劉尚義教授在貴陽中醫學院第一附屬醫院從事臨床工作，系第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。劉老年逾七十，從事臨床、教學、科研50年，醫術精湛，療效奇特，慕名來診者遍及國內外，每次門診達一百余患者，甚則近一百七十人次。劉老致力于中醫外科臨證研究數十載，對外科疑難重癥證治尤為精到，每獲奇效。筆者有幸跟劉老門診抄方3年，采擷劉老中醫外科臨證驗案數例，以茲共饗。

乳漏案1 患者某，女，30歲。2012年5月22日初診。1年前出現左側乳房腫痛不適，觸及腫塊，繼而加重，結塊腫硬脹痛，西醫診為“漿細胞性乳腺炎”，手術切開引流，膚潰瘺成，久不收口?？淘\：左側乳房腫脹疼痛，皮膚瘀暗，膚熱質硬，外下象限皮膚潰爛，潰破成漏，流出大量混有粉渣樣物質的膿汁，伴見兩脅脹痛，口渴，煩熱，納差，乏力，形肥，面暗，舌質暗紅，苔薄黃，脈細澀而數。中醫診斷：乳漏；證型屬熱毒稽留，氣滯血瘀，正虛毒戀。西醫診斷：漿細胞性乳腺炎。治宜清熱解毒，活血消腫，透膿托毒。投以仙方活命飲合透膿散加減或交替施治。處方：銀花20g，蒲公英20g，天花粉20g，白芷20g，防風10g，浙貝母10g，皂角刺20g，制乳香6g，制沒藥6g，黃芪20g。14劑，每日1劑，水煎服。6月5日復診：銀花20g，連翹20g，蒲公英20g，皂角刺20g，天花粉20g，栝蔞殼20g，升麻10g，黃芪30g，當歸10g。14劑，每日1劑，水煎服。2012年6月19日復診：鱉甲（先煎）20g，莪術10g，銀花20g，連翹20g，黃芪30g，當歸10g，川芎10g，皂角刺20g，制乳香6g，制沒藥6g。14劑，每日1劑，水煎服。后隨癥加減，共服用20劑，每2d服1劑，水煎服。2012年8月21日來診：乳房收口，膚色明顯好轉，余無不適，守方加減以益氣養血生肌，托毒排膿善后。前后共治4個月告愈。

按：漿細胞性乳腺炎，中醫稱之為“粉刺性乳癰”。由于本病纏綿1年余，乳癰潰破日久不收口，膿汁淋漓，稱“乳漏”?！吨T病源候論》：“因發癰瘡，而膿汁未盡，其瘡暴瘥，則惡汁內食，后更發，則成瘺者也”；《外科真詮》：“多因先患乳癰，耽延所致。

亦有乳癰膿未透時，醫者用針刺傷囊膈所致者”。
本案乳癰潰后日久不瘥，系熱毒稽留，氣滯血瘀，肉腐膿流，氣血耗傷，而致諸癥。治宜清解余毒，活血消腫，透膿托毒。主以仙方活命飲和透膿散。藥用銀花、蒲公英清熱解毒；天花粉、浙貝母清熱散結；白芷、防風透邪外出；皂角刺拔毒潰膿；乳香、沒藥化瘀消腫生??；黃芪益氣托毒。復診隨癥加減，栝蔞殼寬胸化痰散結；升麻主解百毒，發散郁熱；當歸養血和血；鱉甲、莪術養陰散結，破血逐瘀。劉老認為，癰疽潰后不收口，多由正虛毒戀，當托毒斂瘡、生肌收口；若癌腫潰破，或癌腫手術后久潰破不收，有分泌物流出者，癌毒外潰外解，邪有出路，不易內陷，是佳兆，主張托里排毒而不可斂瘡收口。

油風案2 患者某，女，3歲半。2012年5月22日初診。

頭發眉毛脫落3個月。3月前患兒不名原因頭發片狀脫落，繼而遍及整個頭部，眉毛脫落?？淘\：見“小光頭”，頭發、眉毛脫失，僅零星幾處有細黃短發，額部頭皮光亮，“山根”發青，精力旺盛，極其好動，易發脾氣，稍不順意就摔東西，干瘦，納差，舌紅，苔薄黃，脈細數。中醫診斷：油風；證型屬腎虧血虛生風。

西醫診斷：斑禿。治宜養血祛風，補腎生發。取六味丸和四物湯之義。處方：制首烏10g，黃精10g，桑椹10g，當歸6g，川芎5g，紅花3g，茜草5g，羌活、獨活各6g。14劑，每日1劑，水煎服。囑用生姜切片外擦頭皮至發紅，切勿擦破皮。2012年6月5日來診：納差，少酌健脾消食之品。處方：巴戟天10g，續斷10g，狗脊10g，制首烏10g，當歸6g，川芎5g，升麻6g，防風6g，炒麥芽、炒谷芽各10g，14劑，水煎服，每日1劑。2012年6月19日復診：頭皮有淺淺白色絨毛長出，納食轉佳。

處方：制首烏10g，黃精10g，茜草5g，川芎5g，益智仁5g，補骨脂10g，地膚子10g，白鮮皮10g，龍骨、牡蠣各10g。14劑。2012年8月21日來診：大量細黃絨毛長出，額部光亮改善，淡淡細眉，好動好轉，療效已顯，主以補腎、養血、祛風之品，助其頭發生長。

按：斑禿，屬于中醫學“油風”范疇，俗稱“鬼舔頭”“鬼剃頭”?！吨T病源候論》：“有人風邪在于頭，有偏虛處，則發禿落，肌肉枯死?；蛉珏X大，或如指大，發不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭”。腎主骨、藏精，“其華在發”；肝藏血，“發為血之余”?；純?歲形瘦，肝腎氣不足，精不化血，發失榮養，血虛生風而頭發脫落；患兒易發脾氣、好動，乃肝失柔和條達、肝風內動之征；肝氣不舒，氣滯血瘀，毛竅不通，發失濡養，而毛發、眉毛脫落；肝腎不足，木失涵養，肝陽易亢，風木克土，而見山根發青、納食不佳。治當養血祛風，補腎生發。主以六味丸和四物湯。藥用制首烏補肝腎，益精血，烏須發；黃精益腎養陰；桑椹滋補肝腎、養血息風；當歸、川芎行氣和血；瘀血不去，新血不生，用紅花、茜草活血化瘀，推陳致新；羌活、獨活同用，一是通督補腎，引精血上達于巔；二是搜絡風邪，透邪外達。并以生姜切片外擦，辛香開泄，毛竅通調，邪氣可外達，精血可上承，毛竅得以濡養，而新發易生。復診不出補腎、養血、祛風三大法則，佐入滋肝平肝、健脾開胃之品，治療4個月告愈。

白疕案3 患者某，男，31歲。2012年5月15日初診。

10年來全身散在紅斑、丘疹，皮膚瘙癢，脫白色鱗屑，搔之鱗屑脫落、發亮薄膜和小出血點，西醫診為“銀屑病”。病情反復且逐年加重，皮損逐年增多、擴大?？淘\：全身泛發紅色斑片狀皮損，以頭皮、眉和耳部為多，邊界清楚，附有紅色丘疹、白色鱗屑，皮損鮮紅，皮損處頭發呈束狀，皮膚、頭發油膩，皮膚潮紅熾熱貌，身熱，口苦，口渴甚，尿黃赤，大便干，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈滑數。中醫診斷：白疕；證型屬熱毒蘊結。西醫診斷：銀屑病。治宜清熱涼血解毒。主以清胃散加減。處方：生石膏（先煎）30g，生地黃20g，牡丹皮20g，土茯苓20g，地膚子20g，白鮮皮20g，半枝蓮20g，白花蛇舌草20g，生大黃、熟大黃各6g。14劑，每日1劑，水煎服。2012年6月12日復診：身熱、口渴、便干好轉，上方去半枝蓮、白花蛇舌草、生大黃、熟大黃，加紫花地丁20g，蒲公英20g，羌活、獨活各10g。30劑，帶藥出差，間斷服藥。2012年7月31日復診：前方去紫花地丁、蒲公英，加防風10g，生大黃、熟大黃各6g，14劑。2012年8月28日復診：身上紅斑、脫屑明顯消退，余癥均顯好轉。處方：生石膏（先煎）30g，生地黃20g，牡丹皮20g，萆薢20g，六月雪20g，羌活、獨活各10g，蟬蛻10g，地膚子20g，白鮮皮20g。

守方加減，治療半年，除耳部少許皮損泛紅脫屑，其他皮損消失。

按：銀屑病，中醫稱為“白疕”?；颊呤阎?，喜食肥甘辛辣，形肥腠密，濕熱蘊毒郁閉于脾胃、肌腠，外不能宣泄，內不能利導，而發紅斑、丘疹；熱毒侵入血分而見皮膚潮紅、小出血點；熱屬火，火就燥，血燥化風而見白色鱗屑、瘙癢；脂膏溢于肌膚出現皮膚油膩；余癥及舌脈為熱毒、濕熱蘊結之征。脾主肌肉；陽明主肉，多氣多血，主從脾胃、熱毒、血熱論治。投以清胃散加減。初診藥用生石膏瀉陽明之大熱；生地黃、牡丹皮涼血化瘀，養陰退陽；土茯苓除濕解毒；地膚子、白鮮皮清熱利濕，祛風止癢；半枝蓮清熱解毒，散瘀止血；白花蛇舌草清熱散瘀，消癰解毒；生大黃、熟大黃瀉熱化瘀，涼血解毒，推陳致新。諸藥合用，共奏清熱涼血解毒之功。復診隨癥加減，紫花地丁、蒲公英清熱解毒消瘡；羌活、獨活、蟬蛻、防風搜風透邪，“火郁發之”之義；萆薢祛風除濕，解瘡毒；六月雪清熱利濕，消腫拔毒。綜觀治療，立足于脾胃、肌肉、血分，基于熱毒蘊結，治以清胃散加減，主以清熱涼血解毒。劉老強調，勿熬夜、勞累、緊張；本病忌口尤為重要，宜清淡飲食，忌辛辣刺激燥熱、油膩肥甘之品。

天皰瘡案4 患者某，男，76歲。2011年5月24日初診。

全身泛發瘀黑色血皰2周。2周前全身出現紅斑、紅疹，灼熱瘙癢，繼而紅疹、紅斑皮損處不斷出現血皰?？淘\：全身泛發瘀黑色血皰，直徑約0.5-2.0cm大小不等，單個分散，自覺膚癢，血皰搔破處有瘀黑色血水流出，伴見咳嗽，痰黏，煩躁，口渴，咽干，乏力，舌紅絳，苔少而干，脈細數。中醫診斷：火赤瘡；證型屬熱毒蘊結，氣陰兩傷。西醫診斷：天皰瘡。治當先解熱毒，繼而養陰。主以五味消毒飲加減。處方：銀花20g，土茯苓20g，貓爪草20g，冬凌草20g，地膚子20g，白鮮皮20g，羌活、獨活各10g，防風10g，蟬蛻10g。7劑，每日1劑，水煎服。2011年5月31日來診：

咳嗽減輕，主以清熱解毒。處方：生石膏（先煎）20g，銀花20g，連翹20g，紫花地丁20g，蒲公英20g，地膚子20g，白鮮皮20g，冬凌草20g，防風10g。7劑，每日1劑，水煎服。2011年6月7日復診：血皰吸收縮小，瘙癢明顯緩解。石決明（先煎）30g，銀花20g，連翹20g，紫花地丁20g，青黛（另包）6g，朱茯苓20g，冬凌草20g，地膚子20g，防風10g，制乳香6g，制沒藥6g。囑青黛分兩份，一份布包合入諸藥煎服，一份用茶水調濕外搽皮損處。14劑。2011年6月21日復診：絕大部分血皰吸收、結痂，瘙癢不明顯，偶咳，口渴，乏力，舌紅少津，脈細數。續清余毒，佐以沙參麥冬湯加減，以養陰善后。2011年11月他疾來診，述服上藥血皰消退、咳嗽告愈。

按：本病屬于中醫學“天皰瘡”“火赤瘡”的范圍?；颊咝问?，“瘦人火多，即病熱者多”；又外感風熱，肺氣閉郁，失于清肅而發咳嗽、咯痰。纏綿月余，外熱與內火交熾，薰膚灼肉，直入營血而發紅疹、紅斑，繼而全身泛發血皰；邪熱擾心而見煩躁；傷津則口渴、咽干，耗氣則乏力；舌紅絳、苔少而干、脈細數為熱毒傷陰之征?？v觀本案，緣由邪熱入肺、入胃傳心，由衛入氣，漸入營血而發紅疹、紅斑、血皰，屬“溫病”“溫疫”范疇?！爸我咧?，總以‘毒’字為提綱”，當清熱解毒，投以五味消毒飲。一診藥用銀花清熱解毒，土茯苓除濕解毒；貓爪草化痰散結，解毒消腫；冬凌草清熱解毒，活血消瘡；地膚子、白鮮皮清熱利濕，祛風止癢；羌活、獨活、防風、蟬蛻搜風透邪，取“火郁發之”之義。二診咳嗽減，加強清熱解毒的力度，主以生石膏辛、甘、大寒，清熱瀉火、除煩止渴，清代余師愚稱之為“治疫主藥”，民國張錫純稱之為“清陽明胃腑實熱之圣藥”。石膏“色白屬金，故名白虎。體重性涼而主降，能清內蓄之熱，味淡帶辛而主散，能去肌表之熱。因內外兼施，故專入陽明經，為驅邪之神劑……發斑疹毒，齒痛，脾熱胃火，皆能奏效”；肺主皮毛，陽明主肉，石膏大清肺胃之熱，故能化斑消疹治疫。銀花與連翹、紫花地丁、蒲公英清熱解毒消瘡；余藥同前。三診血皰吸收，加入石決明平肝清熱、熄風止癢；青黛，清熱解毒，涼血消斑，為溫毒發斑之要藥；朱茯苓為劉老常用，在茯苓上撒少量朱砂而成，朱砂清熱解毒，茯苓健脾利濕，二藥合用寧心安神；乳香活血，沒藥散血，二藥能消腫止痛生肌?！夺t學芻言》：“溫病調理，總以甘涼養胃，清撤余邪”，劉老指出“熱病總以養胃陰收功”，故對本病后期投以沙參麥冬湯收功。

蛇串瘡案5 患者某，男，59歲。2011年9月6日初診。半月前左側腰腹部皮膚灼熱刺痛，衣不敢近體，次日皮膚出現紅斑、丘疹，繼之水皰，痛如火燎，西醫診為“帶狀皰疹”。經內服、外搽、輸液多途徑治療，皮損、疼痛至今未減?？淘\：左側腰腹兩處粟粒大小丘皰疹，皮損成帶狀分布，一處色暗紅，邊有干燥痂皮脫落；一處皮損鮮紅，水皰潰處有渾濁黃水流出，觸之痛劇，伴見煩熱，口渴，尿黃，大便秘結2-3d一行，舌質紅，苔黃微膩，脈弦滑數。中醫診斷：蛇串瘡；證型屬濕熱火毒蘊結。西醫診斷：帶狀皰疹。治宜清熱瀉火，解毒止痛。主以葛根芩連湯和五味消毒飲加減。處方：石決明（先煎）30g，葛根20g，黃連6g，黃芩10g，銀花20g，紫花地丁20g，冬凌草20g，浙貝母10g，防風10g，生大黃、熟大黃各5g。7劑，每日1劑，水煎服。2011年9月13日二診：日瀉2次，腑通熱泄，皮損消減結痂、痛癢，重投清熱解毒之品，處方：石決明（先煎）30g，生地黃20g，蒲公英20g，紫花地丁20g，野菊花20g，地膚子20g，白鮮皮20g，威靈仙20g，青黛（另包）6g。7劑。囑青黛分兩份，一份布包合入諸藥煎服，一份用茶水調濕外搽皮損處。2011年9月20日復診：所有皮損消退結痂，治以養陰化瘀、搜風通絡之品收功。

按：帶狀皰疹，中醫稱“纏腰火丹”“蛇串瘡”“火帶瘡”等。本案系飲食不節，濕熱內蘊，郁久化火，濕熱火毒結于肌膚而發紅斑、丘疹、水皰；火毒充斥，氣血郁滯不通則灼熱刺痛、痛如火燎；郁火上擾于心而煩熱，傷津而口渴；濕熱腑實而見尿黃、大便秘結；舌脈為濕熱火毒之征。治宜清熱瀉火，解毒止痛。主以葛根芩連湯和五味消毒飲加減。石決明清肝潛陽熄風；葛根、黃連、黃芩清腸腑濕熱；銀花、紫花地丁清熱解毒消瘡；冬凌草清熱解毒，活血消瘡；浙貝母清熱散結；防風搜風透邪，“火郁發之”之久；生大黃、熟大黃同用，通腑瀉火，化瘀解毒。

二診：仍用石決明，加入生地黃涼血化瘀護陰；蒲公英、紫花地丁、野菊花清熱解毒消瘡；地膚子、白鮮皮清熱利濕，祛風止癢；威靈仙入絡搜邪，發散郁火止痛；青黛清熱瀉火，涼血解毒，內服外用均佳。三診：熱毒已清，當養陰化瘀搜風以善后?？v觀治療不離石決明，劉老喜此藥治療皮膚病，石決明屬介貝類藥，喜潛主靜，“介以潛之”；咸寒沉降，咸能軟堅，寒能清熱，能定沸騰之氣火，潛陽熄風止癢，故善治瘡疥疾病?；谏叽?，證屬肝膽火旺者，主以龍膽瀉肝丸；熱毒郁熾者，主在五味消毒飲；濕熱蘊結者，主以葛根芩連湯；陰虛火旺者，主以大補陰丸；陰虛瘀結者，取沙參麥冬湯、血府逐瘀湯之義。痛癢甚，可加入蟲藥蟬蛻、僵蠶、露蜂房、蜈蚣等搜風通絡止痛。本病當早發現，有效、快捷地祛除癥結，以免毒邪留戀入絡而后遺神經痛。

臁瘡案6 患者某，男，30歲。2011年10月18日初診。

16年前雙側小腿出現大片紅腫，灼熱疼痛，漫腫邊界不清。西醫診為“急性蜂窩組織炎”，經治療好轉。

之后每年復發，并逐年加重，常常纏綿數月方愈?？淘\：雙側小腿新發皮損焮紅腫亮，灼痛刺癢，質硬觸痛，潰破處有黃膿水流出，小腿下1/3處 、踝以上內外側多處舊發灶，皮膚瘀暗，粗糙增厚，潰瘍結痂，走路小腿腫脹痛，伴見煩熱，口渴，尿黃赤，大便干，舌質暗紅，苔黃厚膩，脈滑數。中醫診斷：臁瘡；證型屬濕熱瘀毒。西醫診斷：蜂窩織炎。治宜清熱解毒，化瘀利濕，消腫止痛。主以仙方活命飲加減。處方：穿山甲（先煎）6g，銀花20g，連翹20g，天花粉20g，浙貝母10g，皂角刺20g，制乳香6g，制沒藥6g，防風10g，黃芪20g。7劑，每日1劑，水煎服。2011年10月25日來診：小腿紅腫、灼痛、腫脹明顯減輕，口渴好轉，加入二妙散，即上方去浙貝母、天花粉、黃芪、乳香、沒藥，加蒼術10g，黃柏10g，知母10g，土茯苓20g。20劑。

2011年11月15日復診：皮損紅腫消退，時痛時癢，大便秘結，苔厚膩。處方：穿山甲（先煎）6g，銀花20g，連翹20g，川樸10g，蒼術10g，地膚子20g，白鮮皮20g，制大黃6g，20劑。守方加減，2011年12月20日來診，小腿新發灶結痂、舊發灶瘀暗減退，余無不適，仍以11月方去地膚子、白鮮皮、制大黃，加薏苡仁30g，防風10g，羌活、獨活各10g。14劑，調治收功。

按：小腿慢性潰瘍，中醫稱作“臁瘡”，又稱“褲口毒”“裙邊瘡”，俗稱“老爛腿”，本病可繼發于惡脈、丹毒、發背、無名腫毒等病?！锻饪泼貍鳌罚骸吧⊥?，男人曰臁瘡，女人曰裙風。氣滯血凝，經年累月，臭氣憎人。初起或因手抓破，或因小瘡，或因熱湯燙氣，或因食毒物，或因瘡貼膏，爛成一片”。

《外科真詮》出：“臁瘡生于兩脛內外臁骨，外臁屬足三陽經，濕熱結聚，早治易于見效；內臁屬三陰有濕兼血分虛熱而成，難于見效。其癥紅者多熱，腫者多濕，癢者多風，痛勝屬實，朝寬而暮腫者屬氣虛下陷。初起者風熱濕毒者為多，日久者下陷濕熱為勝”。本案初為“急性蜂窩組織炎”，屬中醫“發”“無名腫毒”的范疇?；颊?4歲發病，遷延16載，小腿潰瘍反復并加重，就診時新發皮損與陳舊病灶并存?；颊吒呒s166cm，體質量約90kg，形肥腿粗，素體痰濕壅滯，多在長夏至秋復發或加重，黔地多雨，外感濕淫與內蘊濕熱之邪下迫，壅遏經絡肌腠，氣滯血凝，釀蘊成瘡。治宜清熱解毒，化瘀利濕，消腫止痛，著眼于濕、熱、瘀、毒。主以仙方活命飲加減。穿山甲通行經絡，搜風活絡，消腫潰膿；銀花、連翹清熱解毒；天花粉、浙貝母清熱散結；防風祛風勝濕，透邪外出；皂角刺拔毒潰膿；乳香、沒藥化瘀消腫生??；黃芪益氣托毒。復診著眼于濕，佐入二妙散、平胃散，并隨癥加減。藥用黃柏清熱燥濕；蒼術燥濕健脾；知母清熱瀉火；土茯苓除濕解毒；川樸燥濕除滿；地膚子、白鮮皮清熱利濕，祛風止癢；制大黃清熱燥濕，逐瘀通經；薏苡仁健脾滲濕；防風、羌活、獨活祛風勝濕，搜風透邪。本病治療雖已獲愈，然患者形體壅盛，素體多濕，濕性重著、黏滯，本病纏綿日久，故當注意飲食、控制體質量，多加調理，方能鞏固而無復發之憂。

討論

劉尚義教授善治中醫外科疑難重癥，精于辨證，立方、用藥獨到，不僅強調外科內治，更善用外治法。如1978年劉老治療1例肋骨結核病灶清除術后并發膿胸，X線示右肺4cm×6cm液平面，肺膿腔深20cm，日引流膿液2 000mL，病勢險惡，劉老以千金葦莖湯加減內服，以三仙丹制藥線叉入膿腔內、加味太乙膏蓋定，前后治療4個月病愈。又如1982年治療一例上石疽，患者頸部拇指大包塊半年內長至拳頭，病勢急重，劉老予以陽和湯內服，外敷溫陽解凝膏，后以三仙丹撒制成藥線，插入包塊深部，前后治療8個月包塊消散，化險為夷。在用藥上，有以下特色：一是喜用介貝礦石類藥物，尤其是治皮膚病，常用石決明、珍珠母、石膏、寒水石、龍骨、牡蠣、龜板等。二是巧用風類藥物，如羌活、獨活、防風、荊芥，風為百病之長，善行而數變，膚病多風。三是佐以血類藥物，“治風先治血，血行風自滅”，無論在初期、中期、末期，涼血、活血、養血均可用之，血熱用生地黃、牡丹皮；血虛用當歸、川芎；血瘀用桃仁、紅花。

四是酌用蟲類藥物，“久病入絡”，對疑難重癥論治，痰瘀論治，以蟲藥如蟬蛻、僵蠶、地龍、蜈蚣、土鱉蟲等，以搜剔絡中之邪。五是慎用有毒類藥物，對外科瘍瘡，常水銀、朱砂、雄黃、巴豆等自制外敷藥膏或藥線，每遇危重急險之外科癰瘍，每獲奇效。

參 考 文 獻

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