老齡化是進入新世紀社會政策領域最熱門的話題之一， 世界各國也都在為養老問題費盡心思，改革浪潮不斷涌現。 2000 年中國這個世界第一人口大國正是宣布進入老齡社會， 社會各界對養老問題的關注度空前高漲。 養老， 不僅是老年消費，而且還有養老服務， 在 “老年大福利” 中， 前者是老年現金待遇， 后者是老年實物待遇。 2013 年9 月國務院發布 《關于加快發展養老服務業的若干意見》 （國發 [2013] 35 號）， 對養老服務業繪制了清晰路線圖， 隨后民政部、 住建部、 衛計委等中央部委相繼出臺配套政策， 極大地激發了市場熱情。 但是， 市場關注度最高的還是營利性的養老地產和高端養老機構的建設， 真正推動養老服務業全方位共進的還是需要政府主導。 本文將對中國養老服務業面臨的挑戰以及公共政策選擇加以探討。
一、 引 言
在世界主要經濟體中， 中國的老齡化來的相對晚一些， 但基數大、 速度快。 但相對于發達經濟體較為完善的老年福利體系而言， 中國的養老服務相對落后， 相應的政策法規空白很多。 從“五普” 和 “六普” 數據對比情況來看， 中國高齡化速度明顯快于老齡化， 由此可以推斷失能老人比例將不斷上升， 顯示出老年長期養老制度和養老服務產業建設的緊迫性。 人口普查數據顯示：
2000 年至 2010 年十年間， 中國 60 歲及以上老齡人口占比從 10.5%升至 13.3%， 增加了 27%， 其中 80 歲及以上高齡人口占比由 1%升至 1.6%， 增幅達到 63%， 高齡化速度是老齡化的兩倍多。 80歲及以上老年人是失能失智高風險群體， 這個群體規模擴大意味著失能老人將會增多。 來自全國老齡辦 2011 年 《全國城鄉失能老年人狀況研究》的數據顯示： 2010 年全國失能老人共計 3 300 萬，到 2015 年將增至 4 000 萬， 5 年增加 21%； 其中， 完全失能老人將由 1 080 萬增至 1 240 萬，增加 15%。 失能老人對社會養老服務的需求將大幅增加， 養老服務問題將成為社會和政策焦點。
二、 養老服務現況
“全國城鄉失能老年人狀況研究” 顯示， 2011年城鎮和農村完全失能老人分別占城鎮和鄉村老人的 5%和 6.9%， 城鄉有養老需求的老人數分別占城鄉完全失能老人數的 77.1%和 61.8%； 根據“六普” 數據， 城鎮 60 歲及以上老人 7 829.1 萬，鄉村 60 歲及以上老人 9 930.3 萬。 據此計算， 城鄉完全失能老人分別是 391.5 萬和 685.2 萬， 城鄉有養老需求的老人數分別達到 301.8 萬和 423.4 萬（見表 1）。 從養老機構床位供應情況來看 ， 2011年城鄉各類養老機構床位分別是 63 萬張和 242.1萬張， 分別收養老人 38.8 萬和 197.8 萬人 （光榮院收養的老人列入鄉村養老機構收養老人中計算）。 從表 1 中可以看到， 即使床位數遠遠少于失能老人數， 但養老機構仍有床位空閑， 農村養老機構入住率不足 82%， 而城鎮養老機構的入住率不足 62%。 在全部入住養老機構的老人中， 失能老人僅占 17% （2009 年）， 絕大多數失能老人只能通過養老機構以外的設施獲得養老服務。
根據 《2012 年國民經濟和社會發展統計公報》， 2012 年全國各類養老機構 4.2 萬個， 床位381 萬 張 ， 收養各類 人員 262 萬 人 。 按照 “2011年中國老齡事業發展公報” 中各類養老機構床位數城鄉分別占比 20%和 80%， 收養老人城鄉分別占比 16%和 84%推算， 2012 年城鄉養老機構收養老人分別約為 43 萬和 219 萬。 由此看來， 機構養老的缺口沒有得到根本改變， 大量失能老人還是依靠家庭養老。
三、 失能老人養老服務問題
（一） 機構養老服務供給無法滿足需求
首先， 機構養老服務供求 “錯位”。 除了養老機構床位供給與失能老人養老需求有明顯差距以外， 表 1 中的入住率反映出養老機構難以滿足老人的需求， 在失能老人數量龐大的同時出現養老機構床位空缺的 “錯位” 現象。 根據 “全國城鄉失能老人狀況研究”， 入住各類養老機構的失能老年人只占 17%， 從 《2009 年民政事業統計報告》中可以發現， 入住養老機構的老人中具有完全生活自理能力竟然達到 79%。 這種情況與機構養老應當面向失能老人的初衷相悖， 反映機構養老供求的 “錯位”。
其次， 養老服務專業護理人員比例低。 按照《民辦養老機構管理辦法》 規定， 護理人員與服務對象的配備比例： 對于服務對象生活能自理的，配備比例不低于 1∶8； 需要半護理的， 配備比例不低于 1∶5； 需要全護理的， 配備比例不低于 1∶3。
根據 “全國城鄉失能老年人狀況研究”， 政府舉辦的養老機構中， 配備有醫療室的機構只占 52.1％，配備康復理療室的機構不足兩成。 此外， 經過護理及相關專業系統訓練的護理員不超過 30％， 取得養老護理員資格證書的不足 1/3。 從專業護理人員供給情況來看， 到 2012 年底， 全國共有注冊護士 242 萬人， 而包括醫療衛生機構和社會服務機構的各類床位數達到 987 萬張 （其中醫院 403 萬張， 鄉鎮衛生院 106 萬張， 各類提供住宿的社會服務機構床位 429.8 萬張）， 注冊護士與全部養老床位比大約為 1∶4。 實際上， 因為專業護理人員主要集中在醫院， 養老機構的專業護理人員比例非常低， 目前全國各類養老機構中僅有 20 萬注冊護士， 注冊護士與養老機構入住老人的比例為 1∶13，與全部完全失能老年人的比重為 1∶54。 提供養老服務的專業護理人員缺口非常大。
最后， 機構養老服務費用高。 除了農村 “五保戶” 和軍烈屬等社會扶助對象以外， 絕大多數老年人都是自費入住養老機構。 一般地， 養老機構的食宿費和基本護理費高于當地社會平均工資收入， 如果老人完全失去生活自理能力， 還需要支付額外的護理費用。 中國城市老人的退休金主要來自于第一支柱的基本養老金， 2012 年基本養老金全國平均水平為 1 721 元， 平均替代率僅為45%。 作為第二支柱的企業年金或職業年金還遠未發展起來， 參加企業年金的職工總數為 1 800萬， 僅相當于全部參加基本養老保險人數的 6%。
作為養老金第三支柱的商業養老保險發育程度較低， 絕大多數老年人依靠個人儲蓄或子女供養來彌補基本養老金的不足。 對于大多數老年人來說，需要個人養老金、 家庭成員轉移支付以及個人儲蓄共同負擔養老服務費用。 2012 年全國最低小時工資的中位數是 11 元， 對于一個需要 8～16 小時養老的完全失能老人來說， 每月至少需要支付護理費 2 640～5 280 元， 如果加上食宿費， 普通養老機構中具有生活自理能力的老人需要支付的費用相當于平均退休收入的 2～3.5 倍。 高昂的費用阻礙老人入住專業養老機構， 而高昂的成本也迫使養老機構選擇護理成本更低的健康老人入住。根據 “全國城鄉失能老年人狀況研究”， 有近一半的養老機構明確表示不愿收養失能老人。
（二） 社會養老和家庭養老供給明顯不足
機構養老不能滿足失能老人的需求， 老年人也不愿入住養老機構。 根據 2008 年 “中國城市居家養老服務研究報告”， 選擇入住養老機構的老人只有 6%～8%， 表示愿意居家養老的老人占 85%。
居家養老有兩種方式： 一種是由家庭成員提供免費的家庭養老； 另一種是有養老需求的老人向社會購買服務， 由養老人員入戶提供收費的社會養老。 從家庭結構、 人口結構和就業趨勢來看， 中國居家養老服務也面臨著供給不足的問題。
首先， 家庭小型化、 空巢化， 家庭養老供給減少。 中國從 20 世紀 70 年代末開始實施獨生子女政策， 當時的年輕父母現在已經逐漸步入老年。
家庭小型化加劇老年家庭空巢化， 傳統依靠家庭成員的家庭養老服務供給越來越短缺。 “六普”數據顯示 （見表 2）， 到 2010 年底， 全國 60 歲及以上 “單身老人戶” （獨居老人） 共 1 824.4 萬，其中男性 805.1 萬， 女性 1 019.3 萬。 從城鄉分布來看， 城鎮獨居老人 795.7 萬 （城市與鎮的總和，下同）， 男性和女性分別 320.6 萬和 475 萬； 農村獨居老人共 1 028.7 萬， 男性和女性分別為 484.5萬和 544.3 萬。 “只有一對老夫婦的戶” （只與配偶合?。?多于 “單身老人戶” （獨居老人）， 共有 2 189 萬， 其中城鎮和農村分別是 1 059.2 萬和1 129.9 萬。 從上述數據， 空巢家庭 （獨居加上只與配偶合?。?共計 4 013 萬戶， 涉及老人達到 6 200萬人； 如果算上 120 萬 “有 3 個及以上老人的戶”， 空巢老人數估計超過 7 000 萬。 根據 《中國老齡事業發展報告 （2013）》， 截至 2012 年底，全國空巢老年人口達到 9 900 萬人， 2013 年會突破 1 億人。
比較 “五普” 和 “六普” 數據可以看出 （見圖 1）， 2000 年至 2010 年十年間中國老年家庭空巢現象日趨嚴重。 2000 年全國 65 歲及以上 “單身老人戶” （獨居老人） 共 783.5 萬， 城鎮和鄉村分別有 290.6 萬和 493 萬； 到了 2010 年， 全國合計以及城鎮和鄉村分別達到 1 444 萬、 631.8 萬和 812.2 萬。 2000 年全國 65 歲及以上 “只有一對老夫婦的戶” （只與配偶合?。?共 778.1 萬， 城鎮和鄉村分別有 304.7 萬和 473.4 萬； 到了 2010年， 全國合計以及城鎮和鄉村分別達到 1 353.1萬、 669.5 萬和 683.6 萬。
其次， 中年女性人口相對減少， 社會養老服務供給人數不足。 家庭養老服務包括社會機構提供的收費服務和家庭成員提供的免費服務， 主要是由中年女性提供。 從統計數據看， 50～64 歲“自主就業” 和 “家庭幫工” 女性的占比高于同年齡組的男性， 說明女性從事非正規就業的幾率高于男性②。 非正規就業往往是以小時計發工資， 這與正規就業部門按月計發工資不同， 顯示這部分中年女性就業的流動性更強。 在未來幾十年里，中年女性的家庭養老和社會養老負擔將越來越重，以非正規就業形式提供的入戶養老服務將面臨供給不足的困境。
隨著女性就業比例提高和人口結構變化， 中年及以上女性提供非正式養老服務的人數將減少，社會養老服務負擔系數 （65 歲及以上老年人/50～64 歲女性人數） 越來越大。 2020 年是一個拐點，在這一年前后， 20 世紀六、 七十年代第二個生育高峰出生的人口在那時將進入 50～64 歲年齡區間，理論上增加了養老服務供給者的人數， 使養老服務負擔系數下降。 但緊接著， 隨著這些人步入 65歲， 家庭養老服務和社會養老服務的需求規模開始迅速擴大， 養老服務負擔系數急速攀升， 2035年前后突破 2， 2055 年前后突破 3， 意味著到那時每一位中年及以上女性可能要照護 2～3 位老年人 （見表 3）。 這種養老服務負擔是家庭和社會都難以承受的。
（三） 社會養老服務的政策供給不到位
首先， 稅收優惠與政府補貼針對 “床頭”， 忽略養老服務需求與購買力的 “人頭” 差別。 《民辦養老機構管理辦法》 第二十四條對民辦養老機構的用地、 稅費、 用水電氣暖等給予稅收優惠，在床位建設等給予補貼， 具體包括： 新建民辦養老機構建設項目納入城鄉建設和土地利用總體規劃， 予以優先審批； 新建、 改擴建民辦養老機構免收土地出讓金， 免征養老機構的基礎設施配套費、 教育附加費、 殘疾人保障金、 人防工程建設費； 民辦養老機構免征企業所得稅、 營業稅以及土地使用稅； 單位和個人捐贈， 準予在繳納企業所得稅按利潤總額的 12%扣除和繳納個人所得稅前全額扣除； 民辦養老機構在用電、 用水、 供暖、管道燃氣等方面享受居民使用價格， 使用有線電視、 寬帶互聯網及其安裝費、 收視費等按 70%收??； 給予民辦養老機構床位建設、 運營、 困難老人入住機構補貼， 資助民辦養老機構參加養老床位意外傷害保險； 民辦養老機構設立的醫療機構，符合基本醫療保險定點醫療機構條件的， 優先作為定點醫療機構； 民辦養老機構享受有關發展養老服務產業方面的各項優惠政策。 各地根據中央政策， 對養老機構給予建設床位補貼和運營補貼，其中建設床位一次性補貼標準為數千元至數萬元，運營補貼為每床位每月 100 元至數百元。
2012 年政府共投 入 31 億元用于社會養老服務體系的試點設施建設， 按當年養老床位 390 萬張和社區各類服務床位 17.6 萬張計算， 平均每張養老服務床位補貼 760 元。 這些補貼僅用于床位建設， 對于每月高昂的食宿和護理費， 政府并沒有清晰的財政支持手段。 盡管經過政府不斷支持，到 2012 年末全國建成各類養老機構床位數達到每千名老人 20 張， 但入住成本沒有降低， 機構 “空床” 與老人 “無力入住” 并存現象難以得到根本扭轉。
其次， 推進高齡津補貼制度， 但資金并未有效用于老年長期養老。 2010 年 6 月民政部針對各地試行的高齡津補貼情況， 發布了 “關于建立高齡津貼制度先行地區的通報” （民函 [2010] 111號）， 指出有 7 個省份在省級層面上建立 80 歲及以上高齡津補貼制度， 另外有 21 個市縣建立了地級層面的高齡津補貼制度。 從津補貼標準來看，60～89 歲老人平均每月領取 50～100 元， 90 歲及以上的高齡老人平均每月領取 100～200 元， 財力較強的地區可以達到每月 300 元。 《中國老齡事業發展報告 （2013）》 指出， 到 2012 年全國共有 18個省市建立高齡老年人生活補貼制度， 22 個省市建立起養老服務補貼制度。 應該說， 高齡津補貼既是對老人生活的資金支持， 也表明政府在老年福利上有所作為。 為了確保高齡津補貼為老人所用， 許多地方以發放 “購買券” 的方式支付， 并規定 “購買券” 的使用范圍， 包括社區附近餐館內用餐、 社區購物中心購買糧油蛋菜、 社區理發室上門服務等。 商品和服務供應者定期將收到的“購買券” 拿到社區或街道辦事處兌現。 但是， 因為服務供應者沒有 （或者不愿） 與社區或街道辦事處簽訂服務協議， 高齡津補貼并沒有被用于老人最需要的生活照顧和醫療護理服務上。
四、 養老服務未來的發展
老齡化和高齡化使社會更加關注老年長期照護， 政府不得不面對老年長期照護現存的資金和服務短缺問題。 從老年人收入結構來看， 大多數人難以單純依靠養老金獲取所需的長期照護服務，子女供養固然重要也符合中國文化， 但家庭小型化與預期壽命延長正在改變家庭內代際供養模式，人們需要更多的社會養老來替代或置換家庭養老。從上文的分析來看， 社會養老的供給明顯不足。
要發展社會養老服務， 必須依靠養老服務產業化來增加服務人員供給， 用長期照護保險與政府轉移支付相結合來解決資金短缺問題。
（一） 培育社會養老服務產業
在未來的相當長的時期里， 中國的老齡化是不可逆的趨勢， 老齡和高齡人口比例將越來越高，養老服務的需求也將越來越大。 養老服務供給的壓力必須通過擴大服務隊伍來解決。 為了吸引青壯勞動力， 養老服務必須社會化、 正規化和產業化， 這樣才能造就一支產業大軍。
目前中國政府有關養老服務產業的政策文件不多。 2006 年 2 月由全國老齡委辦公室、 發展改革委、 教育部、 民政部、 勞動保障部、 財政部、建設部、 衛生部、 人口計生委、 稅務總局等多家政府部門聯合發布的 《關于加快發展養老服務業的意見》 算是最重要的一個文件。 這個文件具有劃時代意義， 因為它提出按照 “政策引導、 政府扶持、 社會興辦、 市場推動的原則” 發展養老服務業， 改變了 20 世紀國家興辦福利的傳統做法，并將始于 21 世紀初的養老服務社會化、 市場化探索以文件形式加以明確下來。 這個文件同時提出養老服務產業發展方向， 即 “以公建民營、 民辦公助、 政府補貼、 購買服務等多種方式興辦養老服務業， 鼓勵社會資金以獨資、 合資、 合作、 聯營、 參股等方式興辦養老服務業”。 遺憾的是， 在文件執行過程中， 政府的激勵手段和政策扶持都體現在養老機構的建設上， 對于社會養老服務企業的培育和鼓勵尚顯不足。
2011 年 9 月財政部和國家稅務總局發布 《關于員工制家政服務免征營業稅的通知》 （財稅[ 2011] 51 號 ） ， 規定 “ 自 2011 年 10 月 1 日至2014 年 9 月 30 日 ， 對家政服務企業由員工 制家政服務員提供的家政服務取得的收入免征營業稅”， 享受稅優的家政服務公司必須滿足三個條件， 一是與員工簽訂半年及以上勞動合同或服務協議； 二是按時足額繳納社會保險費； 三是所支付的工資不得低于當地最低工資水平。 這項政策的落實將有利于促進養老服務的正規化。盡管如此， 產業的形成與發展需要具備技術、人力資源、 資本和管理等要素， 這些要素的整合與協同才能真正培育出一個新興產業。
（二） 建立養老服務籌資機制
養老服務籌資機制的建立可參照國外長期照護籌資制度的成熟做法。 OECD 許多國家已經建立了長期照護公共籌資制度： 例如瑞典、 挪威、丹麥、 芬蘭等斯堪的納維亞國家通過稅收籌資，為全體國民提供公共的、 基本的長期照護服務；荷蘭、 德國、 日本、 韓國和以色列建立了長期照護社會保險制度， 通過社會保險繳費為老年長期照護服務籌資； 比利時、 法國等歐洲中部國家則在醫療保險計劃內設立長期照護支出項目， 從醫療保險基金中劃撥一定資金用于長期照護服務；其他國家包括東歐和南歐國家、 英美澳等英語系國家， 每年都有財政資金支持低收入老年人及其家庭， 用以幫助其購買社會養老服務。
除了強制性的公共籌資機制， 很多國家鼓勵發展商業長期照護保險。 不過， 與其他商業保險產品一樣， 商業長期照護保險也有 “逆向選擇”和 “道德風險”。 以美國為例， 美國的養老和醫療保險以私人保險計劃為主， 商業保險市場發達，盡管如此， 其商業長期養老保險的覆蓋人口卻非常小。 美國 40 歲及以上人口中只有 5%購買了商業長期養老保險。
商業長期照護保險市場難以啟動， 更加凸顯建立養老服務公共籌資機制的必要性。 但是， 如果公共籌資機制也采取自愿性原則， 很可能會像商業長期照護保險那樣， 低風險的青壯勞動力和相對健康的低齡老年人會選擇退出市場， 美國CLASS 計劃③的失敗就是一個范例。 相反， 強制性計劃可以解決這種 “逆向選擇” 問題。
長期照護與醫療保險不同， 前者的風險具有持續性甚至永久性， 在醫療技術進步和預期壽命延長這個不可逆的背景下， 長期照護支付周期將不斷延長， 制度內資金實現收支平衡的難度將不斷加大。 2005 年 OECD 國家的長期照護總支出約占 GDP 的 1%， 2010 年支出比例達到 1.5%； 隨著老年人口， 尤其是 80 歲以上的高齡老年人比例的上 升 （ 從 2005 年 的 4% 升 至 2050 年 的 11%～12% ） ， 到 2050 年 OECD 國家長期照 護支出占GDP 的比重將提高到 2%～4%之間④。 較高的支出水平和福利標準必須與該國社會福利理念和社會保障制度相契合， 也應遵照該國人口的客觀規律和養老的文化習俗。 例如， 福利水平較高的北歐國家長期照護公共支出來自于政府財政， 且占GDP 比重較高 （ 瑞典 3.6% 、 挪威和芬蘭 2.2% 、丹麥 2.0%⑤）， 但其公共部門養老弱化了人們對養老金的過度依賴， 換句話說， 長期照護部分替代了養老金的功能， 政府的責任未必顯著擴大。 相反， 美國老年人收入主要依靠私人養老金計劃，2012 年的公共長期照護計劃因支出周期不明確 ，參保人對制度財務可持續性缺乏信心， 導致青壯勞動力不愿參保。 因此， 為了避免裹挾財政， 公共長期照護保險計劃必須堅持繳費和待遇相關聯的基本原則， 必須遵照精算要求實現制度內資金平衡。
（三） 政府出資幫助最弱勢群體
盡管公共長期照護保險制度的推行在美國受挫， 但這并不妨礙政府對最弱勢長期照護需求者的資助。 美國的老年醫療衛生雖然也有老年醫療保險 （Medicare） 資金的資助， 但僅限于醫院或專業機構的急癥養老 （acute care）； 長期照護公共支出的主要來源是醫療救助 （Medicaid）， 通過家計調查， 對低收入老年人的長期照護費用給予報銷。
與美國相比， 中國 “醫療救助支出占財政支出的比重” 和 “醫療救助支出占 GDP 的比重” 僅相當于美國的 1/70 （見表 4）。 不僅支付規模小，而且中國醫療救助在支出結構上不盡合理。 2010年城市和農村分別醫療救助 460.1 萬人次和 1 019.2萬人次， 資助參加醫療保險的分別有 1 461.2 萬和 4 615.4 萬人次， 醫療救助沒有充分運用到弱勢群體對社會服務的購買力上。 中國醫療救助總規模占財政收入的 0.1%， 而美國僅用于長期照護的醫療救助資金就占到財政收入的 3%。 因此， 增加醫療救助的支出、 擴大醫療救助支持項目是解決最弱勢群體長期照護問題的有利途徑。 在長期照護保險為公眾所接受、 保險精算結論可以接受的情況下， 再逐步擴展為全覆蓋的強制性長期照護保險計劃。
除了老年醫療保險和醫療救助兩個方面， 美國幾乎不再有對老年長期照護的公共支出項目，相對于建立了長期照護保障制度的北歐和德日等國家， 美國長期照護支出較少。 如 2009 年美國長期照護支出占 GDP 的比重不足 1%， 不僅遠遠低于福利水平較高的北歐國家和實施強制性長期照護保險制度的荷蘭 （3.5%）， 而且低于 OECD 國家的平均水平 （1.5%）⑤。 美國在低收入老年長期照護上的做法是值得中國借鑒的， 其主要優點是在尚不具備建立強制性長期照護保險制度的情況下， 先為最弱勢的老人提供滿足基本養老服務需求的資金支持。
【參考文獻】
[1] 中國老齡科學研究中心課題組. 全國城鄉失能老年人狀況研究 [J] .殘疾人研究， 2011 \\(2\\) :11-16.
[2] 鐘仁耀.上海老年長期照護服務供需矛盾分析 [J] .上海金融學院學報， 2011 （5） :5-12.
