0、 引言
腦保護是圍術期醫學的重要內容,特別是經歷手術創傷及全麻后人們最為擔心的就是大腦功能會受到怎樣的影響。開顱手術由于手術部位的特殊性及一定程度腦功能區障礙,患者對手術創傷及疼痛刺激引起的反應會更劇烈,甚至出現劇烈躁動; 另外,疼痛刺激會使體內兒茶酚胺等分泌增加,增加患者應激反應,進而使患者顱內壓增高,增加術后出血危險,影響患者腦功能及術后恢復。因此,使神經外科開顱手術病人在蘇醒期有良好的鎮痛鎮靜,保證蘇醒期血流動力學平穩就顯得尤為重要。
舒芬太尼是芬太尼的 N-4 噻吩基衍生物,因其脂溶性強,與阿片受體的親和力更強,是近年來首選的強效阿片類鎮痛藥,目前已廣泛應用于普通外科手術、乳腺、婦科等術后鎮痛。由于舒芬太尼對呼吸的抑制作用具有劑量依賴性,而不同負荷劑量舒芬太尼鎮痛用于開顱手術后蘇醒期拔管反應的影響及安全性和有效性還鮮有報道。
因此,本研究采用不同劑量舒芬太尼復合帕瑞昔布鈉用于開顱手術患者的蘇醒期鎮痛,通過觀察其對蘇醒時間、拔出氣管導管時血液動力學及呼吸功能等的影響,探討舒芬太尼在開顱手術蘇醒期的適宜用量,為臨床應用提供科學根據。
1、 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇 2013 年 1 - 12 月在我院神經外科住院行開顱手術患者 80 例,年齡 18 ~ 60歲,ASA 分級Ⅰ ~ Ⅱ級,所有患者術前檢查心、肺、肝、腎功能正常,意識功能基本正常。對阿司匹林類、帕瑞昔布鈉過敏、有呼吸抑制、支氣管哮喘、消化道潰瘍; 伴有心臟病,有重度高血壓病史,凝血功能和血小板異常、有出血傾向或有血液系統疾病史,嚴重肝腎功能障礙、急診顱腦外傷、術前意識或認知功能障礙均排除觀察。隨機分為 4 組,S0、S1、S2 和 S3,每組 20 例,分別于縫合硬腦膜時靜脈輸注生理鹽水、舒芬太尼 0. 1、0. 15、0. 2 μg / kg,四組患者同時均復合給與帕瑞昔布鈉40 mg 靜脈緩注。
1. 2 麻醉方法 麻醉開始前 30 min 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚 0. 01 mg/kg,在利多卡因局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管,成功后連接動脈壓力傳感器連續測量有創平均動脈血壓\\(MAP\\) ,所有患者于術前留置導尿管,開放靜脈。麻醉誘導采用靜脈注射舒芬太尼 0. 4 μg/kg、依托咪酯0. 3 mg/kg和羅庫溴銨 0. 8 mg/kg 進行快速誘導氣管插管,連接麻醉機,設置呼吸參數為: 潮氣量 8 ~10 mL / kg,呼吸頻率 12 次 / min,吸呼比 1 ∶ 2,維持呼吸末二氧化碳\\(ETCO2\\) 30 mmHg 左右,麻醉維持使用七氟烷吸入,維持MAC 值在1 ~1.5 之間,復合瑞芬太尼 0.02 ~0.04 mg/\\(kg·h\\) 靜脈泵連續輸注,間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。關顱縫完硬腦膜時,S0 組靜脈輸注 0. 9% 生理鹽水 + 帕瑞昔布鈉 40 mg,S1 組靜脈輸注舒芬太尼0. 1 μg / kg + 帕瑞昔布鈉 40 mg,S2 組靜脈輸注舒芬太尼0. 15 μg/kg + 帕瑞昔布鈉40 mg,S3 組靜脈輸注舒芬太尼 0. 2 μg/kg + 帕瑞昔布鈉 40 mg,每組患者 5 min 后給予鹽酸雷諾司瓊 0. 3 mg 靜脈緩注,預防惡心嘔吐的發生。手術結束后,停止所有藥物使用,待患者自主呼吸恢復,靜注新斯的明和阿托品拮抗肌松殘余作用,吞咽嗆咳反射恢復、吸空氣 SpO2維持 98%以上拔除氣管導管,生命體征平穩送入麻醉恢復室。
1. 3 觀察指標 \\(1\\) 記錄各組患者麻醉前\\(T0\\) 、拔管前 2 min\\(T1\\) 、拔管即刻\\(T2\\) 、拔管后 1 min\\(T3\\) 、拔管后 5 min\\(T4\\) 、拔管后 10 min\\(T5\\) 各時間點的平均動脈壓、心率和脈搏血氧飽和度。\\(2\\)記錄拔管后 5、10、30 min 及拔管后1 h的 VAS 疼痛評分和 Ramsay 鎮靜評分。\\(3\\) 記錄蘇醒時間\\(縫皮完畢停藥至患者蘇醒\\) 、拔管時間\\(停藥至拔出氣管導管時間\\) 及圍術期不良反應發生例數\\(拔管劇烈嗆咳,躁動,惡心嘔吐,呼吸抑制\\) 。
1. 4 評分標準 按照 VAS 和 Ramsay 評分標準進行評分。
1. 5 統計學處理 采用 SPSS 20. 0 統計軟件進行統計分析。計量資料以珋x ± s 表示,同一時間點的組間比較采用單因素方差分析,組內比較采用配對 t 檢驗,計數資料采用卡方檢驗,P < 0. 05 為差異有統計學意義。
2、 結果
2. 1 四組患者一般資料比較 四組患者年齡、性別比例、體重、手術種類、手術持續時間差異均無統計學意義\\(P >0. 05\\) ,見表 1。
2. 2 各組患者蘇醒期不同時間點 HR 及 MAP 的變化 四組術前血流動力學差異無統計學意義\\(P >0. 05\\) ,S0 組在拔管時、拔管后 1 min 心率和平均動脈壓比拔管前明顯加快和增高,差異有統計學意義\\(P <0. 05\\) ,用藥的 S1 組和 S2 組在拔管時、拔管后 1、5 min 也有一定增加,但比 S0 組增高幅度小,差異有統計學意義\\(P <0. 05\\) ,而 S3 組在拔管時、拔管后 1 min 比拔管前加快和增高,差異有統計學意義\\(P < 0. 05\\) ,拔管后 10 min 時基本穩定同術前和拔管前,S3 組與 S0 組、S1 組和 S2組在拔管時、拔管后 1、5 min 的心率和平均動脈壓數值增幅明顯減小,差異有統計學意義 \\(P <0. 05\\) ,見表 2。
2. 3 各組患者蘇醒期不同時間點 SpO2的變化 S3組拔管后10 min SpO2明顯降低,與拔管前及拔管后的其他三組比較差異有統計學意義\\(P <0.05\\) ,其他各組各時間點 SpO2變化無統計學意義,見表2。
2. 4 各組 VAS 和 Ramsay 評分比較 用藥組 S1、S2 和 S3 的 VAS 評分與 S0 組比較各時間點均明顯降低,差異有統計學意義\\(P <0. 05\\) ; 且 S3 組的評分比 S1 和 S2 組各時間點也明顯降低,差異有統計學意義\\(P < 0. 05\\) ; 同時 S3 組鎮靜評分在拔管后 5、10、30 min 時比 S0 組、S1 和 S2 明顯增加,差異有統計學意義\\(P < 0. 05\\) ,而 S0 組、S1 和 S2間差異無統計學意義\\(P >0. 05\\) ,見表 3。
2. 5 各組術后不良反應情況比較 惡心、嘔吐方面各組無明顯差異,呼吸抑制的發生率 S3 組比 S0組、S1 組和 S2 組明顯增加,躁動的發生率 S1 組、S2 組和 S3 組比 S0 組明顯降低,S1 組、S2 組和 S3組間無明顯差異,術后寒顫 S3 組比 S0 組明顯減少,S1 組、S2 組和 S3 組間無明顯差異,見表 4。
2. 6 各組蘇醒時間及拔管時間比較 蘇醒時間及拔管時間 S3 組比 S0 組、S1 和 S2 都明顯延長,差異有統計學意義\\(P < 0. 05\\) ,S0 組、S1 組和 S2組間差異無統計學意義\\(P >0. 05\\) ,見表 5。
3、 討論
目前神經外科術后鎮痛及防止術后躁動的藥物最常用的有阿片類、曲馬多和非甾體類抗炎藥\\(NSAIDs\\) 。傳統阿片類藥如嗎啡、芬太尼雖然鎮痛效果確切,但由于呼吸抑制、尿潴留和皮膚瘙癢等副作用較多,其應用受到一定影響,而曲馬多鎮痛效果較差又易出現較嚴重的惡心、嘔吐等不良反應,非甾體類抗炎藥單獨作用鎮痛作用有限。
因此,近年來對于腦科圍術期管理既要使患者有較好的鎮痛作用和適度的鎮靜作用,又不影響蘇醒和產生呼吸抑制,還要維持循環穩定。理想辦法就是聯合各種具有不同作用機制的藥物,通過作用于多個解剖部位及藥理學位點來增加鎮痛,并盡可能減少藥物帶來的不良反應,即多模式平衡鎮痛。藥物選擇應在 NSAIDs 類藥物基礎上盡可能選用阿片類藥物。強效阿片類鎮痛藥舒芬太尼是芬太尼 N-4 位取代的衍生物,鎮痛作用時間約為芬太尼的 2 倍,且鎮痛強度為芬太尼的 5 ~10倍。研究發現,大劑量應用舒芬太尼對循環的影響,僅表現為心率輕度減慢,心臟指數和平均動脈壓輕度降低,但未發現心肌抑制、心動過緩和外周血管擴張,因此證明其具有心血管穩定的突出優點; 而田玉科等的研究中發現,舒芬太尼相對于 μ2受體,對 μ1受體具有更高的選擇性,阿片受體藥物結合 μ1受體即產生鎮痛效應,結合了 μ2受體則產生呼吸抑制效應。由于舒芬太尼與 μ1受體的結合力遠遠強于 μ2受體,且其代謝產物去甲舒芬太尼也有鎮痛效應。所以,舒芬太尼具有保留鎮痛效果的同時,對呼吸抑制作用較弱,目前已廣泛應用于麻醉維持和術后鎮痛,而術后鎮痛因其效能強副作用小特別是對呼吸和循環抑制作用弱而越來越受到人們的重視。
本研究發現,三種藥量均比單獨應用帕瑞昔布鈉能在一定程度上抑制拔管時血壓、心率的升高和產生有效的鎮痛鎮靜作用,且術后躁動得到了一定控制; S1 組\\(0. 1 μg/kg\\) 雖然副作用小,蘇醒良好且產生一定鎮痛鎮靜作用,但作用有限,其蘇醒期血壓和心率都有一定上升,循環穩定程度較差,術后的躁動率也比 S2 組和 S3 組的高; 而 S3組\\(0. 2 μg/kg\\) 的鎮痛鎮靜作用最強,對蘇醒期血壓和心率升高的抑制作用最有效,有效維持循環穩定,且有效地控制了術后躁動和寒顫的發生,但對術后蘇醒時間及蘇醒期呼吸抑制產生一定影響,蘇醒時間及拔管時間與對照組比較明顯延長,且增加了患者呼吸抑制的不良反應的發生率,這與舒芬太尼呼吸抑制呈劑量相關性有關。S2 組\\(0. 15 μg/kg\\) 患者與 S1 組,在蘇醒期鎮痛效果及鎮靜評分更加顯著,且未見明顯呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生,既維持較好的循環穩定,有效控制了術后躁動的發生,又未明顯延長蘇醒時間,是較為安全有效的應用劑量。
特異性環氧化物酶-2\\(COX-2\\) 抑制劑帕瑞昔布鈉是新型、強效、高選擇性非甾體類抗炎鎮痛藥物,具有外周和中樞雙重鎮痛作用。馬薇濤等報道帕瑞昔布鈉可以抑制應激指標 IL-6、TNF-α和 ET-1 的升高,通過對前列腺素\\(PG\\) 合成的抑制,可減輕手術創傷局部和全身炎癥反應因子的釋放,縮短術后過度應激反應的時間,使機體更為迅速地恢復術前狀態。有研究發現,帕瑞昔布鈉復合舒芬太尼用于肺葉切除患者有利于其術后呼吸功能的恢復,這可能與其少炎癥反應有關。
吳云等發現,帕瑞昔布鈉對患者血小板及凝血功能無明顯影響,不會增加患者術后再出血的風險。大量臨床研究表明,帕瑞昔布鈉用于婦科、骨科、普外科等臨床各科術后鎮痛起到了良好的鎮痛效果,因此,可以安全用于手術和創傷有關的急性疼痛的短期治療。在應用帕瑞昔布鈉的同時,復合舒芬太尼不僅增加了較強的鎮痛作用,同時舒芬太尼也具有一定鎮靜和對抗寒顫作用,在本研究的三個劑量范圍內對循環和呼吸抑制作用較小,使得患者更加平穩、舒適地度過手術蘇醒期。本研究中對患者血小板及凝血功能未進行系統觀察,但所有患者無一例發生術后顱內再發出血和凝血方面的異常。
綜上所述,三組舒芬太尼復合帕瑞昔布鈉用于開顱手術蘇醒期安全有效。舒芬太尼采用0. 15 μg / kg的劑量既能維持較好的循環穩定,有效控制術后躁動的發生,又無明顯的呼吸抑制、蘇醒時間延長等不良反應,是較為安全有效的劑量; 而舒芬太尼采用 0. 1 μg/kg 建議用于術前體質較弱、狀態稍差的患者,舒芬太尼采用 0. 2 μg/kg 則建議用于術前體質較好的患者,且術后如果在蘇醒室進行充分觀察也是安全有效的。舒芬太尼復合帕瑞昔布鈉用于神經外科手術的蘇醒期通過充分鎮痛鎮靜作用,減輕患者拔管期間的血壓、心率的急劇升高、控制躁動等不良反應的發生,有效地維持血流動力學穩定,避免了患者顱內壓的劇烈升高,對其術后腦功能恢復提供了一定的保障。本研究為顱腦外科手術患者的圍術期管理提供了一個較好的鎮痛模式及適宜的舒芬太尼用量,具有重要的臨床參考價值。
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