肝破裂\\(liver rupture\\)在各種腹部損傷中約占15%-20%,而重癥肝破裂休克發生率及死亡率均較高.同時常常合并胸部、顱腦、腹腔其他臟器、骨盆、四肢等損傷,死亡率高達10%~30%,重癥肝破裂出血兇猛,傷情復雜,死亡率高達60~80%[1].我院2006年1月至2011年3月對42例重癥肝破裂患者,術前實施積極、高效、精準的個體化搶救護理,取得滿意效果,現報告如下.

1資料與方法

1.1一般資料 自2006年1月至2011年3月共收治重癥肝破裂病人42例,其中男性29例,女性13例.年齡15~68歲,平均31歲.閉合性腹外傷40例,開放性外傷2例.臨床均表現為腹痛,腹膜炎,休克.入院時體溫<35℃19例,凝血功能障礙11例,受傷至手術時間1~10小時.失血量\\(術中探查腹腔積血量\\)為1900~4500毫升.術前全部行64排螺旋CT平掃,按1994年美國創傷外科協會AAST分類法,Ⅲ級14例、Ⅳ級23例、Ⅴ級4例、Ⅵ級1例.

1.2個體化護理

1.2.1一般項目 在救治過程中突出三個字"快、穩、準",每一分每一秒對病人來說都至關重要.接診后迅速清除口、鼻腔分泌物,取平臥位,頭部抬高15°,下肢抬高20°,以利于呼吸及靜脈回流,增加回心血量.快速建立心電監護、吸氧、抽血化驗、配血、備皮、胃腸減壓等,迅速建立2~3條靜脈通道,使用留置針保障輸液速度,并妥善固定,特別強調建立中心靜脈置管,在保障通暢液路的同時,監測中心靜脈壓,留置尿管,觀察尿量.收集患者入院前各項醫學資料,并安慰患者及家屬情緒.根據有無合并傷,及時請有關科室會診,并作相應處理.

1.2.2抗休克 對重癥肝破裂病人,絕大部分伴有嚴重的失血性休克,或者入院時已處于嚴重的休克失代償期.術前積極、有效的液體復蘇急救在重癥肝破裂救治過程中起著非常重要的作用,必須及時有效的液體復蘇,維持血液動力學相對穩定狀態.控制性液體復蘇提出后,使大家認識到,不應盲目的大量輸注液體,尤其是晶體液,盲目的追求血壓迅速糾正的想法,有時是事與愿違的,因為大量晶體液的補充,會因為血液的稀釋而嚴重降低機體的凝血機制,同時,快速的提升血壓,有可能導致創面新形成的血栓脫落,導致新的大出血,當然,控制性液體復蘇是相對的,是以中心靜脈壓相對正常,生命體征相對平穩為前提的.體會是中心靜脈壓控制在4~6cm水柱之間,收縮壓80~100mmHg,平均動脈壓在50~70mmHg之間,最為理想.液體輸注的高峰應該掌握在麻醉前30分鐘,因為根據經驗,此類病人麻醉后會產生嚴重的血壓下降,可能誘發心跳驟停,此時,有預見性的充分液體復蘇,有可能減少此類風險的發生,同時,馬上手術干預止血,前面所提創面重新出血問題可以得到妥善解決.

哈勵遜國際和平醫院對重癥肝破裂損傷控制性液體復蘇程序如下:建立靜脈通路后,抽血化驗,配血,通知輸血科啟動大量輸血程序,同時,首先快速輸注復方氯化鈉500毫升,隨之,輸注羥乙基淀粉130/0.4,500毫升,爭取早期使用血漿、濃縮紅細胞,中心靜脈壓控制在4~6cm水柱之間,收縮壓80~100mmHg,平均動脈壓在50~70mmHg之間.隨時注意監測凝血功能變化,如果出現凝血功能障礙,及時補充冷沉淀、凝血酶原復合物.我們主張控制性液體復蘇時主要使用血漿和羥乙基淀粉130/0.4,但需要注意的是,患者應爭分奪秒的積極手術,盡量減輕和縮短休克的程度和時間[2].

1.2.3針對低溫、酸中毒與凝血機制障礙的護理 低溫、酸中毒與凝血機制障礙并稱為創傷致死三聯征.嚴重創傷出血病人如合并低體溫,病死率高達100%[3].低體溫與嚴重創傷時病人暴露于寒冷環境有關,長時間手術導致熱量丟失、大量輸注冷液體或血制品也是導致低體溫的重要因素.休克所致組織灌注不足是代謝性酸中毒的最主要原因.而低體溫、酸中毒對凝血功能的各個方面均有影響.協同導致嚴重凝血機制障礙和災難性后果[4].我們強調此類患者入院時,就應針對低溫、酸中毒與凝血機制障礙進行個體化護理,具體采用可控溫式病床加熱毯,保暖輸注液體及腹腔沖洗液加溫,及時補充冷沉淀、凝血酶原復合物等措施.

2結果

本組治愈37例,治愈率為88.1%,死亡4例,死亡率9.5%,1例繼發缺血缺氧性腦病.嚴重并發癥發生率2.4%.均無護理并發癥發生.

3討論

因嚴重肝破裂患者往往發病突然,出血量大,易出現失血性休克、低溫、酸中毒與凝血機制障礙等嚴重并發癥,死亡率高[5].因此,術前實施積極、高效、精準的個體化搶救護理,對保證其療效有重要意義.本組患者經過術前精準、高效的控制性液體復蘇,針對低溫、酸中毒與凝血機制障礙個體化護理,以及細致完善的其他治療護理,獲得了非常好的治療效果.由此可見,準確的診斷與傷情評估、術前積極準確的液體復蘇和高效的個體化護理在重癥肝破裂救治中至關重要.

參 考 文 獻

[1]Tan K,BangS,Vijayan A,et al.Hepatic enzymes have a role inthe diagnosis of hepatic injury after blunt abdominal trauma.Inju-ry,2009,40\\(9\\):978-983.

[2] 姜洪池.腹部損傷處理中的幾個問題探討[J].中華外科雜志,2009.47\\(1\\):22-24.

[3]Rajagopalan S,Mascha E.Na J,et al.The effects of mild perioper-ative hypothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology,2008,108\\(1\\):71-77.

[4]Dirkmann D,Hanke AA,Gorlinger K,et al.Hypothermia and aci-dosis synergistically impair coagulation in human whole blood[J].Anesth Analg,2008.106\\(6\\):1627-1632.

[5] 吳孟超.肝膽外科學.第2版.上海:上?？茖W技術出版社.2002.502-503.