約有10%左右的上頜竇炎為牙源性，臨床上關于牙源性上頜竇炎的診斷具有一定的特殊性，容易漏診。

尤其在病史不確切，病源牙癥狀不明顯的情況下，更加容易診斷為鼻腔源性上頜竇炎。這就使得在治療中，治療不徹底，反復發作，給患者帶來不必要的心理及經濟負擔。本組通過對45例漏診患者進行分析，探討早期漏診原因。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集唐山市中醫醫院2009年9月至2011年12月間牙源性上頜竇炎患者45例，初期均診斷為鼻腔源性上頜竇炎，其中男27例，女18例;年齡19～68歲，平均年齡43歲。45例中早期在縣鎮基層醫院就診38例，在市級醫院就診7例，以上患者均在多次復發后到市級三甲醫院就診，同時經口腔科會診及MSCT檢查，確定為牙源性上頜竇炎。

1．2 首診臨床癥狀及檢查 患側上頜竇區疼痛、頭部鈍痛，多在下午出現或以下午為重等，部分患者晨起后口內有咸性分泌物，無牙痛病史。發病期間牙痛不明顯36例;頜面部疼痛，以致同側牙痛9例。鼻部表現為都為患側鼻塞、鼻臭、膿性分泌物。行X線副鼻竇片檢查38例，CT檢查7例，影像顯示竇腔內有密度不均的高密度影。

1．3 復發后檢查 多次復發鼻竇炎后，經口腔科會診，考慮牙源性上頜竇炎，行MSCT檢查，掃描范圍包括上頜牙根。

2 結果

2．1 MSCT表現 45例牙源性上頜竇炎患者中，牙周感染見密度不均的軟組織腫脹，11例。慢性根間膿腫見牙根周圍混雜密度影，部分牙根破壞，10例。根尖軟組織影及牙槽骨吸收擴大18例\\(圖1\\)。上頜竇底骨質缺損6例\\(圖2\\)。


2．2 治療及預后患者均請口腔科醫師會診，牙根受損嚴重者予以拔牙，較輕者行根管治療;同時耳鼻喉科對上頜竇炎進行治療，部分病例配合鼻內鏡下治療，1年內隨訪無復發者。

3 討論

牙源性上頜竇炎多起病慢，病程長，且為單側發病，除具有一般慢性上頜竇炎的臨床表現如鼻塞、頭痛、流臭味黏涕、上頜竇區周期性疼痛等外，還有明確的上頜牙痛或牙病治療史，病源牙多為齲齒、殘根，牙齒縱裂，隱裂等，部分可見瘺管，嚴重者面頰部有腫脹、麻木、疼痛感，甚至有腭部膨隆，伴有牙齒松動等，典型者診斷不難。而癥狀不典型和病史不確切的上頜竇炎患者，易讓耳鼻喉醫生忽略牙源性病因。只有在上頜竇炎復發作后或遷延不愈時才注意到牙源性上頜竇炎，而首診時對于非典型的患者大多漏診。另一方面早期患者沒有上頜竇炎的頭痛、鼻塞、嗅覺障礙等癥狀或這些癥狀較輕，而以牙痛、牙周腫脹為主要表現時，還易誤診為單純的牙周疾病。

在未能及時診斷牙源性上頜竇炎的病例中可見:既往及現發病階段患牙癥狀不明顯、而否認病史的占80%。既往病史不清，現發病階段鼻竇炎癥狀明顯造成頜面部疼痛，而掩蓋同側牙痛癥狀的占20%。初期檢查影像學都未發現上頜竇底及根尖病變，未能診斷牙源性上頜竇炎。

可見既往病史不明及現發病階段患牙癥狀不明顯是漏診牙源性上頜竇炎的主要原因。這類患者對牙病重視程度很差，多在牙病很嚴重時才就醫。因而在牙痛癥狀不明顯、自己不重視的情況下，往往在醫生問診時容易否認有牙病史，加之因鼻竇炎期間病源牙無明確癥狀而誤導醫生排除牙源性上頜竇炎。另一方面該類患者曾經有牙痛病史的，但間隔較長，雖然炎癥和破壞在繼續，但患者不自知，加之鼻竇炎期間無明確牙齒癥狀的或癥狀被鼻竇炎癥狀掩蓋的，也容易被忽略而造成漏診。

同時限于耳鼻喉醫生的職業習慣，往往醫生大多只關注鼻及鼻竇癥狀，而很少或從不問及上頜后牙情況。只有在患者牙齒癥狀明顯且與鼻竇炎癥狀同時存在時，或患者主動提及時，耳鼻喉醫生才會關注。這可能與牙源性上頜竇炎發病率低，且與鼻腔源性上頜竇炎治療方法相近，不需要特別重視，或醫生經驗不足有關。也可能與專業不同，耳鼻喉醫生即不能確定患牙病因，也不能提出針對患牙的治療方案，在建議口腔科檢查時，也被患者以癥狀不明顯而不理解、不接受有關。當然在牙源性上頜竇炎的確診上，耳鼻喉與口腔的科室合作在診斷和治療中是非常重要的。

在影像檢查方面，X線片因骨組織前后的重疊不能顯示上頜竇底的缺損，對于牙根的破壞及與上頜竇底壁的距離和關系也不能準確顯示。MSCT在進行上頜竇掃描時，在臨床醫生不提示考慮牙源性上頜竇炎的前提下，掃描基線一般定位于上頜竇竇腔底部，而且大多不包括上頜竇底壁，這就造成了很多時候上頜后牙牙根，甚至竇腔底壁不能在掃描范圍內，更不能發現牙根破壞、軟組織增生及上頜竇底壁缺損，從而造成牙源性上頜竇炎漏診。而在復診時MSCT檢查掃描范圍包括上頜牙根，有效的檢查出了牙根病變及上頜竇底病變，對牙源性上頜竇炎的診斷起到了決定性作用。

由此可見在上頜竇炎的MSCT檢查中，掃描范圍包括上頜牙根，是篩檢牙源性上頜竇炎的有效方式。在診斷上牙源性上頜竇炎需要與鼻源性上頜竇炎相鑒別。鼻源性上頜竇炎多雙側發病，分泌物少、有惡臭味且多伴有鼻腔解剖結構的異常，而牙源性上頜竇炎多為單側，臨床上可檢查到相關的患側上頜病牙。

不過因為鼻源性上頜竇炎易導致附近的牙齒敏感度增加，牙痛及體檢見齲齒特異性不強。所以MSCT檢查根尖病變及上頜竇底情況至關重要。

牙源性上頜竇炎還需要與真菌性上頜竇炎及上頜竇腫瘤相鑒別。牙源性上頜竇炎與真菌性上頜竇炎二者鼻腔雖然都會出現不同程度的臭味，但MSCT檢查真菌性上頜竇炎上頜竇腔內的密度不均勻，有密度增高的鈣化影，同時多伴有上頜竇竇口的擴大。上頜竇腫瘤在MSCT檢查中可見到蟲蝕樣、溶骨樣破壞及軟組織浸潤、脂肪間隙消失等影像學改變，對確診有重要意義。

在牙源性上頜竇炎的治療中，關鍵是及早治療病源牙，這就需要能及時的確定牙源性上頜竇炎的診斷和明確病源牙。這就要求我們必須密切結合病史，特別是檢查上頜牙齒是否有感染性疾病，尤其是牙痛癥狀不明顯的患者。同時在進行MSCT檢查時注明牙源性上頜竇炎可能，使得CT醫生適當的增加掃描范圍以了解上頜竇底及牙根情況，這是確診的重要依據。

同時臨床醫生須對患者進行全面檢查，綜合患者所有情況注意鑒別診斷。牙源性上頜竇炎的早期確診，對于上頜竇炎的治療方案選擇也起著重要的作用。尤其對于需要拔除上頜后牙的患者，在上頜竇炎的治療上選擇鼻內鏡技術下的上頜竇鼻內開窗治療比傳統上頜竇根治能完整的保存上頜竇黏膜，有利于后期恢復。

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