素問·陰陽應象大論》曰∶"視喘息，聽音聲，而知所苦".但由于中醫聲診的相關研究較少被關注到，因此，聲診的研究發展較為緩慢。目前國內外有關中醫聲診客觀化研究僅對五音、咳音做了一些零散的報道[15],且研究方式不一致，聲樣采集方案較多、聲音采集工具不一、聲音采集環境缺乏規范，缺乏系統的客觀化研究[16].
對策：四診客觀化的研究主要在中醫基礎理論的指導下進行，必須要重視四診合參，力求反應整體信息，目前大多數的中醫四診研究可以說是盲人摸象，僅從某個側面力圖模擬四診的一些特點，但這些研究都不能很好地體現中醫診斷學四診的本質特征。對于脈診客觀化而言，筆者認為這些瓶頸問題歸結一點是由于現代科技水平的限制，傳感器很難達到人手指的觸覺精度，特別是對于不同人群的脈搏的細節感知更是無法模擬，目前對脈象的認識僅停留在頻率、節律、振幅等的分析上[17],脈診客觀化研究需要電子技術和信息處理技術的支持。其突破在于從定性分析走向定量分析；也許可以從一些特殊人群的脈象進行研究，從而找到突破口，比如妊娠脈象的研究。望診方面應該增加望神和望形體、面色方面的研究，望神可試圖從眼部特征挖掘出人體神的狀態，比如可以通過眼球的轉動頻率、眼球的移動速度等多個指標進行測量，從而找出神與眼部特征之間的關聯。
療效評價方法研究中醫藥治療是立足于人體自身"狀態"的復雜性干預，其療效評價方法應體現辨證論治特點。然而，目前建立的"以研究目的為導向"臨床療效評價方法，存在著參數采集不全面、評價方法單一、評價標準和結果不能完全體現中醫學的整體觀念和以患者為中心的療效目標。只有建立一個公認、客觀的中醫臨床療效評價方法體系，才能對中醫藥的臨床治療方案進行科學分析和評價。
對策：在中醫藥療效評價方法研究上需要思考以下幾個問題：①是不是所有的疾病都要評價中醫證的療效？梁茂新等[18]認為并非所有疾病都需要進行證候療效評價，如高血壓病，在療效評價時，若將參與辨證診斷的眩暈、頭痛、急躁易怒和腰酸膝軟等作為療效評價指標則會偏離療效評價的側重點，毫無疑問，應當以血壓的測量值作為療效判定的指標，能夠客觀反映本病的真實療效。如果是糖尿病則不能回避血糖值的高低問題，應當弄清哪些疾病所屬的證可以作為療效評價指標，哪些則不能，這是中醫療效評價指標研究整體性上應當解決的重要問題。②證與量表在療效評價上的關系？盡管中醫把"證"作為體現中醫特色的療效評價指標，但"證"是有待規范的，而量表是通過比較嚴密的研究并得到學術界認可的，在具體應用時該如何取舍呢？這就涉及利用辨證規范的成果建立新的療效評價指標，重新建立一個體現中醫特點的量表問題。中醫藥臨床療效評價應體現中醫思維的特色，符合整體、動態的特點，實施多維評價，突出個體化、整體狀態的動態測量。
測量參數采集范圍應涵蓋宏觀、中觀、微觀3個方面，測量的結果除疾病的生物學的結局或變化、生活質量外，尤其應體現中醫特有的證的轉歸和變化。
中醫證本質的研究關于證的現代研究持續了數十年，涉及到中醫診斷學諸多方面的內容，也取得了一些成果，但并未能推進中醫學基礎理論的進一步升華，甚至一些研究在開始的時候就偏離了中醫思維的方向。證本質的研究首先必須對證進行規范化，在證欠規范的前提下研究證的本質顯然是荒謬的，近些年來，中醫學界關于證本質的研究多如牛毛，先后涉及到病生理學、分子細胞、內分泌、蛋白表達及基因多態等諸多領域[19-24],然而，中醫學證的本質到底是什么？直至今日仍不能給出明確的認識。
對策：面對目前證本質研究中存在的困惑，對于證的本質的認識到底應該是什么呢？證，是一個復雜的系統，其內涵應該是豐富的，涵蓋了病因、病位、病性以及邪正關系，反映疾病發展過程中某一階段的病理變化，同時又受到天時、地域環境、精神因素、先天稟賦等諸多因素的影響[25].對于這些問題，證本質研究思路應做一些梳理：針對現階段證的不規范化，可以先從疾病的基本證候特點或證候規律著手進行研究。如臨床和實驗研究表明，肝郁證是圍絕經期綜合征婦女的最基本證候特征[26],那么，在進行證本質研究時，可忽略疾病不同證型的差異，可從病的基本特征研究其本質規律。由于證具有復雜性、動態性的特點，單個理化指標難以闡明其豐富的內涵，因此，證本質必須體現其整體性，將蛋白質組學、代謝組學等技術運用于證本質研究可能更為適宜，因為它們都是以"組""群"的特點反映證的物質和功能基礎的。
結語
現階段，中醫診斷方面的科研工作盡管取得了令人矚目的成就，但總的說來仍有諸多現實性和關鍵性的問題并沒有得到較好解決。以上這些問題不管我們承認與否， 但都或多或少的客觀存在著，并給中醫診斷學科的發展和中醫學的進步帶來不同程度的障礙，如何才能突破當下中醫診斷學發展中的瓶頸問題是值得我們思考的，希望中醫學能在汲取西醫知識和現代科學的成就中不斷發展和壯大。
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