在全球范圍內，手足口病已經呈局部小流行趨勢。我國已將手足口病定為丙類傳染病進行管理。手足口病的發病年齡多為 5 歲以下小兒，它主要是多種腸道病毒感染引起，但發展為重癥者多為腸道 EV71 型[1-2].大多數手足口患兒預后好，但重癥患兒進展快、發病兇險，常常合并腦干腦炎、急性遲緩性麻痹、顱內高壓、心肌炎等。因此，重視重癥手足口病治療，已成為手足口預后的關鍵性因素。本文是對甘露醇治療重癥手足口病療效觀察，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 研究對象
2010 年 4 月至 2014 年 5 月巨鹿縣醫院普兒科重癥手足口病 480 例，所有病例均符合按照衛生部發布的《手足口病診療指南 2010 年版》重癥手足口病診斷標準[3]:出現神經系統受累表現。如 : 精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。
1.2 研究方法
回顧性分析 2010 年 4 月至 2014 年 4 月收住我院的 480例重癥手足口患兒一般情況及療效情況。療效評定標準為[4]:好轉：治療 2 天后，患兒精神差、易驚、嘔吐、發熱消失或好轉；無效：治療 2 天后，患兒重癥臨床表現無改善，或加重，自動出院或死亡。
1.3 一般資料和臨床表現
2010 年 4 月至 2014 年 4 月患兒 480 例，男性 260 例，女性220例，年齡最大的5歲，年齡最小的3月，中位年齡13.5月。
1.4 治療和預后
2010 年 4 月至 2014 年 6 月患兒總共 480 例?；純撼霈F精神差、發熱、易驚、嘔吐等臨床表現后，根據重癥手足口病診斷標準，判斷為重癥患兒，甘露醇逐步加大劑量者 230 例（ 升階梯治療 ）：起始給予甘露醇 5ml/kg,1~2 次 / 日，病毒唑、炎琥寧等抗病毒治療，合并感染者給予抗感染等對癥及支持治療。療效判定為好轉 162 例，無效者 68 例，對于無效者加大甘露醇用量，將甘露醇調整為 1 次 /6~8h 或 1 次 /4~6h;經過調整后患兒療效再次獲得好轉者 32 例，無效者 48 例，其中 25 例轉往上級醫院，11 例死亡?；純撼霈F精神差、發熱、易驚、嘔吐后，起始大劑量者 （250 例 ）（ 降階梯治療 ）：起始給予甘露醇 5ml/kg,1 次 /6~8h 或 1 次 /4~6h,病毒唑、炎琥寧等抗病毒治療，部分病例給予抗生素 （ 頭孢菌素、青霉素等 ） 抗感染，激素、丙種球蛋白等對癥及支持治療。療效判定為好轉者 216 例，顯效者逐步減少甘露用量，（ 注：對 1 次 /4h 部分患兒 20 例行腰穿檢查，均顯示顱內壓 >60mmHg）， 無效者34 例，對于有效者或無效者，加大激素用量，并使用速尿、丙球等用于支持，經過調整再次顯效者 27 例，死亡 7 例。
1.5 療效觀察結果見下表：
另對 1 次 /4h 部分患兒 20 例行腰穿檢查，均顯示顱內壓>60mmHg,未發現低顱壓。
2 討論
根據我們對 2010 年 4 月至 2014 年 4 月住院的 480 例重癥手足療效進行回顧性分析：表 1:發現甘露醇升階梯治療的 230 例患兒，好轉例數為 230 例 （70%），無效 68 例 （30%），死亡 11 例 （3%）。而甘露醇降階梯治療患兒 250 例，好轉者216 例 （86%），無效者 34 例 （14%） 死亡率 7 例 （3%）。升階梯與降階梯療效的好轉率、無效率、死亡率進行統計學分析 （χ2檢驗 ），均有統計學意義 （P<0.05）。表 2:升階梯、降階梯組臨床表現好轉時間進行比較，發現降階梯能明顯縮短臨床表現時間，并且對有關數據進行統計學分析 （t 檢驗 ），均有統計學意義，我們不難得出這樣的結論：治療重癥手足口病降階梯療法優于升階梯治療，能提高患兒療效水平，降低死亡率，阻止向危重癥發展。
患兒感染 EV71 病毒后形成毒血癥，病毒侵犯中樞神經系統，引起顱內高壓，進而損害腦干，交感神經興奮，兒茶酚胺大量釋放，周圍血管收縮，體循環內大量血液進入肺循環，肺動脈壓增高，神經源性肺水腫，肺出血。從重癥手足口病發病機理上來看，早期患兒出現精神差、易驚、嘔吐、發熱與中樞神經受侵犯、顱內壓高、腦干損害密切相關，因此早期降低顱內壓、減低中樞神經損害，可以切斷疾病進展途徑，阻斷疾病向危重癥發展。其機制為：使血漿滲透壓迅速增高，在血液和腦實質之間造成滲透壓梯度，將腦組織中的水分吸入血液中，并通過滲透性利尿作用排出體外。重癥手足口患兒早期有不同程度的腦水腫，顱內高壓，需要利尿劑去減輕不適癥狀。甘露醇獨特的脫水機制、特點滿足了減輕腦水腫的要求，從而阻斷疾病演變途徑。
回顧性分析重癥手足口的療效，通過對比甘露醇升階梯治療與降階梯治療方案，各項數據都表明了降階梯治療的優越性。且早期、足量使用甘露醇治療重癥手足口無 1 例低顱壓，這又可打消我們對甘露醇引起低顱壓的疑慮。因此，早期、足量使用甘露醇對我們臨床治療重癥手足口病意義重大。
參考文獻
[1] 趙冬 , 李洪璐 , 刁振瀛 , 等 . 2411 例手足口病的臨床分析 [J]. 中華實驗和臨床感染病雜志 （ 電子版 ）， 2012, 6（4）： 323-326.
[2] 李國英 , 李潤青 , 張曉慧 , 等 . 腸道病毒 71 型和柯薩奇病毒 A 組致手足口病臨床特點分析 [J]. 中國全科醫學 , 2012, 15（11）： 1271-1272.
[3] 楊玲 . 醒腦靜聯合利巴韋林治療小兒手足口病 510 例療效觀察 [J].中國現代藥物應用 , 2012, 6（4）： 12-13.
[4] 尹勝平 , 蔣茵 , 覃平 , 等 . 重癥手足口病 52 例治療總結 [J]. 中國藥學雜志 , 2012, 2: 2-3.
