醫患關系是當前社會上的一個熱門話題，是醫院與社會之間最重要的一種關系。近年來，我國的醫患關系日趨緊張，看病難、看病貴的問題得不到及時的解決，醫患信息溝通不對稱等問題的加速，使得醫患之間產生的矛盾越來越大。加之醫療改革效果不顯著，使得醫療糾紛頻繁發生，其影響范圍越來越大，不僅僅引起了社會上的廣泛關注，同時也成為了醫院的潛在危機。
一份在全國五省 30 所醫院的隨機調查顯示，患者對醫院整體服務質量表示滿意的僅占 51. 30%，對治療效果表示滿意的只 有 56. 92%，對 醫 務 人 員 服 務 態 度 表 示 滿 意 的 為44. 76%?；颊邔︶t院的服務滿意度低，很大程度上加劇了醫患關系的緊張，對于醫院而言，如何通過改善自己內部的服務質量，發現、處理潛在問題，能夠更好地服務于患者，提高患者的滿意度，是醫院管理者應當深思的問題。如何去評價醫院醫患關系潛在危機，建立實用的預警指標體系，是醫院管理者應當著手做的現實問題，通過發現問題，不斷改善，便能緩解醫患關系，做到防范于未然。在目前的研究中，將醫患關系作為醫院危機管理的主要命題，開展關于危機預警評價的研究還涉入甚少。本研究具有切實的現實意義和理論創新意義。
1 文獻回顧
著名醫史學家西格里斯特·曾指出: 每個醫學行動始終涉及兩類當事人: 醫生和患者，或者更廣泛地說，醫學團體和社會，醫學無非是這兩群人之間多方面的關系。在美國的定義中，醫患關系\\( Doctor－patient relationship\\) 是醫務人員與患者在醫療實踐過程中產生的特定關系，是醫療過程中最重要的人際關系。丁志勤等認為，醫患關系是醫療機構與患者及其親屬之間因診療、護理行為而產生的一種特殊的權利義務關系;付海濤認為，醫患關系是醫務人員與病人在醫療過程中產生的特定醫治關系。同時，醫患關系的涵義有廣義和狹義之分。
廣義上認為，醫患關系是指以醫生為中心的群體\\( 包括醫生、護士、醫技人員、醫院行政管理人員、后勤保障人員\\) 與以病人為中心的群體\\( 病人、病人親屬、朋友、病人單位人員\\) ，在醫療活動過程中，建立起來的相互關系; 狹義的醫患關系是指醫護人員與病人\\( 患者\\) 的關系。
在影響醫患關系的因素方面，英國學者 Fitzpatrick 認為，病人對于醫療機構和醫務人員的評價是影響醫患關系和諧度的重要因素。Bake 的研究則指出，醫務人員所提供的醫療服務的質量會對醫患關系的和諧度產生重要影響。李明華認為影響醫患關系的因素主要有醫務人員因素、醫院因素、患者因素、醫學因素、宣傳因素和法制因素。劉遠立等認為，醫患溝通、醫療服務質量與安全以及醫療事故處理機制是影響醫患關系的主要因素。修燕等認為影響醫患關系的主要因素主要有社會、院方、患方三大方面。申麗紅等對 310 名醫務人員和 550 名患者進行問卷調查，得到結論: 患者認為影響醫患關系的因素主要是就醫質量，其次是醫患溝通程度和醫務人員的服務。
徐小玲通過調查認為影響醫患關系的結構性因素有: 中國醫療資源與人口結構、社會結構分化、延續的社會主義傳統、醫療機構市場化的過程，中國醫療保障制度的有限性。鄭志方研究表明醫療費用是醫療糾紛的影響因素，醫療費用越高，發生醫療糾紛的可能性越大。醫生的醫療糾紛相關態度和行為是醫療糾紛的影響因素，其中以預防醫療糾紛的行為對醫療糾紛的影響較為顯著。
在評價、預防醫患關系危機方面，王躍平、呂凡建構了醫療機構外部和諧度評價模型，其中的指標包括職業道德、規范服務、就醫環境、技術水平、醫療費用、抱怨、期望、形象、總體評價。并提出，醫院形象和患者抱怨是影響醫患關系的兩大因素。莊一強等分析醫患關系日趨緊張的原因主要有患方原因、醫方原因和媒體因素，并提出醫患危機預防機制，創立了醫患危機預防模型，從醫患關系互動著手，建立病人投訴管理系統。王佳等提出主觀醫患危機新思維，加強醫院危機管理信息化建設，結合 PDCA 循環的中國醫患關系危機管理體系。湯玲分析了當前醫患關系緊張的現狀及其原因，提出了和諧社會構建中醫患危機預防機制建設的基本思路。
從以上學者的研究可以發現，在醫患關系的影響因素方面已有大量成熟的研究文獻，對于醫院不斷地有針對性地改善自身條件，從而改善醫患關系，有很重要的意義。然而，在明確了醫患關系的主要影響因素后，少有學者將其納入到醫院的危機管理當中，并研究其預警。文章試圖彌補這一研究空白，推進醫院管理中的醫患關系危機管理。文章擬通過文獻研究法、德爾菲法、層次分析法確立影響醫患關系的重要因素，提出醫患關系危機預警指標體系。對于醫院而言，采用醫患關系危機預警指標體系，識別影響醫患關系中醫院方面的因素，評價醫院現狀，不斷診斷、發現醫院潛在的服務問題，減少引發醫患矛盾的可能性，能夠使醫院管理者對于危機防范于未然，降低醫患危機風險，具有重大的意義。
2 構建醫患關系危機預警指標體系的原則
醫患關系危機預警指標體系的構建，應當遵循以下原則:
第一，規范性原則; 第二，可度量性原則; 第三，敏感性原則; 第四，預測性原則; 第五，定量與定性相結合原則。
3 醫患關系危機預警指標體系
文章通過文獻研究法、德爾菲法，識別出影響醫患質量的主要因素，以此作為建立醫患關系危機預警指標體系的基礎和依據。在識別出影響醫患關系質量的因素后，文章基于這些因素，加以分析改造，應用層次分析法給出六大評價二級指標，分別是醫院品牌 I1、醫院建設 I2、應急協調能力 I3、外部環境 I4、制度建設 I5和患者感知 I6，建立醫患危機預警指標體系，如表1所示?！颈?】
4 預警評價指標權重確定
建立了醫患危機預警指標體系意味著對醫院醫患危機的評價有了一個基準，還需要對這些指標進行權重的確定，才能實際地應用、操作。為了本研究的開展，特成立由醫院管理專業的博士生導師、博士、碩士及部分醫院管理者組成的研究小組，根據醫患關系危機的屬性、特征，對于表 2 的指標體系用Delphi 法進行專家評分，綜合得出各層次的判斷矩陣。然后用層次分析法和 Matlab 軟件可以得到各下級指標相對于上級指標的權重及一致性檢驗結果，從而得出層次總排序，并計算出各個指標的權重。需要說明的是，該權重代表的是在整個評價指標體系中的權重，計為 Wi，其中 i=1，2，3，…，33。
該評價指標體系中各指標的權重如表 2 所示?！颈?】
5 應用實例
建立醫患危機預警指標體系，確定了各指標權重后，還應當確立其應用方法，以保證其可操作性，能夠真正滿足在現實中的應用。由于醫患危機表現形式多樣，無法完全確定其全部指標，也不能明確各指標之間的聯系，所以本研究建立的指標體系帶有結構灰性、關系灰性的特征。因此，采用灰色預警方法，應用指標體系達到醫患危機的預警評價。
本研究選取四川省內某三甲醫院作為實例，應用醫患危機指標體系及灰色預警方法，由醫院管理專業的博士生導師、博士、碩士及部份醫院管理者組成的研究小組依據指標體系對該醫院目前醫患危機狀況進行評分，評分值用 Xi 表示，其中 i=1，2，3，4，…，33。評分檔次分為四檔，即四個灰類區間，分別是:①該指標項表現一般，需繼續正常關注，分項為 1—1. 5 分; ②該指標項表現有所欠佳，需適度加強關注，分項為 1. 5—2. 5分; ③該指標項表現非常不好，需隨時關注警示，并采取改進措施，分項為 2. 5—3. 5 分; ④該指標項表現嚴重惡劣，具有引發醫患關系危機的大規模效應，需隨時準備干預措施，分項為3. 5—4 分。
本研究中的醫患危機的預警評價，灰類分為四級: ①輕微級，醫患關系危機存在，但程度很低，甚至并無表現; ②低危險級，醫患關系危機明顯存在，程度上一般，有一定現實事件表現，需隨時密切關注，并加強內部管理，防止危機突變; ③中危險級，醫患關系危機突出，導致日常糾紛時常有，需隨時密切關注，對評分很低的指標需要加大力度整改，并采取一定應對措施。④高危險級，醫院內部管理存在很大的問題，醫患危機的程度非常高，需加強重點關注，大力整改，并采取相應應對措施。這里的評分檔次的四檔與四級灰類相適應。
由于研究小組成員不一，主觀感知也不一，所以研究小組在對該醫院的評分時，對每個指標的評分值，選擇所有專家打分的平均值作為最終結果，其數值如下表 3 所示?！颈?】
灰類區間和評分的確定之后，需要用其相應的白化函數計算方法進行計算，計算方法如下:
設 bk\\( k=1，2，3，4\\) 為第 k 個的灰類區間的起點項，bk+1為第 k 個灰類區間的終點項，同時也是下一個灰類區間的起點項。評價指標最終評分的取值范圍分別向左、右延拓為 b0\\( 1＞b0≥0\\) 和 b6\\( b6＞4\\) ?！?】
\\( 2\\) 令 uk屬于灰類 k 的白化函數值為 1，連接點\\( uk，1\\) 與第 k－1 個灰類的起點項 bk－1和第 k+1 個灰類的終點項 bk+2;\\( 3\\) 指標 Pi\\( i=1，2，3，…，33\\) 屬于灰類 k\\( k=1，2，3，4\\) 的白化函數。計算方式如下:【1..】
研究小組確定醫患危機預警評價的取值范圍分別向左、向右延拓為 b0= 0. 6，b6= 4. 3，指標 Pi\\( i=1，2，3，4，…，33\\) 屬于灰類 k\\( k=1，2，3，4\\) 的白化函數 fki如下:【2-5】
將表 3 中的評價打分 Xi代入到公式\\( 2\\) \\( 3\\) \\( 4\\) \\( 5\\) 中，得到每個指標屬于各灰類的評價系數 fki\\( x\\) ，如下表 4 所示?！颈?】
通過白化函數計算出各灰類評價系數，從而能夠計算出綜合評價系數 ρk\\( k=1，2，3，4\\) ，以判斷該醫院在醫患危機的最終評價灰類，從而可以識別出當前醫院的醫患危機屬于哪個警級，為采取相應的干預措施作出參考依據。綜合評價系數ρk的計算公式如下:【6-7】
由于 max{ρ1，ρ2，ρ3，ρ4} =ρ3，所以該醫院的醫患危機預警評級為“中危險級”灰類，表明該醫院醫患關系危機突出，在內部管理方面還有很多需要改進的地方，導致日常糾紛時常有，需隨時密切關注，對評分很低的指標需要加大力度整改，并采取一定應對措施。
6 結論與討論
近年來，日趨緊張的醫患關系越來越成為社會不和諧的因素之一，由于各種因素影響，越來越多的醫患矛盾、糾紛升級演變成為血案、慘案。當前我國的醫患關系越來越受到重視，如何才能更好的審視醫院自身原因，從內部剖析，及時改變患者就醫體驗，抑制醫患矛盾發生源頭，是所有醫療機構管理者需要深思熟慮的問題。醫院的醫患危機管理最重要的是進行風險防范，防止自身由于提供醫療服務的不佳對醫患關系造成影響。
文章的研究提出了醫患關系危機預警指標體系，并應用灰色預警評價方法，基于一個醫院的醫患關系狀況作案例，對該指標體系進行了應用展示。結論發現該醫患關系危機預警指標體系能評定醫院醫患關系目前危機狀況，使醫院管理者能防范于未然，及時處理醫院潛在問題，降低危機風險。
文章的研究還存在一定不足，在未來的研究中，將嘗試提出與醫患危機應對策略進行結合作進一步的研究。
［參考文獻］
［1］ Kaba R，Sooriakumaran P． The evolution of the doctor－patient relation-ship［J］． International Journal of Surgery，2007，1\\( 5\\) : 57－65．
［2］ 卞融． 醫患關系降至歷史低谷和諧醫療呼喚社會多方共同“作為”［N］． 中國江蘇網．
［3］ Shelly E． Taylor，Letitia Anne Peplau，David O． Sears 著，崔麗娟，王彥譯，社會心理學［M］． 上海，上海人民出版社，2010．
［4］ 趙西巨，醫患關系的形成與擴展: 對美國法上幾則新近案例的釋讀［J］． 法律與醫學，2005，12\\( 3\\) : 188．
