加味逍遙散乃《太平惠民和劑局方》逍遙散加牡丹皮、梔子而成，又名丹梔逍遙散、八味逍遙散，原治肝郁血虛發熱，或潮熱，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或頰赤口干，或月經不調，或小腹重墜，小便澀痛之癥。近幾年來，本院雷陵主任醫師運用本方化裁治療多種慢性肝病取得滿意效果，尤其對慢性肝炎、肝硬化、肝血管瘤、脂肪肝、肝癌等療效顯著。茲結合案例介紹如下，以饗同道。

1 典型案例

1.1 慢性乙型病毒性肝炎

案例 1:患者，男，35 歲，干部，2010 年 8 月 15 日初診。自覺右脅脹痛伴乏力、納差反復發作 1 月余，癥狀時輕時重，經治未愈?？淘\：右脅脹痛，脘腹痞悶，食納減少，乏力，口干口渴，失眠多夢，煩躁易怒，兩頭角疼痛，大便秘結，尿黃而少。查體：精神差，鞏膜及皮膚無明顯黃染，肝上界位于鎖骨中線第6肋間，右肋緣下未觸及，肝區叩擊痛（+），墨菲氏征（-），脾于左肋緣下 1 cm 可觸及、質軟，舌質邊尖紅，中心苔薄黃而干，脈弦細而滑。查肝功能示：總膽紅素（TBIL）25 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）75 U/L,血清乙肝病毒標記物HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。B 超示：肝大，光點增多增強，膽囊壁增厚，脾厚 4.2 cm.

西醫診斷：輕度慢性乙型病毒性肝炎。中醫診斷：肝著，證屬肝郁氣滯、化火傷陰。治以疏肝養陰、清熱瀉火法。方用加味逍遙散化裁：柴胡 12 g,當歸 10 g,白芍 18 g,茯苓 15 g,白術 10 g,薄荷 6 g,牡丹皮 12 g,炒梔子 10 g,山豆根 15 g,五味子 10 g,生地黃 10 g,虎杖 15 g,大黃 8 g,水飛薊 30 g.每日 1 劑，水煎服。服 7 劑后，患者口苦口渴、尿黃、煩躁易怒消失，脅肋脹痛、脘悶明顯減輕，睡眠好轉，大便通暢。守方去大黃，繼服1個月后，諸癥消失，精神飲食良好，肝功能恢復正常。隨訪 3 個月，諸癥未作，肝功能穩定。

通訊作者：雷陵，E-mail:2732567989@qq.com1.2 肝硬化。

案例 2:患者，男，45 歲，農民，2011 年 9 月 6 日初診。有乙型病毒性肝炎病史 6 年。2011 年 7 月 14 日因腹脹、納呆、乏力在某醫院檢查診為“肝硬化”,經西藥護肝和對癥治療，效果不佳，近 10 d 病情加重。

就診時自覺腹脹，食后更甚，腹部竄氣，食欲不振，口苦，尿黃，大便不爽，乏力。查體：精神差，面色萎黃，形瘦，頸胸部可見多個蜘蛛痣，肝上界至第 6 肋間，右肋緣下可觸及、質硬，脾于左肋下 2 cm 處可觸及，腹水征（-），舌質淡紅，舌體胖嫩、邊尖有齒痕，苔白膩、中心微黃，脈弦滑。肝功能示：TBIL 15 μmol/L、ALT80 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）65 U/L、谷氨酰轉移酶（GGT）43 U/L、血清總蛋白（TP）76 g/L、白蛋白（ALB）30 g/L、白蛋白與球蛋白的比值（A/G）0.65∶1.

血清乙肝病毒標記物 HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。B 超示：肝光點增多增強，包膜不光滑，門靜脈直徑 1.5 cm,脾厚 5.6 cm,脾靜脈直徑1 cm,腹腔未見液性暗區。西醫診斷：乙肝肝硬化代償期。中醫診斷：積聚，辨證屬肝郁脾虛、濕熱蘊結。

治以疏肝健脾、清利濕熱法。方用加味逍遙散出入：柴胡 12 g,當歸 10 g,白術 12 g,茯苓 20 g,白芍 12 g,牡丹皮 10 g,炒梔子 12 g,厚樸 15 g,三棱 12 g,桃仁10 g,鱉甲10 g,牡蠣（先煎）30 g,薏苡仁30 g,砂仁（后下）8 g,垂盆草 20 g,水飛薊 20 g.每日 1 劑，水煎服。

用藥半個月后，諸癥悉除。守方加減鞏固 1 個月，諸癥未再發作，復查肝功能基本正常。后改用自制神農軟肝丸治療 3 個月，追訪半年，病情穩定。

1.3 肝血管瘤

案例 3:患者，女，43 歲，農民，2012 年 11 月 12日就診。2009 年因右脅疼痛在某醫院診為“肝血管瘤”,未予特殊治療。3 年來脅痛反復發作，1 周前無明顯誘因病情再發加重。診見：右脅脹痛，連及腰背，時輕時重，腹脹，呃逆，午后及夜間低熱，煩躁易怒，失眠，食欲不振，口干。查：體溫 37.6 ℃、脈率 90 次/min,面黃無華，形體消瘦，肝上界至 6 肋間，右肋緣下未觸及，肝區叩擊痛（+），墨菲氏征（+），腹水征（-），舌紅，苔薄黃，脈弦滑數。血液分析示：白細胞 9.2×109/L、淋巴 0.26、中性 0.74、血紅蛋白 120 g/L.肝功能示：

TBIL 13.5 μmol/L、ALT 36 U/L、AST 32 U/L、GGT 62 U/L、TP 70 g/L、ALB 45 g/L.甲胎蛋白（-）。B 超示：肝右葉內可見 5.2 cm×4.6 cm 實質性包塊、形態規整、邊界清楚，內部回聲增強，分布均勻，膽囊壁增厚，脾臟厚度 4.1 cm.西醫診斷：肝血管瘤。中醫診斷：肝瘤，證屬氣滯血瘀、肝郁化火。治以疏肝理氣、清熱化瘀法。方用加味逍遙散化裁：柴胡 18 g,當歸 10 g,白芍 20 g,茯苓 18 g,白術 10 g,薄荷 8 g,牡丹皮 12 g,炒梔子 15 g,黃芩 12 g,青蒿 18 g,蒲公英 24 g,香附10 g,川楝子 12 g,姜黃 10 g,鱉甲 12 g,秦艽 15 g,甘草 8 g.每日 1 劑，水煎服。服藥 10 劑后，低熱、煩躁、失眠、腹脹消失，右脅脹痛減輕，胃納亦馨。守方去蒲公英、黃芩，加牡蠣（先煎）30 g、丹參 15 g,繼服7 劑后癥狀基本消失，一般情況良好。后以該方加減繼服 45 劑后，右脅脹痛諸癥無反復。

2 討論

慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤是臨床常見的慢性肝臟疾病。肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，主藏血，體陰而用陽。雷師認為，慢性肝病由于病程長，癥情復雜，病情纏綿難愈，患者往往心緒不佳，抑郁不舒，甚至悲觀失望，加之土虛不能升木，血虛不能養肝，濕熱蘊結，木氣不達等因素，臨床每易出現肝氣郁結之證。肝郁日久，郁而化火，產生一派火熱之象，故選用加味逍遙散治之。方中以柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血補肝，三藥合用，補肝體助肝用為主；配伍入脾之茯苓、白術為輔，達補中理脾之效；入少許薄荷、生姜為佐，助本方之疏散；炙甘草為使，助健脾而調和諸藥；加牡丹皮、梔子清肝瀉火。諸藥合用，使肝郁得解、血虛得養、脾虛得補、肝火得清，則諸證自愈。

雷師認為，方中牡丹皮、梔子不拘有無肝火皆可投之，因慢性肝病均存在血瘀這一病理，而牡丹皮具有良好的活血化瘀作用，梔子則有肝火者清肝瀉火，無肝火者少佐之可免肝郁化火之虞。

當然，臨床具體運用時應辨證與辨病相結合，靈活進行加減。如案例 1,中醫辨證屬肝郁化火傷陰，故加山豆根、虎杖、生地黃、五味子、大黃、水飛薊等以清熱解毒養陰，且諸藥有保肝護肝、降低轉氨酶及抑制乙肝病毒作用。案例 2 為肝硬化，中醫辨證屬肝郁脾虛、濕熱蘊結，故加厚樸、薏苡仁、砂仁理氣祛濕，入三棱、桃仁、鱉甲、牡蠣活血化瘀、軟堅散結，加垂盆草、水飛薊護肝降酶。另外，三棱、桃仁、鱉甲、牡蠣尚有顯著抗肝纖維化、抑制結締組織增生及回縮肝脾等作用。案例 3 為肝血管瘤，證屬氣滯血瘀、肝郁化火，故加香附、川楝子、姜黃、鱉甲行氣活血、軟堅散結，增黃芩、青蒿、蒲公英、秦艽助清肝瀉火之效，二診時肝火漸清，故去蒲公英、黃芩，入牡蠣、丹參以加強活血祛瘀、軟堅散結作用。此外，若為肝癖（脂肪肝）宜加山楂、澤瀉、虎杖、決明子以祛脂降脂；若系肝癌，則加腫節風、半枝蓮、重樓、龍葵草、白花蛇舌草等以抗癌解毒?？傊?，臨證應靈活加減，方能提高療效。