隨著生活水平的提高,人們對健康的要求也愈來愈高,如何選擇一種安全有效舒適損傷小的氣道管理器械,已成為廣大老年患者及臨床醫生的追求。I-gel 喉罩為無氣囊一次性雙管喉罩。使用熱塑性彈性塑膠制造,罩體柔軟,置入后可緊密的貼在喉頭及周圍組織上,達到有效的氣道密封,且同樣具有引流管結構。本文擬用 I-gel 喉罩通氣全身麻醉,和氣管插管全麻進行比較,旨在探討一條更加安全有效適合老年人膝關節手術的麻醉方法。
1、 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 60 例住院需行膝關節手術老年患者,男性 31 例,女性 29 例,年齡 60~80 歲,體重 49~81kg,ASAⅠ-Ⅱ級,隨機分為 A 組\\(n=30\\)置入 I-gel喉罩全麻,B 組\\(n=30\\)氣管插管全麻。無張口度和頸部活動受限,未見咽部炎癥和呼吸功能異常,無飽胃及用藥過敏史,無困難氣道的存在。
1.2 麻醉方法
兩組患者入手術室后開放上肢靜脈輸液,靜脈注射阿托品 0.5 mg,監測記錄 SBP、DBP、HR、SpO2和 ECG 基礎值后,靜脈注射咪達唑侖 0.05~0.1 mg/kg,芬太尼 2~3μg/kg,丙泊酚 4~6 mg/kg,順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg 麻醉誘導。麻醉誘導后,A 組依患者依照體重置入相應型號的 I-gel 喉罩\\(1ntersurgical 公司,英國\\)。45~60 kg 選 3 號,61~80 kg 選 4 號;確認喉罩位置是否正確;B 組用7.0~8.0 號氣管導管。兩組均接麻醉機行間歇正壓通氣\\(IPPV\\)。觀察 PETCO2,曲線及聽診雙肺呼吸音兩組設定潮氣量 \\(TV\\)8~10 ml/kg,呼吸頻率\\(RR\\)10~12 次 /min。術中微量泵輸注丙泊酚 4~12 mg\\(/kg·h\\),瑞芬太尼 0.25~1μg\\(/kg·min\\),酌情靜脈注射順式阿曲庫銨維持麻醉。術畢待患者意識、自主呼吸及吞咽反射恢復后拔除氣管導管或喉罩,繼續面罩吸氧至患者完全清醒。喉罩置入或氣管插管均由同一有經驗的麻醉醫師實施。
1.3 觀察指標
連續監測 SBP、DBP、HR、SpO2、ECG 和 PET-CO2。記錄麻醉誘導前\\(T1\\)、誘導后\\(T2\\)、插管\\(罩\\)后即刻\\(T3\\)、拔管\\(罩\\)后即刻\\(T4\\)的平均動脈壓\\(MAP\\)、HR 及 SpO2。記錄麻醉恢復期拔管\\(喉罩\\)時血壓升高\\(血壓升高超過基礎值 20%\\)、心動過速、嗆咳的發生情況。必要時應用尼卡地平或艾司洛爾維持患者生命體征平穩,并記錄其使用情況。嗆咳反射程度分為:無嗆咳,呼吸均勻;輕度嗆咳,單獨一聲嗆咳;中度嗆咳,嗆咳持續時間<30s;重度嗆咳,嗆咳持續時間≥30s。
1.4 統計學方法
計量資料以均數±標準差\\(x±s\\)表示,組間比較用 t 檢驗,計數資料用 χ2檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。
2、 結果
2.1 一般資料
比較兩組患者年齡、體重、性別、手術時間和ASA 分級差異無統計學意義\\(P<0.05\\)。
2.2 A 組在 T2、T3 時 SBP、DBP、心率低于 B 組\\(P<0.05\\)。A 組患者嗆咳、體動體動以及術后咽喉痛的發生明顯少于 B 組\\(P<0.05\\)。
2.3 與 B 組比較,A 拔喉罩時嗆咳、血壓升高、心動過速和血管活性藥物使用的例數顯著減少,\\(P<0.05\\)。兩組均未出現惡心、嘔吐、返流、誤吸及術中胃脹氣的情況。
3、 討論
隨著社會的老齡化,膝關節手術已成為目前老年人常見的手術之一。老年患者全身臟器功能減退,術前合并癥多,心功能儲備差。以往的麻醉中常采取連續硬膜外阻滯,以求安全。但多數老年人圍手術期因心血管疾病需行抗凝治療,硬膜外的穿刺有導致穿刺部位出血的傾向;而且,老年患者骨質鈣化,穿刺體位不能配合常常致穿刺困難,故此種麻醉方法在臨床中難以達到理想效果。
所以重視老年人病理生理特點及合理選擇麻醉方法在目前顯得十分重要。傳統氣管內插管全麻有許多缺點:較常見的有齒脫落或斷裂,唇、咽喉壁粘膜擦傷出血,下頜脫臼等,易并發血壓急劇升高\\(收縮壓升 45 mmHg\\),HR 加快或心動過緩等循環反應。導管存留氣管期間還可引起導管阻塞;導管進入一側總支氣管;導管誤入食管等。拔管后喉部自衛反射尚未完全建立,容易出現誤吸意外;聲帶麻痹等,鏡片插入過深可引起杓狀軟骨脫臼。這些不良反應在老年人本身就存在高血壓的情況下,迅速激活腎上腺能系統和血管緊張素系統,引起腎上腺髓質釋放兒茶酚胺致 BP 升高和 HR 增快,從而增加耗氧量,加重心血管負擔,導致心血管意外的風險隨之增大。而喉罩下全身麻醉對循環系統影響較小,所以相對于傳統氣管插管而言,它能為老年患者提供更安全麻醉環境。
I-gel 喉罩是巴基斯坦籍醫師穆罕默德阿斯拉姆納希爾于 2004 年發明的一種不用充氣的喉罩,其由一種特殊的醫療級熱塑性彈性體制造而成,跟普通的常用喉罩結構大體相似,也是由一個罩體連接一根導管而成,具有雙管結構,可方便放置胃管引流,其罩體是已定型的彈性實體,放置到正確位置后不需要充氣。I-gel 喉罩其獨特的防會厭下折裝置還降低了氣道梗阻的發生率,在本研究中喉罩操作對心血管干擾少,血流動力學基本穩定,與馬浩男等報道相似,術后無明顯口咽部損傷、咽痛和聲音嘶啞等氣管插管相關并發癥發生,是因為I-gel 喉罩沒有充氣罩囊,不會出現罩囊對聲門周圍組織產生的壓力。也不會出現因充氣喉罩受氧化亞氮等麻醉相關氣體的影響,其罩囊壓力隨麻醉時間延長相關氣體滲入罩囊內而增加,導致患者術后咽痛的可能性增加。同時避免直接喉鏡對會厭、舌根和咽部肌肉深部感受器的機械刺激,降低了交感神經的活性,避免血壓升高、心率增快等血流動力學的劇烈的波動,使 I-gel 喉罩在循環系統穩定性差行氣管插管而欲行全麻的患者中的應用有一定的優勢。與氣管插管相比,喉罩更易讓病人耐受,可減少麻醉藥用量。特別是對老年病人術后蘇醒更為有利。
當然,喉罩也有欠缺:氣道密封性弱,施行正壓通氣時容易漏氣;分離氣道與食道不夠充分,有導致胃脹氣,胃內容物反流誤吸可能。因而對于飽食腸梗阻等有反流誤吸可能性的病人,應屬絕對禁忌,使用時必須嚴格遵守其適應癥。而且其價格昂貴,目前尚無法做到完全普及。但在國際麻醉醫學環境的影響下,相信喉罩很快將成為與氣管插管一樣普及的麻醉技術。
綜上所述 I-gel 喉罩全身麻醉血流動力學平穩,與氣管插管比較可明顯降低心血管反應,操作簡單且并發癥少,可安全有效地用于老年人膝關節手術。
參考文獻:
[1] 應詩達,金清塵,趙俊等. 氣管、支氣管內插管術[J]. 現代麻醉學,1990,4\\(1\\):475.
