損傷控制性手術又被稱為 DCO，是一項從二十世紀八十年代提出且得到發展的外科救治原則，可以說是應急處理復雜外科問題的一種救治理念。大量臨床實踐表明，合理的應用 DCO能夠用明顯的降低復雜嚴重外傷患者的死亡率。
胰十二指腸的損傷類型有開放或閉合性損傷、腹部手術形成的胰腺副損傷。十二指腸和胰腺于人體的位置是在腹膜之后，背靠脊柱、前方由其他臟器包繞，通常是不易形成損傷。正因為如此，人們往往會產生一種虛假的安全感，認為該處基本不出現損傷。再加上該處損傷早期不具備臨床上的典型癥狀，以及不具備完善的處理經驗，處理過程相對復雜，容易出現較多并發癥，及時正確的診斷處理胰十二指腸損傷對減少致殘率與死亡率有著非同尋常的意義[2,3]。因此在診斷多發傷合并胰十二指腸損傷的過程中，需結合致傷原因、致傷機理以及臨床表現和輔助檢查，從而使多發傷患者的合并胰十二指腸損傷得到及時的治療。我院對嚴重多發傷合并胰十二指腸損傷患者主動采取損傷控制術治療，取得良好的治療康復效果。
1 資料與方法
1.1 基本資料
本組患者共 4 例，全部為男性，最小年齡為 25 歲，最大年齡為 50歲，所有患者的平均年齡為 32 歲?；颊呤軅蟮娜朐簳r間不等，基本為30min- 3h。致傷原因：2 例車禍傷、1 例穿透性傷。1 例鈍性傷。利用美國創傷外科學會提出的胰腺損傷分級標準對本組患者的受傷狀況進行分析，Ⅲ- Ⅳ級患者有 3 例，Ⅴ級患者有 1 例。本組患者均合并有十二指腸損傷，患者損傷的 ISS,即嚴重度評分最低為 16，最高為 75，計算后獲得的平均值為 32。在 4 例患者當中，合并有小腸破裂，脾破裂，肋骨骨折的患者各 1 例，合并肝破裂患者 2 例。所用患者均具有損傷控制手術的適應癥，患者均有低體溫，T＜35℃；血氣分析顯示 PH 小于 7.25。有兩例患者的 PT＞16s，即凝血酶原時間延長。
1.2 方法
在治療過程中，在對本組 4 例患者實施手術過程中，用損傷控制術先對患者進行止血，同時要制止腸內容物的外溢，切除消化道未重建的胰十二指腸，簡單的用 3L無菌營養袋進行臨時關腹，胰管及膽管外引流等簡化手術；然后轉移到外科 ICU病房進行復溫、保暖，經監護發現患者的血壓在 6h- 8h 后逐漸趨于穩定，且 PH 值、T、PT+APTT 等生理指標均與正常值接近；48h 后待患者血液動力學穩定后則進行再次徹底性手術，患者的具體情況如表一所示。
全組患者在治療過程中均無死亡，4 例患者的均痊愈出院。其中 1 例腹腔膿腫患者，通過 B超定位采取下穿刺引流，最后痊愈；手術結束后發現有 1 例患者有并發胰瘺，然后在通過引流，同時用生長抑素等藥物實施治療，最終痊愈出院。
3 討論
損傷控制術是一種的針對嚴重性創傷患者在手術過程中實施分段治療的外科治療策略，在一些凝血障礙、體溫低、嚴重酸中毒患者治療過程中的應用，能夠降低這些不良因素對患者造成的不可逆的病理損害。損傷控制術在臨床應用中包含了不同的三個階段：以迅速臨時的方法對患者的出血以及污染予以控制，再快速將腹腔關閉；手術結束后，結合患者的臨床表現，對處于 ICU監護室患者的 " 瀕死三聯征 "：凝血障礙、低體溫、嚴重酸中毒，進行更深一步的糾正；根據計劃對患者進行再次確定性手術，從而進一步修復患者的受損臟器。實際上，損傷控制的適應癥通常是以創傷類型和創傷程度為主，并以生理參數為輔，如胰十二指腸損傷、嚴重肝外傷等手術時間較長的患者；腹部爆炸傷或高動能的閉合性創傷；腹部大血管損傷等等。
在國外，損傷控制術以及被廣泛的認可，且大量的應用在腹部合并有 " 瀕死三聯征 " 的患者，處于這種條件下的患者機體生命基本上是處于瀕危狀態，生命達到了極限，然而采用損傷控制術能夠使以前認為不可挽救的病?；颊叩纳玫酵炀?。有醫學研究者認為損傷控制術能夠有效的幫助處于生命極限的胰十二指腸損傷患者，并且在臨床實驗中取得了良好的治療效果。本組胰十二指腸損傷患者的損傷嚴重程度均大于16，這 4 例患者均出現了嚴重多發傷，同時都合并有胰十二指腸損失，對患者的體溫、PH 進行測量，體溫均低于 35℃，且 PH 小于 7.25，基本處于瀕死狀態。參照損傷控制術的適應癥，則可對患者進行 10- 15min 的剖腹探查并主動采取損傷控制術進行治療，而不用等到徹底性手術無效后才進行考慮。由此可見，損傷控制術對患者的生命的搶救以及病情的康復有著非常重要的意義。
通過本組實驗研究，我們能夠深切的體會到，對于創傷較為嚴重患者的治療，無論是在急診室還是在手術室，相關醫護人員之間需要相互協作，確?；颊叩膹募痹\室到手術室各個環節治療的順利進行。在急診室，利用套管針為患者建立良好的靜脈通道，在進行手術之前，對患者的出凝血時間、血常規、血氣分析以及配血情況等盡可能做一次完善的檢查。在手術室內，準備進行手術時，護士需要對可能用到的器械進行準備、檢查以及麻醉師的快速插管等。對患者進行 10- 15min 的剖腹探查并主動采取損傷控制術進行治療。剖腹探查時，需要對患者的隱蔽臟器進行常規探查，尤其是胰腺腹膜后周圍損傷征象的檢查，如是否存在皂化斑、血腫、膽汁外溢等。在手術過程中還需其他學科醫師的相互配合，如急診室、麻醉師以及各個?？频尼t師等。在本組患者的手術治療過程中，實際進行的手術有針對小腸破裂的連續縫合術，對于患者的肝破裂則行清創縫扎術，同時采用無菌紗墊填塞止血，對脾破裂者采取快速脾切除術。在治療嚴重多發傷合并胰十二指腸損傷患者時，要盡量避免并發癥的發生，若發現并發癥則需盡快處理。本組患者中行十二指腸單純性修補縫合的患者有 2 例，行腸部分切除腸吻合術的患者 1 例，在所有的手術過程中，均借助閉合器將手術時間縮短。在簡化手術結束后，在將患者轉移至外科 ICU 進行監護時， ICU醫師與手術醫師之間需要相互協商并進行密切合作，補充凝血因子、保溫等，進一步的使患者的機體得到較快的恢復。
總而言之，在治療嚴重多發傷合并胰十二指腸損傷患者時，需要參照患者的 ISS 評分，結合患者的損傷控制術適應癥以及是否存在 " 瀕死三聯癥 "，可先進行損傷控制術，待患者的凝血機制障礙、低體溫以及代謝性酸中毒得到相應的糾正后，則可實施再次確定性手術。損傷控制術能夠有效的治療處于生命極限的患者。除此之外，損傷控制術還能夠大幅度的減少胰十二指腸損傷患者的死亡率，在臨床應用上有著深遠的意義。
參考文獻
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