阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（ obstructive sleepapnoea syndrome,OSAS） 是由于睡眠過程中反復咽部塌陷導致的呼吸睡眠障礙性疾病病，是世界范圍內的嚴重公共健康問題之一，造成了嚴重的社會經濟負擔。既往的流行病學資料顯示，中年人群（ 30~ 40 歲） OSAS 的發病率約為 2% ~ 4% ,且男性發病率約為女性的 2 ~ 3 倍。而最新研究提示 OSAS的發病率應該更高，尤其在發達國家中，女性可達10% ,男性高達 20% ,這可能與肥胖比例升高及診斷篩查技術更為敏感所致[1,2].年齡越大 OSAS 發病率越高，在 >65 歲的人群中，男性發病率為 28%,女性為 17%[3].
睡眠中各種原因導致的咽部塌陷及通氣障礙是造成 OSAS 的最主要原因，而且 OSAS與心血管系統疾病密切相關，是影響冠心病、高血壓、心率失常及卒中等所致病死率的獨立危險因素[4,5].持續氣道正壓通氣（ continuous positve air-way pressure,CPAP） 是臨床上治療 OSAS 的首選方法，可顯著改善患者臨床癥狀及降低心血管致死性并發癥發生。但患者的依從性較差是導致長期治療失敗的重要原因。其他如口腔矯正器、鼻及咽喉手術等針對特異的人群有一定療效，但臨床總體應用率較低。其他如減肥、藥物等的療效及安全性仍不確定，還需進一步研究。
一、臨床特征與診斷
OSAS 的臨床表現主要包括打鼾、突然呼吸暫停、驚醒（ 窒息導致） 及過度嗜睡，也可有非恢復性睡眠、入睡困難或驚醒、疲倦及晨起頭痛等表現。診斷 OSAS 最準確的方法是在實驗室中過夜檢測多導睡眠圖（ 可同時監測睡眠及呼吸狀態） ,其評估的指標主要為呼吸暫停低通氣指數（ apnea hyponea in-dex,AHI）[6].OSAS 的特異性多導睡眠圖表現為沒有氣流的胸腹運動或呼吸幅度下降（ ≥50%） 、頻發的夜間低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結構紊亂。其診斷標準為： 睡眠中 AHI≥15 次/h（ 不伴臨床癥狀）或 AHI≥5 次/h（ 伴有臨床表現） .流行病學資料顯示，OSAS 與高血壓密切相關，幾乎 45% ~ 48% 的OSAS 患者伴發高血壓[7],且 10% ~ 20% 的 OSAS患者還合并有肺動脈高壓[8].劉春君等[9]的研究發現，如果 AHI≥15 次/h,4 年后 OSAS 患者發展為高血壓的概率會增高 3 倍。同時 OSAS 患者也有較高概率并發冠心病，如國外的研究中，40 ~ 70 歲的男性中，約 70% 的重度 OSAS 患者（ AHI≥30 次/h）可發展為冠心病[10].當然，由于多種因素（ 如肥胖、高齡等） 的存在與影響，OSAS 與心血管疾病之間的聯系仍值得深入研究探討。
二、CPAP 治療
臨床上，CPAP 是 OSAS 的首選治療方法，進行治療前應告知患者心血管保護的方法[11].CPAP 治療的最主要機制是維持正性咽喉壁壓力，增加氣道順應性，從而增加呼吸末肺容量，使上呼吸道達到穩定狀態[12].CPAP 可以降低 AHI 及血壓，減少心率失常發生，提高血氧飽和度并改善睡眠質量。如Nishihata 等[13]開展的納入 130 例有心血管疾病的中重度 OSAS 患者的研究顯示，未經治療的 OSAS是心血管事件發生的獨立危險因素而 CAPA 治療可顯著改善患者的心血管情況。Carcia-rio 等[14]開展的長期隨訪（ 6 年） 隊列研究中，通過多導睡眠圖監測納入的 192 例急性心肌梗死及 96 例無冠脈病變的患者，其中 AHI≥5 的患者進行 CPAP 治療（ 治療時間 >3. 5 h/d） ,結果顯示，OSAS 是心肌梗死的獨立危險因素，接受 CPAP 治療的患者較未經治療患者心梗再發生率顯著降低。Martinez-garcia 等[15]開展的一項重要隨機對照研究中，194 例頑固性 OSAS患者分為 CPAP 組（ 口服藥物聯合 CPAP） 及對照組（ 只有口服藥物） ,進行了 12 周治療，結果顯示CPAP 組的血壓下降程度較對照組更大（ P < 0. 05） ,同時 CPAP 治療還可顯著改善夜間的血壓急劇變化情況。雖然 CPAP 顯示出較好的療效，但是長期CPAP 治療對心血管事件、總體病死率及可否改善遠期生存質量的研究證據仍然不足，尚需更深入及長期的觀察。
CPAP 可使大部分患者受益，治療依從性約為60% ~ 70% ,與哮喘的吸入治療依從性相似[6].短期療效及受益是預測長期治療結果的最優指標，因此在治療開始前或初期就應采取相應措施優化治療依從性。對患者進行教育及幫助可提高治療依從性，達到使患者了解治療益處，減少治療阻力，獲得積極的配合[16].對于中重度 OSAS 患者而言，CPAP仍是首選的治療方法，而導致長期臨床療效降低的最重要原因仍是治療依從性隨時間的降低。Lind-berg 等[17]的研究發現，65% ~ 89% 的中重度 OSAS患者會在夜間進行 CPAP 治療（ 每晚約4 h） ,但其中約 50%患者在治療 2 ~ 3 年后會停止使用，導致治療依從性下降。
費用、高齡、糖尿病、肥胖、吸煙及抑郁等都是導致依從性降低的危險因素。部分患者可能存在鼻腔及咽喉疾病，從而導致其對經鼻 CPAP治療難以耐受。針對這類患者，使用藥物減輕鼻腔充血、對氣體進行加熱與濕潤可以改善患者感受，提高治療依從性。約10%初始 CPAP 治療的患者可出現中樞性呼吸暫停，其致病機制尚不清楚[18].這些中樞性呼吸暫停的患者在進行持續 CPAP 治療后可自行緩解。相反，如果患者首次接受 CPAP 治療經歷并不愉快（中樞性呼吸暫停有可能反復出現） ,之后長期堅持治療的依從性可能很差。因此，對中樞性呼吸暫停的患者采取早期干預治療可改善其CPAP 的長期依從性。
對于那些 OSAS 治療無效的患者而言，臨床上也可考慮采用其他一些方法。如使用雙水平氣道正壓通氣（ Bilevel positive airwaypressure,BIPAP） 治療。雖然 Ball 等[19]的研究顯示，BIPAP 與 CPAP 相比療效并無顯著差異，但 BIPAP仍可作為對氣道壓力極高、合并慢性阻塞性肺病及對 CPAP 治療難以耐受患者的備選治療方案。氣道壓力釋放通氣（ 如 C - Flex 呼吸機） 也有效改善部分患者的通氣不適。但是大部分的研究都顯示，這些方法與 CPAP 療效都相似，并未顯示出特別的優異性[20].因此，這些方法仍是作為 CPAP 不耐受患者的候選方法來供臨床使用。
三、口腔矯正器與手術
CPAP 失敗的替代治療方法較多： 使用口腔矯正器、上呼吸道手術、定位治療等。目前的口腔矯正器主要有下頜前移矯正器、舌牽引器及腭作用器三類。其中應用最廣的是下頜前移矯正器，其主要治療原理是對下顎施加壓力，以防止舌頭塌陷，同時間接擴大上呼吸道達到治療效果。目前對于口腔矯正器的療效并不確定，缺少嚴格的隨機對照研究數據的支持。少量的如 Anandam 等[21]的研究中，納入了 177 例 CPAP、72 例下頜前移矯正器治療及 212例未接受治療的 OSAS 患者，結果顯示，CPAP 及下頜前移矯正器治療的患者均較對照組心血管病死率顯著下降（ P <0. 05） .雖然下頜前移矯正器未表現出更優于 CPAP 的療效，但對一些無法耐受 CPAP患者，仍可作為替代治療方法?？谇怀C正器在治療初期可出現口干、牙齒及下頜關節不適、唾液增多等不良反應，特別對于老年人更難以耐受。同時，在使用口腔矯正器的過程中，還需要反復多次到口腔科調整，較長時間才能判斷療效（ 約 6 - 9 個月） .這些不足在一定程度上限制了口腔矯正器的應用。
各種上呼吸道（ 主要是口腔及咽喉部） 解剖結構異常是導致 OSAS 的重要原因之一[22].針對性手術可單獨作為 OSAS 的治療措施，亦可作為綜合治療的一部分。手術治療的主要目的仍是解除解剖學狹窄，減輕阻塞與防止軟組織塌陷。各類手術治療方法不盡相同，效果也因人而異，應根據臨床癥狀及檢查結果綜合評估并選取有效的手術方法，提高手術成功率。鼻腔并非引起或加重 OSAS 的常見阻塞部位，因此針對鼻部的手術治療應用較少[23].口咽及軟腭是 OSAS 最常見導致阻塞的部位，也是臨床的主要手術區域。
此外，一些簡單的針對軟腭的手術如懸雍垂腭咽成形術（ uvulopalatopharyngoplas-ty,UPPP） 、睡眠矯正術等可供臨床選擇，但在改善癥狀方面的效果尚存爭議。UPPP 已成為 OSAS 外科治療的經典方法，適用于口咽部軟組織堵塞為主造成的氣道狹窄。無選擇性 UPPP 治療 OSAS 的有效率僅 40% ~60%,其原因可能造成 OSAS 的原因較復雜，并非單一的咽喉部解剖結構異常所致。
UPPP 聯合軟腭前移術對 AHI 的降低作用很大程度上取決于軟腭后去最小截面的擴大程度，術前軟腭后區最小截面面積較小，扁桃體較大的患者更易獲得較好的手術效果[24].Kezirian 等[25]的研究證明，雖然 UPPP 在改善 OSAS 癥狀、睡眠呼吸障礙的生理指標及減少病死率是有效的，但是遠期療效不如短期療效。而且 OSAS 上呼吸道手術的圍手術病死率約為 0. 2% ~1. 0%,窒息及心腦血管并發癥是造成患者住院時間延長及病死的最主要原因[26].因此許多臨床醫生并不將這一手術作為治療首選。
四、其他治療方法
流行病學研究顯示，避免 OSAS 的相關危險因素、積極減肥（ 飲食調整及運動） 、戒除煙酒及禁用肌肉松弛藥物可使 OSAS 癥狀獲得改善[27].肥胖是 OSAS 最重要的危險因素，可直接影響上呼吸道的解剖結構，脂肪沉積浸潤可使軟組織體積增大，特別是在仰臥位時增加氣道塌陷的可能性[28].體重身高指數（ BMI） 每升高 1. 0,OSAS 發病率可升高 4倍[29].Foster 等[30]的隨機對照研究顯示，體重每降低 10 kg,AIH 可下降 5%,63% 輕微病情患者可得到緩解，但對于重度 OSAS 患者而言緩解率卻只有13% .減肥的首選方法仍是飲食調整與合理的運動，當上述方法失敗時，可考慮外科減肥手術。
雖然減肥手術可快速減輕體重，短期內改善 OSAS 的癥狀，但是目前遠期不一定能消除 OSAS.Lettieri等[31]的研究甚至表明，在手術或非手術性減肥后，OSAS 的癥狀仍可持續存在，但由于研究樣本納入較少，結論仍需進一步驗證。有研究也表明，CPAP治療后患者體重可出現增加，所以應強調所有患者均需進行飲食控制并加強運動來減輕體重[32].而且，運動除能減肥外，還可通過其他一些機制使 OS-AS 患者癥狀得到改善，如通過肌肉鍛煉增強患者心肺功能，減少 OSAS 患者心血管嚴重并發癥。
通過改變睡眠體位姿勢（ 仰臥位變為側臥位） ,來減輕 OSAS 癥狀，提高睡眠質量及延緩疾病發展的體位療法可作為 CPAP 的輔助方法。超過50%的OSAS 患者為仰臥位依賴型（ 仰臥位 AHI 超過其他體位 AHI 的 2 倍）[33].但是實施體位療法在實際中存在一定困難，如睡眠后無意識的體位改變及頻繁強制改變體位造成患者反復驚醒等，都限制了方法的使用。因此體位療法只能作為輔助治療手段，聯合 CPAP 或其他方法治療。在藥物治療方面，至今尚無針對 OSAS 的有效特異性藥物供臨床使用。
2013 年美國內科醫師學會關于 OSAS 的臨床指南[34]中，綜合了 7 項隨機對照研究結果，認為米氮平、賽諾唑啉、丙酸氟替卡松、帕羅西汀、泮托拉唑、激素聯合 CPAP、乙酰唑胺及普羅替林用于 OSAS 的治療均不未表現出比單用 CPAP 治療的更有效。因此 OSAS 的藥物治療僅限于繼發性 OSAS 的病因治療，藥物對 OSAS 本身的治療效果難以確定。
五、問題及展望
OSAS 作為人群高發疾病，尋找特異性有效治療方法對于降低患者嚴重致死性并發癥的發生有著重要意義。CPAP 作為一線治療方法仍有著一定局限性，無法適用于一些特殊人群。其他方法的療效及安全性仍不確定，尚需進一步研究探討。未來對CPAP 的進一步改良及其他輔助方法的合理應用，相信對 OSAS 的治療可獲得更優良的效果。
