慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征，并呈進行性發展的疾病。近年來，隨著環境污染的加劇，COPD發病率迅速增長。2013年COPD全球倡議（GOLD）指出，本病已成為全球第4大致死疾??；世界衛生組織預測2020年本病將位居世界疾病經濟負擔第5位。針對COPD,現代醫學多采取對因對癥治療，雖有一定療效，但藥物不良反應大、依賴性強，治標不治本；相比之下，中醫治病求本，尤其是外治法不良反應小、無藥物依賴性、標本兼治等療效優勢愈加明顯。導師李友林教授提倡以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀，獨創溫潤辛金培本外治法治療COPD.該法肺脾同調，兼顧他臟，徹底糾正本虛標實的病機本質，逐步緩解、控制COPD.茲介紹如下。
1病因病機
COPD屬中醫“喘證”“肺脹”等范疇，其病機為本虛標實?！罢龤獯鎯?，邪不可干”,故本虛是內因，為COPD之本；邪實是外因，為致病外在條件?！栋Y因脈治？喘癥論》曰：“氣虛喘逆之因，或本元素虛，或大病后，大勞后，失于調養，或過服尅削，元氣大傷……”,揭示了臟腑功能虛損為致病根源?！栋Y因脈治？喘癥論》言：“外冒風寒，皮毛受邪，郁于肌表，則身熱而喘；逆于陽明，則嘔吐而喘；壅于肺家，則咳嗽而喘?！薄度数S直指方？咳嗽方論》云：“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促息?！北砻餍皩嵤菍е翪OPD發生的外在條件。在總結上述認識的基礎上，李師進一步提出以肺脾為核心的臟腑功能虛損為致病之本，外邪侵襲為本病之標。
1.1肺脾兩虛為病之本
肺為嬌臟，喜溫潤而惡寒燥，為COPD之主臟。誠如《三因極一病證方論？喘脈證治》云：“夫五臟皆有上氣喘咳，但肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘既動氣，故以肺為主?！薄蹲C治準繩？喘》亦云：“肺虛則少氣而喘?！狈沃鳉?，司呼吸，主通調水道，以向上向外宣發與向下向內肅降為順，二者相因共存，相互為用。若肺不主氣，則喘息不已；肺氣上逆，則喘咳陣作；若通調水道失司，水液不歸正化，聚為痰飲，郁久化熱，更添標實之患，導致肺氣愈虛，而表衛不固，每易客邪入侵，致咳喘反復發作，日久而呈標本虛實寒熱錯雜之象。
脾為后天之本，氣血生化之源?！端貑?？經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！闭f明脾主運化，將水谷精微之氣輸散布達而濡養周身，故元氣充足，生命活動正常。反之，若脾病“不能運化精悍之氣以成榮衛，其糟粕之清者為飲，濁者為痰，留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發為喘嗽也”.
李師臨證視肺脾為整體。肺脾生理相關，病理相因。生理方面，肺脾相生，培土生金，子榮母貴，更兼經絡同屬太陰，同氣相求，同聲相應，一榮俱榮；病理方面，肺脾相互影響，母病及子，則“脾氣一虛，肺氣先絕”,子盜母氣，則肺脾兩虛，一損俱損?！兜づ_玉案？咳嗽門》云：“肺與脾迭相為用，而又互相為害者也?！?/p>
《雜病廣要？喘》亦云：“肺為氣之主，而脾則肺之母也，脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘?！睆堉韭斪⒔狻端貑?？五臟生成篇》云：“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉。脾虛無以充養肌肉，不僅可見肢倦、神疲、消瘦等脾虛表現，久則母病及子，可見咳喘不已，氣短不足以息?！薄捌樯抵?，肺為貯痰之器”,故肺氣宣降則咳喘止，脾氣健運則痰無生化之源。據此，李師提出，以肺脾為核心的臟腑功能虛損是COPD病理根源，遷延不愈的主因，亦是病情發展、演變之關鍵。
1.2外邪侵襲為病之標
六淫實邪犯肺，肺主氣失司，則喘息不止；肺失宣降，肺氣上逆，則咳嗽陣發。誠如李梴《醫學入門》所言：“肺為五臟華蓋，內通膀胱，外主皮毛，而為氣之主。氣逆而不下則咳，風寒乘之，氣冷則滯，熱邪乘之，氣燥則郁，水飲乘之，與氣相搏，寒熱水氣皆能生痰，又咳之所從始也?！薄夺t學心悟》云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴?！崩顜熣J為，COPD以外邪侵襲為標，實邪外感，更易加重以肺脾為核心的臟腑功能虛損，故喘咳日久多呈標本虛實寒熱錯雜之象。
2辨證論治
2.1肺脾論治，標本兼顧，治病求本
李師臨證重視整體觀念與辨證論治，認為臟腑相關、天人相應、形神一體是整體觀念、辨證論治的需要?！罢龤獯鎯?，邪不可干”.人體陰陽平衡、臟腑功能正常是健康的基礎。COPD臟器虧虛且伴隨氣血精津液失常、痰濁水飲內生，病位初始在肺，漸及脾臟，久而肺脾俱虛。
李師臨證審病求因，治病求本。以肺脾為核心的臟腑整體觀辨證，徹底糾正本虛，阻斷標實之滋生源頭，從根本上緩解、控制COPD,符合COPD的中醫病機需求及其病理改變。
2.2溫潤辛金培本外治法
中醫傳統治療COPD多以內服為主，藥物作用途徑單一，起效時間較長，煎煮不方便，患者依從性相對較差，具有一定的局限性。為此，李師獨創溫潤辛金培本外治法治療COPD.該法是包括火藥透皮、熨法及穴位貼敷在內的組合療法，可分為培土法和補腎法兩大系列。
培土法體位：火藥透皮療法患者仰臥于床，沿任脈平鋪診療巾，繼以俯臥位熨治及穴位貼敷。補腎法體位則相反，始為俯臥，終而仰臥。此系列療法，每周3次，每次約30min.
2.2.1火藥透皮療法該法是將循經熱療與溫熱藥物外用相結合，藥效通過皮膚、經絡內達臟腑，以調節體內臟腑功能平衡的治療方法。操作步驟為：患者暴露相應部位，沿督脈或任脈平鋪浸藥診療巾，再以普通診療巾覆蓋，繼以95%酒精緩慢均勻噴灑于診療巾處，點燃，10s后撲滅。如此重復10次。最后沿督脈按摩2min,單次治療結束。
2.2.2熨法該法是將加熱過的藥物及敷料置于體表并慢慢移動的外治療法。操作步驟為：根據處方藥物，將飲片加工成粗末，分作2份，各裝入規格相同的厚布袋中。先將一只藥包加熱，燙手后即可熨治；同法處理另一藥包，兩藥包交替使用。熨治時可慢慢移動藥包，或以藥包按揉局部，溫度低時更換另一藥包。
如此重復3次，以皮膚潮紅溫熱、病情緩解為宜。
2.2.3穴位貼敷療法該法是以中醫經絡學說為理論依據，根據患者病情選用符合證型的藥物，研成細末，以醋和黃酒調成糊狀，并敷于穴位。另據患者病情，選用培土穴或補腎穴，如定喘、大椎、膏肓、足三里、太溪、中脘、膻中等，6~8h后自行揭下即可。
2.2.4基本方藥及經絡組穴選擇溫潤辛金培本外治法方藥主要選用黃芪、麩炒白術、桂枝、干姜、制附片、細辛、五味子、白芍、肉桂、補骨脂、山藥、砂仁、甘草等。方中黃芪補氣升陽、補中益氣，白術健脾和中，輔黃芪培土生金；桂枝、制附片溫陽散寒、溫補諸臟；干姜、細辛、五味子溫陽化飲；白芍之酸合甘草之甘，酸甘化陰以和營養陰、補益脾胃；肉桂、補骨脂溫補肺腎；配山藥、砂仁健脾益肺、和中化濕。
諸藥相合，補而不滯，溫而不燥，標本兼顧，共奏溫肺氣、潤肺體、扶正固本之功。
李師認為，COPD患者多陽氣虧虛，督脈總督一身之陽氣，為“陽脈之?！?任脈總任一身之陰經，為“陰脈之?！?故溫督脈以補腎，溫任脈以培土。所用穴位主要有定喘、足三里、豐隆、太溪等，其中定喘止咳平喘，足三里健脾益肺，豐隆化痰祛濕，太溪補腎固本。臨證宜據病情不同而隨證選擇。
總之，溫熱辛金培本外治法綜合了藥物作用與穴位經絡的調節作用：藥溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，解表不傷正，既無攻擊過當之虞，而有啟門驅賊之勢；加之溫熱刺激作用和經絡腧穴的外敏性及放大效應，更增強了方藥作用于經絡而內調臟腑的功效。誠如徐大椿所謂“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經活絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”,全方“切于皮膚，徹于肉里，攝入吸氣，融入滲液”,共奏健脾益肺之效。
3典型病例
患者，女，67歲，2013年11月16日初診。10年前出現咳嗽、咯痰伴喘息反復發作，每于冬季及勞累后加重，伴乏力，時胸悶氣促，畏風，自汗，納眠差，自訴常有胃脘部飽脹感，未予系統治療，平素自服“念慈庵蜜煉川貝枇杷膏”“復方甲氧那明膠囊”,吸入“沙美特羅替卡松粉”,但療效不佳?？淘\：咳嗽、喘息，咯痰、痰多色白、易咯，伴胸悶，活動后加重，自汗畏風，納眠差，食后胃脘部脹滿不舒，便溏，小便可，舌黯紅，苔白厚膩、邊有齒痕，脈沉細而滑。診為COPD.辨證：
肺脾兩虛。治以溫潤辛金培本外治法中培土系列療法，即火藥透皮療法及穴位貼敷選用培土法，熨法采用補腎法?；鹚幫钙づ嗤怜煼ǚ剿帲狐S芪、炒白術、制附片、桂枝、細辛、干姜、山藥、砂仁、厚樸、甘草等17味中藥，3劑外敷，每日1劑；補腎類熨法方藥：黃芪、制附片、桂枝、細辛、肉桂、干姜、白芍等12味中藥，外敷，每日1劑。穴位貼敷培土法選穴：膻中、中脘、關元、足三里、豐隆、太溪等10個穴位。根據治療進程，選取相應穴位。治療3周后復診，訴咳嗽、喘息明顯減輕，痰量較前減少，納可，睡眠質量較前好轉，大便日一行。繼施以補腎外治法，治療3周后，門診隨訪，患者自訴已無自汗畏風，偶喘息咳嗽，諸癥好轉。
按：本案患者年過五旬，天癸已竭，咳喘日久，肺脾兩虛。肺失宣降，肺氣上逆，則咳嗽，肺不主氣則喘息胸悶；脾失健運，脾陽虧虛，津液不歸正化，聚而為痰，故痰多色白；肺虛衛表不固，則自汗、畏風；子盜母氣，脾虛失健，則見納差、食后胃脘部脹滿不舒、便溏；舌黯紅、苔白厚膩而邊有齒痕、脈沉細而滑，俱為肺脾兩虛之象。治宜補脾益肺。方中黃芪補中益氣，伍白術健脾益氣固表；制附片補火助陽、散寒除濕；細辛溫經散寒、祛風止痛；桂枝、干姜、肉桂溫陽化飲；山藥補益脾肺；白芍斂肺止咳；厚樸、砂仁理氣和胃、燥濕化痰；甘草調和諸藥。選穴方面，膻中為宗氣交匯之處，為心包經經氣聚集之所，也是任脈、足太陰、足少陰、手太陽、手少陽經的交會穴，可通絡活血、理氣寬胸、止咳平喘；中脘是胃之募穴，八會穴之腑會，有和胃健脾、降逆利水之效；關元為一身元氣之所在，為培補元氣之要穴；足三里有燥濕健脾、升發胃氣之功；豐隆可清神志、化痰濕、和胃氣；太溪補腎固本納氣。全方溫潤并用，扶正固本，以經通臟，共奏溫潤辛金培本之功。
