糖尿病足嚴重威脅糖尿病患者肢體甚至生命健康，我國糖尿病患者下肢壞疽的發病率為2.6%，這也是一個世界性的難題。2009年9月-2011年12月，本課題采用多中心、隨機、平行對照、前瞻性的臨床試驗設計方法，以西醫無菌換藥為對照，對非嚴重缺血性糖尿病足中醫辨證外治的有效性和安全性進行了臨床觀察。
臨床資料
1. 診斷標準 ①西醫診斷標準：采用2000年中華醫學會糖尿病學會第2屆糖尿病足會議所制定的《糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標準》，糖尿病患者出現肢端皮膚水皰、血皰、糜爛、潰瘍、壞疽或壞死者。②中醫辨證標準：參照《中醫外科學·脫疽》，符合濕熱毒盛證或氣血兩虛證的臨床證候。
2. 納入標準 ①符合西醫診斷標準和中醫證候診斷標準；②年齡40-85歲，一般狀況穩定（餐后血糖＜10mmol/L，體溫＜37.5℃，血常規白細胞總數＜10.0×109/L）；③患側踝-肱指數（ABI）≥0.5；④簽署知情同意書。
3. 排除標準 ①ABI＜0.5；②癌性、結核性、及其它特異性的潰瘍；③合并肝、腎、造血系統等嚴重疾??；④妊娠或哺乳期婦女；⑤嚴重過敏體質者；⑥有精神疾病史或精神疾病家族史者；⑦一般狀況不穩定（餐后血糖≥10mmol/L，體溫≥37.5℃，血常規白細胞總數≥10.0×109/L）。
4. 一般資料 選擇2009年9月-2011年12月遼寧中醫藥大學附屬醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、沈陽市第七人民醫院、遼寧省鞍山市中醫院收治的符合納入標準的糖尿病足患者229例，男152例，女77例，隨機分為中藥治療組和無菌換藥對照組。隨機化設計方法由中國中醫科學院臨床醫學研究所臨床評價中心用SAS軟件9.1.3完成，按照治療組、對照組2∶1進行隨機設計，隨機化實施使用中央隨機系統，用電話或網絡申請隨機號碼，實現隨機分配。中藥治療組152例，其中男103例，女49例，年齡（53.22±9.92）歲，中位病程30d；無菌換藥對照組77例，其中男53例，女24例，年齡（50.55±11.11）歲，中位病程30d。
方法
1. 內科基礎治療 除常規用藥控制血糖、血壓、血脂以外，不應用抗生素、改善血液循環及其它對糖尿病足有治療作用的藥物。
2. 創面治療 每日局部換藥1次，直至創面愈合，療程最長為60d，每15d記錄病情1次；中藥治療組根據分中心地域不同分為平行的治療甲法和治療乙法，對于濕熱毒盛之證先給予外科常規消毒，切開引流，“蠶食”清創或“鯨吞”清創，予清熱解毒消腫止痛之中藥院內制劑油調膏（遼藥制字Z05010335，主要成分：黃柏、煅石膏，為治療甲法）或金黃膏（國藥準字Z11020906，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，為治療乙法）外敷，敷藥的范圍需完全超過病變范圍（包括潰瘍及周邊腫脹處）1cm，厚度為1.0-1.5mm；對于氣血兩虛之證先給予外科常規消毒，切開引流，“蠶食”清創或“鯨吞”清創，予祛腐生肌之中藥院內制劑一效膏（遼藥制字Z05010275，主要成分：爐甘石、滑石、冰片、朱砂，為治療甲法）或橡皮生肌膏摻九一丹（國藥準字Z12020345，天津達仁堂萬紅藥業有限公司，為治療乙法）外敷，需覆蓋創面，厚度為1.0-1.5mm；當濕熱毒盛證患者治療過程中逐漸轉為氣血兩虛證時，中藥外敷亦相應改變，方法同前。對照組給予外科常規消毒，切開引流，“蠶食”清創或“鯨吞”清創，予甲硝唑溶液紗布（9層）濕敷，加蓋凡士林紗布，繃帶包扎。
3. 創面觀察 ①主要療效指標：用坐標紙描記法計算治療前后創面面積；②次要療效指標：局部癥狀體征即創面深度、疼痛程度、腫脹程度、膿汁形質、肉芽組織生長的變化，每項指標均制定0、1、2、3、4分共5個評分標準，用治療前后各評分標準的例數及百分數描述并分析，評分標準詳見表1?！颈?】
4. 療效評價標準 痊愈：創面愈合、局部癥狀消失；顯效：創面愈合≥2/3，局部明顯改善；或局部積分減少≥2/3；有效：創面愈合≥1/3，局部癥狀改善；或局部積分減少≥1/3；無效：創面愈合＜1/3，局部癥狀改善不明顯；或局部積分減少＜1/3；或病情加重惡化。
5. 安全性指標 ①入組前、治療結束后均進行血、尿、便常規，肝功、腎功及心電圖檢測。②每個分中心抽取應用一效膏或橡皮生肌膏摻九一丹外敷的10例病人，測定治療結束后尿汞的含量。
6. 質量控制 課題啟動時召開各分中心及數據管理單位參加的啟動會，進行治療方案、中央隨機系統應用和后期數據錄入的培訓，保證按統一的方法進行臨床觀察。監察員定期到各分中心進行督促、檢查，保證研究方案得以按計劃進行。根據發現的問題召開中期協調會議，保證課題的順利完成。
7. 數據管理 數據管理及統計分析均由中國中醫科學院臨床醫學研究所臨床評價中心負責完成。病例觀察結束后填寫病例報告（CRF）表，并由專人將CRF表內容2次錄入數據庫中保存，待全部觀察結束后交數據管理單位，由數據管理工作組向各分中心發送郵件進行部分數據的答疑，答疑結束后將數據庫交統計工作組進行數據的統計分析。
8. 統計學方法 所有的統計檢驗均采用雙側檢驗。采用成組t檢驗/秩和檢驗對兩組年齡、身高、體質量、體溫、呼吸、脈搏、血壓、病程等定量數據進行基線比較，采用卡方檢驗/Fisher精確檢驗對兩組的性別、民族、婚姻、心率、工作性質、既往3個月內其他病病史及治療史、既往本病治療史等分類變量進行基線比較。采用成組t檢驗/秩和檢驗對主要療效指標——兩組創面面積進行比較，對次要療效指標——兩組創面深度、疼痛程度、腫脹程度、膿汁形質、肉芽組織生長的變化等分類指標用各類的例數及百分數描述，采用卡方檢驗/Fisher精確檢驗進行比較。
結果
1. 基線情況 中藥治療組和無菌換藥對照組人口學特征、既往治療史等多項指標比較，差異均無統計學意義；治療前創面面積、局部癥狀體征總分、腫脹面積、創面大小、肉芽情況、膿液情況、創面深度、腫脹范圍、疼痛情況、病情判定等的比較差異均無統計學意義；兩組治療前各項實驗室檢查指標比較差異均無統計學意義。
2. 安全性指標 5個分中心共完成臨床觀察224例（中藥治療組149例，對照組75例），脫落5例。兩組病人治療的依從性比較，差異無統計學意義。所有入組病例，在整個試驗期間無不良反應發生，安全性為1級。19例病人（中藥治療組10例，對照組9例）入組前后血、尿、便常規，肝功、腎功及心電圖檢測中的部分檢驗指標發生了改變，經過各分中心分別答疑確認均與外治方法無關。治療后尿汞檢測未見異常。兩組試驗期間加服藥物的情況比較，差異無統計學意義。
3. 療效評價 兩組痊愈、顯效、有效、無效的例數：中藥治療組：88例（59.06%）、32例（21.48%）、23例（15.44%）、6例（4.03%）；對照組：39例（52.00%）、12例（16.00%）、20例（26.67%）、4例（5.33%）。兩組間愈顯率的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。
4. 主要療效指標 見表2。兩組治療15、30、45、60d后創面面積相對基線的變化比較，差異均有統計學意義（P＜0.01，P<0.05）?！颈?】
5. 次要療效指標 兩組治療60d后疼痛的療效判定比較，差異有極顯著統計學意義（P＜0.01），見表3。兩組治療60d后創面肉芽生長的情況相對基線的變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。兩組治療15d和60d后，創面膿液情況和創面深度相對基線的變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表5-表6。兩組治療15d后，腫脹范圍相對基線的變化比較，差異有極顯著統計學意義（P＜0.01）；治療30d后，腫脹范圍相對基線的變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表7?！颈?-7】
討論
糖尿病足是常見的糖尿病慢性合并癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。目前關于糖尿病足的中醫辨證分型有多種方式，筆者在臨床中將糖尿病足的辨證分型簡化為濕熱毒盛證、氣血兩虛證。治療過程中病人的中醫證型亦經常發生變化，隨著病情的有效控制，往往由濕熱毒盛證轉變為氣血兩虛證，此時中藥治療組在治療方案上亦必須進行相應的改變。此種辨證分型的方法便于臨床上確定相應的治療原則及選擇適當的治療方藥。
中藥治療組針對濕熱毒盛證、氣血兩虛證分別采用具有清熱解毒或祛腐生肌功效的中藥外敷。其中甲法主要采用院內制劑油調膏或一效膏，在遼寧省內的3個分中心中應用；乙法主要采用具有同樣作用的市售藥物金黃膏或橡皮生肌膏（換藥時根據創面腐肉生長狀況可酌情摻用九一丹），在遼寧省外的2個分中心中應用。
對于肢端缺血較嚴重（ABI＜0.5）的糖尿病足患者，局部血運的改善有助于感染的控制。在非嚴重缺血糖尿病足的治療中，控制感染是重要的原則，中醫外治法越來越成為不可或缺的一部分。本研究發現，對于非嚴重缺血性糖尿病足，當病情穩定時（無發熱、外周血白細胞在正常范圍），除基礎治療（控制血糖、血壓等）外，單純進行局部切開引流、清創配合中醫辨證外治，有效率可達90%以上，臨床療效滿意，最大限度地減少了包括抗生素在內的臨床合并用藥，避免了資源的浪費。
本研究結果顯示，兩組的愈顯率雖有統計學意義，但兩組的總有效率均在90%以上，在統計學上并未顯示出差異，這其中可能存在多種原因，最有可能的是入組時病情輕重程度的影響。擬根據入組時的輕、中、重度病情進行分層分析，但由于分層后每組的病例數過少，故無法進行有意義的統計分析。此外，本研究統計了愈合率，但在創面愈合時間等內容上未做深入的統計，這些均將成為我們進一步工作的重要內容。
在研究過程中雖然發現有19例病人（中藥治療組10例，對照組9例）入組前后血、尿、便常規，肝功、腎功及心電圖檢測的部分指標發生了改變，但經過各分中心分別答疑確認均與外治方法無關。具有提膿祛腐和祛腐生肌功效的很多傳統中醫外用藥均含有重金屬元素，這類中藥制劑外用的安全性問題一直在中醫外科學術界具有較大爭議。本研究應用的一效膏中含有朱砂，九一丹中含有升丹，二者均屬于含汞的中藥制劑，在臨床應用四十余年，治療了大量皮膚潰瘍患者，未見有汞中毒病例的報告。本研究多中心共同觀察了外用一效膏、九一丹對糖尿病足的臨床療效，每日局部外敷1次，療程最長為2個月，治療結束后尿汞含量測定未發現異常反應，病人亦無不適主訴，提示在外治中按正確方法應用此類中藥制劑是安全的。
本研究表明，對于非嚴重缺血性糖尿病足，中醫辨證外治能夠有效促進創面愈合，無不良反應發生，值得進一步研究和臨床推廣。
參 考 文 獻
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