開胸手術創傷大,術后切口痛是影響臨床加速康復外科的一個重要環節。術后鎮痛不理想可能會引發一系列并發癥如因患者不敢用力咳嗽、深呼吸而產生的肺部并發癥,同樣也會產生切口慢性痛,給患者生活帶來巨大痛苦。帕瑞昔布鈉是特異性環氧化酶 2\\(COX -2\\)抑制藥,臨床上用于中度或重度術后急性疼痛的治療。局麻藥持續傷口輸注鎮痛具有操作簡單、效果確切、副作用低的優點,已逐漸應用于臨床。近年來,隨著多模式鎮痛理念的倡導,我們將兩者聯合應用,觀察其鎮痛效果及不良反應。
1、 資料與方法
一般資料:選取2013 年8 月至2014 年2 月擬在全身麻醉下行普胸手術的患者 60 例,ASAⅠ-Ⅱ級,其中男性 43 例,女性 17例;年齡27 -78 歲,平均\\(57 ±11\\)歲;體重 42 -85kg。隨機均分為兩組:帕瑞昔布鈉組\\(P 組\\)和對照組\\(C 組\\)。術前有肝、腎功能異常及消化道潰瘍史,術前6 h 內應用鎮痛藥、鎮靜藥、抗精神病藥或皮質激素,有傳統非甾體類抗炎鎮痛藥及阿片類藥物過敏史,有酒精成癮、鎮痛藥和麻醉藥濫用史均予以排除。
麻醉方法和術后鎮痛方法:所有患者入室后均開放外周靜脈通路,常規監測血壓\\( BP\\)、心率 \\( HR\\)、脈搏氧飽和度\\(SPO2\\)、呼吸末二氧化碳分壓\\(PETCO2\\)。咪達唑侖 0. 05mg/kg、舒芬太尼 0. 4 - 0. 5ug / kg、丙泊酚 2mg / kg、羅庫溴銨 0. 9mg / kg 行靜脈誘導,麻醉維持采用丙泊酚 6 - 8mg. kg- 1. h- 1,舒芬太尼和順式阿曲庫銨間斷按需靜注,縫皮前停止靜脈麻醉。
兩組患者術后立即行羅哌卡因局部傷口皮下持續輸注鎮痛,由外科醫生縫皮下前在切口皮下處放置鎮痛泵導管,繼之通過導管快速給予 7. 5mg/mL 羅哌卡因 10mL,此后持續輸注 0. 5% 羅哌卡因,速度為 2mL/h;分別于術畢前 10min、術后 12、24、36h靜脈注射帕瑞昔布鈉 40mg\\(P 組\\)或等量生理鹽水\\(C 組\\)。兩組鎮痛泵持續至術后 48 h。
監測指標: 術中持續監測 BP、HR、SPO2、PETCO2;觀察并記錄術后 2、8、12、24、36、48 h 時患者安靜和翻身活動時的疼痛VAS 評分,記錄副作用、補充鎮痛情況和患者總體滿意情況?；颊邔︽偼吹臐M意度評分:0 分是不滿意;100 分是非常滿意。
補充鎮痛方式:如果 VAS 評分大于 4 分要求鎮痛,則給予鎮痛補救藥物哌替啶 50 mg,必要時 6 h 后可重復給藥,直至疼痛緩解。
統計分析: 采用 SPSS 16. 0 統計軟件處理,計量資料以均數 ± 標準差\\(x珋 ± s\\)表示,組內比較采用重復測量方差分析,組間采用方差分析和成組 t 檢驗,計數資料比較采用 X2檢驗。
2、 結 果
有效觀察記錄兩組各 30 例,有 2 例退出本研究\\(1 例局部鎮痛泵不足 48h 導管脫落,1 例記錄不全\\)。手術方式包括肺癌根治術 19 例,賁門癌根治術 6 例,食管癌根治術 35 例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、ASA 分級、手術部位、手術時間等一般資料差異均無統計學意義。兩組術后安靜和翻身活動時的疼痛 VAS 評分差異有明顯統計學意義\\(P <0. 05\\),組內各時間點安靜和翻身活動時的疼痛 VAS 評分均隨時間延長而明顯降低,差異有統計學意義\\(P <0. 05\\),見圖 1。
兩組在嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應方面無統計學差異\\(P > 0. 05\\)。在總體滿意例數方面 P 組 30 例\\(100% \\) ,C 組 25 例\\(83% \\);在術后補充鎮痛方面 P 組 3 例,C組 13 例;在48 h 內補充鎮痛方面 P 組67 ±29 mg,C 組115 ±63mg。以上均有明顯統計學意義\\( P < 0. 05\\),見表 1。
3、 討 論
開胸術后切口痛常是患者的第一主訴,良好的術后鎮痛可以減少呼吸系統并發癥、縮短住院時間、提高患者滿意度。盡管目前已有多種不同的鎮痛藥物應用于臨床,包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥、局部麻醉藥物、α2 - R 激動劑等,然而多模式的鎮痛理念需要臨床醫生在緩解疼痛和副反應之間尋求平衡,盡量減少藥物的不良反應。帕瑞昔布鈉是非甾體類抗炎藥,對血流動力學影響輕微,對呼吸無抑制作用,特別適合于術后鎮痛,且起效快速,作用持久,單次靜注 40 mg 后 7 - 13 min后出現鎮痛作用,于 2 h 內達最大效果。單次給藥后鎮痛時間> 6 h,單次 40 mg 靜注優于嗎啡 4 mg 靜注,可有效緩解術后疼痛,但其鎮痛具有封頂效應,不能完全緩解開胸手術圍術期劇烈的疼痛。局麻藥持續傷口輸注鎮痛是相對新興的術后鎮痛方式,它通過一或兩個導管持續在切口周圍輸注局麻藥,并已廣泛用于臨床多種手術。本研究將帕瑞昔布鈉復合羅哌卡因局部鎮痛用于開胸患者術后鎮痛,效果良好且與單純用羅哌卡因局部鎮痛相比哌替啶用量明顯減少。
盡管本實驗得出以上結論,但是不能忽視實驗本身存在的局限性。首先樣本量偏小,說服力欠佳;其次鎮痛效果的觀察采用 VAS 評分,對于一些嗜睡患者對 VAS 評分的正確理解可能有誤差;最后兩組患者雖在年齡、體重、手術方式等一般資料上無明顯差異,但是由于開胸手術多是腫瘤患者,有部分老年患者入選,其在生理、病理及藥物的量效關系上可能與年輕患者不同。
