維生素 D 不僅是人體必需的營養物質,還是體內重要的類固醇激素,參與機體鈣磷代謝,發揮調節免疫和各種組織細胞的生長、分化、凋亡的作用[1].正是由于維生素 D 的生物多效性決定了臨床上維生素 D 缺乏或不足可能導致骨骼的代謝性疾病、心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征、自身免疫性疾病等[2],維生素 D 過量會引發高鈣血癥、鈣質異常沉淀等一系列組織器官損傷.維生素 D 的營養狀況已成為全球關注的熱點問題.研究表明,全球維生素 D 不足的發生率為 30% ~50%[3],維生素 D 缺乏在兒童和成人中非常普遍,流行病學顯示,截至 2008 年,全球近 10 億人維生素 D 缺乏或不足[2].妊娠期婦女這一特殊人群是維生素 D 缺乏的高危人群[4],妊娠期維生素 D不足或缺乏對母親及胎兒均可能造成很大危害,并進一步影響胎兒出生后的生長發育[5]及產后母體恢復.但是脂溶性維生素 D 的盲目補充所致的維生素 D 過量又會對母嬰造成不可逆的損害.同時隨著孕期母體自身代謝的變化和胎兒活躍漸進的生長發育,母體對維生素 D 需求也在不斷的發生變化.適量、安全、變化的維生素 D 補充,才能適應并滿足機體需要.
我們綜合了近幾年國內外關于妊娠期婦女維生素 D營養水平與妊娠期合并癥及新生兒疾病發生關系的相關資料,分析了妊娠期維生素 D 營養缺乏的相關因素.早期、定期的對妊娠期婦女進行維生素 D 營養水平監測,科學指導孕婦補充維生素 D,及時根據維生素 D 營養狀況動態評估的結果對孕母維生素 D 的營養水平進行調整,給予必要的人工干預,使其達到理想狀態,可以預期并有效降低妊娠合并癥發生的風險,促進產后體能恢復,減少出生嬰兒先天性骨發育障礙疾病,避免維生素 D 過量造成的損害.
1 妊娠期維生素 D 缺乏的原因
1. 1 外源性食物攝入減少 天然維生素 D 存在于少數食物中且含量較少,孕婦對維生素 D 的需求相對增加.隨訪調查中發現,大多數孕婦在早孕期間由于妊娠反應的影響,造成食欲減低、嘔吐、厭油膩葷腥,使得從食物中獲得的維生素 D 更少.
1. 2 內源性皮膚合成減少 經紫外線照射,皮膚中 7 -脫氫膽固醇合成的維生素 D 是人體維生素 D 的主要來源,達到 90% 以上.由于孕早期反應及孕中、晚期生理、病理等因素,致使孕婦行動不便,運動受限,戶外活動減少,缺少紫外線照射,經皮膚合成內源性維生素 D 減少.
1. 3 妊娠期代謝特點增加了維生素 D 的需求 妊娠后隨著胎盤形成,胎兒發育,母體內合成及分泌的雌激素增加,促進了腎細胞中 1 位羥化酶的活性增加,使 1,25 -\\( OH\\)2- D3合成增多.1,25 - \\( OH\\)2- D3促進母體向子體輸送維生素 D 和鈣,增加了母體維生素 D 的需要量.
1. 4 胎兒生長發育增加了維生素 D 的需求 胎兒在母體內的發育是一個動態漸進的過程.隨著胚胎分化,胎兒生長,骨樣組織正常構建鈣化需要維生素 D 和鈣的量逐漸增多,需要源源不斷充足的維生素 D 營養支持.胎兒維生素 D 供應來自母體,母體的維生素 D 通過胎盤參與胎兒的代謝,增加了母體維生素 D 的需要量.
1. 5 自然地理環境因素 冬春季節日照時間短,日照強度弱,特別是北緯 35 °以北地區,并且紫外線很難穿透玻璃和厚重衣服的包裹,無法形成有效日照,不能合成足量的內源性維生素 D.
2 妊娠期維生素 D 缺乏對母胎的影響
隨著對維生素 D 代謝的深入研究,發現維生素 D 不僅僅是機體不可缺少的微量營養素,同時也是一種特殊的激素,具有廣泛的作用,調節和控制細胞的生長繁殖、調節機體的免疫系統、調節血糖濃度、改善肺功能等.特別是在妊娠期,母體充足的維生素 D 營養在調節胎盤功能、降低妊娠合并癥發生風險、促進產后體能恢復及減少新生兒先天性佝僂病等方面有重要作用.
2. 1 基礎研究顯示維生素 D 能調節 T 細胞的增殖分化及 B 細胞的分化成熟,并能誘導免疫細胞分泌抗菌肽[6],顯示其具有抗感染作用.因此,維生素 D 不足或缺乏可導致孕婦免疫功能下降并增加妊娠早期病毒感染風險.
2. 2 維生素 D 調節血糖,促進胰島素分泌,降低機體對胰島素的耐受性.研究發現,妊娠糖尿病患者在妊娠早期16 ~ 18 周,其血清中 25 - \\( OH\\) - D3明顯低于正常濃度[7].在孕早期進行維生素 D 營養水平監測對早期預測妊娠糖尿病有價值.
2. 3 維生素 D 調節鈣離子濃度,而鈣離子是調節血壓的重要因素.研究表明,血清中 25 - \\( OH\\) - D3含量下降與妊娠高血壓綜合征有密切關系[8].充足的維生素 D 營養能夠降低妊娠高血壓綜合征發生的風險.
2. 4 維生素 D 調節胎盤的發育功能.孕婦維持較好的維生素 D 營養水平能夠調節胎盤的發育,可以預防流產、早產、先兆子癇等妊娠合并癥的發生.
2. 5 妊娠期維生素 D 缺乏影響產后恢復.孕期母體可以從自身的骨中將鈣輸出,以維持胎兒的正常生長.維生素 D 供應充足者,妊娠結束后,又可重新獲得鈣,恢復鈣鹽沉積于骨上,保持骨骼的強壯.若維生素 D 缺乏,這種恢復能力較差.
2. 6 妊娠期維生素 D 缺乏可能導致新生兒先天性佝僂病.維生素 D 缺乏時,母體小腸對鈣的吸收減少,并且血鈣降低會反饋性刺激母體甲狀旁腺合成和釋放甲狀旁腺激素增多.在甲狀旁腺激素作用下,動員骨鈣入血,促進腎小管對鈣的重吸收增多,從而維持血鈣濃度.若維生素D 不能及時補充,不能增加鈣的吸收,那么母體鈣供應負擔加重,造成骨鈣持續動員,大量入血,容易發生母體骨質疏松.同時,胎兒用于組成和維持骨骼正常發育的鈣不能得到足量補充易發生新生兒先天性佝僂病.
2. 7 妊娠期維生素 D 缺乏易引發新生兒神經肌肉興奮性異常.妊娠期母體維生素 D 缺乏,新生兒體內維生素 D儲備不足,加之新生兒期甲狀旁腺反應遲鈍,血清鈣降低,使得神經肌肉興奮性增強,易引發驚厥和手足搐搦.
2. 8 妊娠期宮內胎兒獲得足夠的維生素 D 營養可以減少兒童期哮喘.
2. 9 妊娠期維生素 D 缺乏的孕母,其子女發生語言障礙的風險高.
3 妊娠期維生素 D 過量對母胎的影響
3. 1 妊娠期維生素 D 過量發生的較少.往往是由于孕婦個體對維生素 D 敏感性存在差異,預防劑量不恰當,盲目補充未及時監測評估等原因所致.
3. 2 妊娠期維生素 D 過量會對母胎造成嚴重損害甚至不可逆轉.當機體大量攝入維生素 D 時,體內維生素 D的反饋作用失調,1,25 - \\( OH\\)2- D3分泌增加,促進腸道吸收鈣磷增加.血鈣濃度過高,刺激甲狀腺分泌、釋放降鈣素增加,使血鈣在骨、血管壁、肺、肝、腎等器官中異常沉積,影響器官功能.孕母出現高血鈣、尿頻、尿鈣陽性、蛋白尿、管型尿,煩躁不安、口渴,嚴重時發生慢性腎功能不全.孕母高鈣血癥也會影響胎兒維生素 D 的代謝,胎兒對維生素 D 的敏感性增強,可能造成胎兒發育遲滯,臉型怪異畸形、弱智低能等不可逆損害.
4 妊娠期維生素 D 營養水平監測
4. 1 監測指標 25 - \\( OH\\) - D3是維生素 D 營養水平監測的主要指標.維生素 D 在體內經過連續 2 次羥基化后才具備生物學活性.25 羥化酶主要受維生素 D 在肝臟濃度的調節,幾乎不被 25 - \\( OH\\) - D3抑制; 25 - \\( OH\\) -D3不儲存在細胞中,被釋放到血漿中與維生素 D 結合蛋白結合,在正常的血漿濃度范圍中,僅有少量從血漿釋放到組織.而且 25 - \\( OH\\) - D3是體內維生素 D 代謝產物中含量較多,性質較穩定,半衰期相對較長的物質,所以可以較好的代表體內維生素 D 的營養水平[9 -11].
4. 2 監測方式
4. 2. 1 孕前檢測評估,為妊娠做好維生素 D 營養準備.
4. 2. 2 孕早期監測評估,維持充足的維生素 D 營養,減少妊娠合并癥發生風險,促進胎兒正常生長發育.
4. 2. 3 孕中晚期監測評估,動態觀察,及時調整,不斷滿足增加的維生素 D 的需求,避免維生素 D 過量.
5 小 結
我國地域遼闊,自然地理環境差異較大,人們的生活方式不盡相同,使得我國人群維生素 D 營養狀況有很大的差異.孕婦這一特殊群體,維生素 D 營養狀況有較明顯的一致性趨勢.即 80%的孕婦處于維生素 D 營養缺乏狀態,從而影響了母親的健康,危及到胎兒的正常生長發育[6].但是若妊娠期維生素 D 補充過量,又可能會引起母胎不可逆轉的損傷.孕期母體和胎兒的代謝極為旺盛,且隨著胎兒的不斷生長發育成熟,母體對維生素 D 的需求發生相應變化.早期、定期監測維生素 D 營養水平,動態評估維生素 D 營養狀況,及時調整母體維生素 D 營養是保障母胎健康的有效措施,對提高出生人口素質具有重要意義.
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