肺間質纖維化是由多種原因引起的肺間質的炎癥性疾病。起病隱匿，多緩慢進展，呈進行性加重。據流行病學調查，其發病率、病死率呈逐年上升趨勢。肺間質纖維化在中醫隨著病情發展，可先屬于“咳嗽”“喘證”,最后歸于“肺痿”等范疇?，F代醫學研究，肺間質和肺泡腔受累導致肺泡-毛細血管功能單位喪失，臨床主要表現為進行性加重的呼吸困難，限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學上的雙肺彌漫性病變。本研究旨在通過臨床觀察和理論總結，結合“絡病理論”,進一步尋求中醫藥防治肺間質纖維化的特異性規律，為臨床治療提供依據和方向。
1肺間質纖維化疾病治療進展
肺間質纖維化是多種肺間質疾病的共同結果，也經常導致呼吸衰竭。它的主要組織學特征是病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡和小葉。
低倍鏡下病變呈時相不一，病理變化為彌漫性肺泡炎、肺泡單位結構紊亂和間質性肺炎改變，且與正常肺組織并存，可見致密的纖維瘢痕區伴散在的成纖維細胞灶。臨床表現為進行性呼吸困難伴有刺激性干咳，肺功能為限制性通氣障礙。目前除肺移植外，可有傳統的肺纖維化的治療，包括糖皮質激素、免疫抑制劑和秋水仙堿、大環內酯類等抗纖維化治療，以及細胞因子治療[1].但是，這些治療的臨床療效在目前來看，并不是非常確切。
2絡脈理論的歷史沿革
2.1理論發展
絡病學說是中醫學術理論體系中一門非常重要的學說。而我們常說的“久病入絡”的理論又是這一學說的主要學術內容之一。它從春秋戰國時期的醫著《黃帝內經》開始萌芽，又在漢代醫圣張仲景《傷寒雜病論》中得到發展。而真正使這一理論趨于成熟的當首推清代著名醫家葉天士。他在《臨證指南醫案》中繼續深化對《內經》中“絡”的生理認識，提出了“初為氣結在經，久則血傷入絡”的“久病入絡”理論以及“痛久入血絡”“久痛必入絡”的理論。同時葉天士還說“久病必入絡，……，血絡之中必有瘀凝?！彼J為絡病有虛實之分，氣衰血虛，絡脈失榮則為絡之虛證；邪積絡內，血氣結凝為絡之實證，且以絡脈氣、血、痰阻滯為其主要特點。
進而創立了理氣、活血、化痰等辛味通絡之法。此時對于絡病已經具備了較為完備的理、法、方、藥理論，形成了相當全面的理論體系，使絡病理論無論在理論上還是在實踐上都得到了很好的繼承和發展。
2.2臨床特征
絡脈是經脈的分支，有別絡、浮絡和孫絡之分?！端貑枴庋ㄕ摗贩Q之有“溢奇邪”“通榮衛”的作用?！杜R證指南醫案·積聚篇》提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”,從中分析出了絡病由淺入深、由氣及血的演變過程，這也是著名的“久病入絡”理論。這個理論經過后世醫家在臨床反復觀察與研究，證明葉氏所述具有普遍意義，言之有據。由于絡脈本身存在脈體細小、分支多、分布廣等特點，病邪易阻礙絡脈運行，從而出現絡脈阻滯的現象，并且隨著病程的延長病癥會越來越明顯。這就是絡病易滯易瘀、易入難除、易積成形的病機特點[3],以及“久、瘀、頑、雜”的臨床特征[4].絡病多為久病、氣血皆病，多屬頑疾；由于絡病為多系統疾病遷延不愈逐漸發展而來，有著氣、血、痰阻滯的共同發病機理，因而在臨床特征和治則治法上亦有共同之處，我們臨床可以依據這個理論基礎對多種疾病在入絡之后采取“異病同治”之法。既然絡病有如此特點，所以葉氏說“醫不明治絡之法，則愈治愈窮矣”,這是告誡我們臨床應注重絡病理論的應用，來影響甚至改變患者生活質量及疾病預后。
3肺間質纖維化與絡脈理論的相關性
3.1病機相關
絡脈分支眾多，脈體細小，既可以背經脈方向運行而散布于臟腑組織，又可向經脈方向運行而注入絡脈，這種氣血“雙向流動”“滿溢滲注”的特點[5],使其無法參與經脈循環，從而導致絡脈更易郁滯的特點。肺臟的氣管由喉到肺內從粗逐漸變細，而這種越來越細的解剖特點和氣血互相交換的過程與絡病都有相類似的地方。肺又有主治節、朝百脈的生理功能。肺若受損，其初起多在氣分淺表，病程日久，纏綿難愈則耗傷正氣，由氣到血，損及肺絡，致使氣虛血停為瘀，津聚不化成痰，即所謂“久咳入絡生瘀”[6],符合“久病入絡”的思想。肺間質纖維化是多種肺損傷或肺疾病發展到晚期的一種病理狀態，在中醫可歸結為“肺痿”之證。此病的基本病理為氣陰兩傷，肺絡受損瘀阻，屬久病頑疾，正虛是關鍵，痰瘀伏肺是宿根。病程纏綿日久，遷延難愈，初為氣結在經，久則血傷入絡，甚至肺絡損毀，肺功能衰竭。
這就好比肺熱葉焦，發為痿痹，反復遷延不愈之肺痿。
3.2現代生物學基礎
由于絡病涉及非常廣泛生物學內容，而定位明確是研究的重點和難點。根據肺間質纖維化的發病機理及病理學特征，與中醫對絡病的認識相結合，目前認為絡病通過各種損傷因素引起肺泡上皮細胞以及毛細血管內皮細胞的損傷，從而使肺泡巨噬細胞開始活化，出現炎癥細胞浸潤，成肌纖維細胞增多[1]、沉積的細胞外基質和其促進等相關機制影響肺間質纖維化的產生和發展。
多種原因引起的肺泡上皮損傷，沉積的細胞外基質重塑，導致上皮基底膜裸露、斷裂、激活的成纖維細胞從基底膜進入肺泡腔，非正常修復過程中成纖維細胞在病灶部位增殖，且組織內成纖維細胞的游走加快，促進邪氣的傳導，最終導致肺間質纖維化，這與絡脈是邪氣傳導的中心相一致。并且沉積的細胞外基質也與絡病產生的瘀、虛、痰、毒機理有著密切聯系。[7]
4臨床診治思路
4.1治絡要用辛，以祛為重
葉天士根據絡病病證的發病機理，提出了相應的治療方法，歸納起來就是理氣、活血、化痰等的通絡之法。葉天士云：“絡以辛為泄”,以通為治。這是在《素問·臟氣法時論》所述的“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”的基礎上總結出來的。
因辛能行，能散，有通絡之功，可使阻滯的氣機調暢，瘀滯之絡運行，從而氣血調和，經絡通暢，通則病愈，邪去正安。所以葉氏通絡的方法每以辛味藥為主，創立了辛溫通絡、辛潤通絡、辛香通絡之法。
肺在人體為“華蓋”,主呼吸和治節而朝百脈，通調水道。人體之津液在絡脈之內外出入，依靠絡脈來分布，依靠絡脈來運行，絡脈受邪，氣血運行不暢，絡失溫煦，氣血津液失布，可聚于脈中，也可阻于絡脈，形成血瘀、痰濁之證。肺纖維化患者，因肺氣受損，輸布津液功能失調，導致津液不運而致痰凝，凝而不行，阻于絡脈，氣停血瘀，凝而為痰濁?，F代醫學相關研究已經證明，肺間質纖維化患者肺組織鏡檢可有滲出、水腫，甚至肺泡腔內亦可見大量液體，也證明此患者具有中醫痰凝肺絡的病證。而瘀血與痰濁同源，在病理上二者又相互作用和影響，導致氣機運行不暢，從而使絡脈瘀阻加重。而痰瘀的相互影響，使絡脈阻滯是基本的肺間質纖維化患者的病理特點。所以臨床治療，常以辛味藥物為主，也可以佐以辛味之藥。對于絡脈阻滯這一矛盾，治療總以活血祛瘀化痰為重。
4.2通補兼施，寓通于補
絡虛是絡病發展的一個慢性過程，既包括絡脈中氣血陰陽的不足，又在絡中存在著或多或少的瘀血痰濁阻滯，這就使絡虛成為虛實夾雜的病證。葉天士在《臨證指南醫案》指出“大凡絡虛，通補最宜”.所以通補兼施，寓通于補就成為治療肺間質纖維化的總治療原則。中醫發揮其本身優勢，注重補偏救弊、調整陰陽等施治方案，以達到恢復機體正常生理狀態的目的。臨床上肺間質纖維化病情纏綿，遷延難愈，可使氣虛、瘀血、痰濁互相夾雜，亦虛亦實，在肺纖維化“肺痿”期為最易出現的證候之一。治療上，以補氣、活血、化痰通絡為治法，可用四君子湯加活血化瘀、化痰藥物治療。應該全面考慮絡病的發病機理、發病階段、病機類型，辨證論治，把補益肺腎、活血化痰、疏通經絡和修復繼發性病理改變有機結合，形成符合病機演變的絡病治法方藥。
總之，通過對絡病的研究使我們對肺間質纖維化的治療有了更全面的認識。臨床上要求我們在通絡的基礎上加以或補益、或辛散、或溫化、或活血，使絡脈氣血調暢，經絡得通。在肺間質纖維化的治療上，中醫藥的優勢顯示在其辨證論治，整體調整，可多層面藥物聯合使治療相輔相成，療效全面，互相補充，使之臨床療效肯定，逐漸得到認可。
參考文獻：
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