前言

椎管內麻醉包括蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉三種方法，通過在椎管內的不同間隙注入局麻藥，麻醉脊神經所支配的區域產生作用。由于對母嬰影響較小，剖宮產手術常選用椎管內麻醉；考慮麻醉醫師經驗、產婦情況、剖宮產的緊急程度，也可采用全身麻醉。腰背痛作為孕產婦的常見問題，可導致勞動力缺失，甚至殘疾，有著重要的社會經濟影響。而腰背痛是剖宮產行椎管內麻醉后的潛在并發癥，在全身麻醉后也時有發生。ASA 規避訴訟計劃分析指出：產科麻醉中由腰背痛引發的訴訟近 10%，因此在臨床中選用適宜的麻醉方式，改進麻醉技術，降低甚至避免腰背痛的發生，有重要的臨床意義。本文通過觀察并比較剖宮產時不同麻醉方式對腰背痛發生的影響，為臨床麻醉時提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 ASA Ⅰ-Ⅱ級擬行剖宮產手術的單胎初產婦 150 例，年齡 22-35 歲，平均年齡為（26.75±3.48）歲；體重 63-85kg，平均體重為（71.45±4.68）kg。入選產婦符合以下標準，無腰背痛病史與椎管內麻醉史；無脊柱畸形；無焦慮癥；未使用鎮靜鎮痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥物；凝血功能異常者禁止椎管內麻醉。入選產婦采用隨機表法分為三組：腰硬聯合麻醉組（CSE 組）；25G 細腰穿針蛛網膜下腔麻醉組（S 組）；全身麻醉組\\(G 組\\)。

1.2 操作方法

所有產婦入手術間后，建立靜脈通路，常規監測無創血壓，心電圖，氧飽和度。

CSE 組（使用新鄉駝人醫療器械有限公司腰硬聯合麻醉包）:產婦左側臥位，首選 L3-4 穿刺，如遇困難可選擇 L4-5。采用直入法并以 16G 硬膜外針為引導，硬膜外針到達硬膜外腔時，通過硬膜外針送入 25G 脊麻針。之后再回抽腦脊液通暢注入腰麻藥物，即 0.75%布比卡因\\(上海禾豐制藥有限公司,批號：1302066\\)1.5 mL 以及 10％葡萄糖溶液 \\(沱牌藥業有限公司, 批號：A1307241\\)1.5 mL。注藥后調整麻醉平面在 T6-L5 之間。胎兒娩出后給予咪唑安定 \\(江蘇恩華藥物有限公司，批號：20130503\\)1-2 mg，芬太尼 \\(宜昌人福藥業有限公司，批號：2130306\\)，30-50 ug。嚴密監測病人生命體征變化待麻醉平面消退至 T10 以下后送回病房。

S 組：除直接使用 25G 脊麻針直入蛛網膜下腔外，其余均同 CSE 組。

G 組：產婦仰臥，靜脈注射異丙酚\\(四川國瑞藥業有限公司,批號：20130926\\)1-2 mg/kg，氯胺酮 \\(福建古田藥業，批號：120821\\)1-2 mg/kg，氯化琥珀膽堿\\(上海旭東海普藥業有限公司,批號：120101\\)1-2mg/kg 后快速插管，使用 1MAC 異氟醚\\(魯南貝特制藥有限公司, 批號：64130205\\)維持麻醉，胎兒娩出后靜脈注射咪唑安定 2 mg 和芬太尼 4ug/kg，通氣維持呼末CO235-45 mmHg，手術結束后入麻醉復蘇室觀察拔管，完全清醒后回病房。

三組產婦手術后均使用靜脈鎮痛，其使用方法為抽取芬太尼 1 mg 和昂丹斯瓊 \\(寧波天衡制藥有限公司, 批號：130605\\)4mg 加入生理鹽水配至 100 mL，輸注速度維持 2 mL/h。術后 2天、7 天、30 天時隨訪。當產婦保持膝部垂直彎腰，雙手觸摸腳趾時會誘發腰背痛則視為發生腰背痛。

1.3 統計方法

采用統計軟件 SPSS13.0 進行統計分析，計量資料以均數±標準差\\(x±s\\)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗和 Fisher 確切概率法，當差異 P<0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦一般情況、手術持續時間的比較

三組產婦一般情況（包括年齡、體重、ASA 分級情況），手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表 1?！颈?】


2.2 三組產婦腰背痛發生率的比較

手術后 2 天、7 天，S 組與 G 組腰背痛發生率無顯著差異，但低于 CSE 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 30 天三組腰背痛發生率差異無統計學意義（P>0.05）；詳見表 2?！颈?】


3 討論

由于硬膜外穿刺針會損傷組織，導致局部無菌性炎癥、反射性肌痙攣的發生，因此腰背痛是硬膜外麻醉常見并發癥，發生率在 2-31%，而產科硬膜外麻醉后腰痛的發生率更高，為25％- 44％。本文觀察結果表明，CSE 組術后 2d 腰痛發生率為34%，與以往報道一致。而 S 組與 G 組手術后 2 天、7 天腰痛發生率低于 CSE 組，原因可能是 25G 腰穿針針徑較細，而且針內針為筆尖式，穿刺時組織韌帶鈍性分開未被切斷，因而組織損傷較??；而全身麻醉組則無組織穿刺損傷，因而明顯降低腰背痛的發生。另外，從文中結果可以看出，術后 2 天、7 天，S 組與G 組均有腰痛，且發生率差異無統計學意義，說明穿刺損傷不是導致腰痛唯一因素。當病人麻醉時，不能準確判斷腰背骨盆位置致體位不當；麻醉手術期間人為固定，以及可能發生關節肌肉韌帶損傷等因素都有可能誘發腰背痛。

而本文另一觀察結果說明剖宮產術后 30 天時，采用不同麻醉方法的三組產婦腰背痛發生率比較，差異無統計學意義這表示遠期產后腰背痛與麻醉方式無關。由于孕期負荷過大、生理機能改變，以及孕期社會心理因素的影響，導致腰背痛是產婦的常見并發癥；其發生與是否采取椎管內麻醉無關，與椎管內麻醉時穿刺針粗細無關。王嵐等發現有手術指針剖宮產后腰背痛發生率與順產一致，這也提示麻醉與產后腰背痛無關。本文觀察結果與既往研究一致，說明使用粗針椎管內麻醉后腰背痛出現時間短暫，并且不會有長期或更嚴重的后果，但短期的腰背痛發作，仍然困擾病人，影響其生活質量。因而避免手術后近期腰背痛很有意義。

綜上，不同麻醉方式對剖宮產術后遠期腰痛無影響，但采用 25G 腰穿針脊麻或全麻，可降低近期腰背痛的發生。