急性結石性膽囊炎是由于結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，繼發細菌感染而引起的急性炎癥，是臨床常見病、多發病。目前，普外科治療急性結石性膽囊炎主要是行膽囊切除術，而在腹腔鏡下行膽囊切除術為微創手術，具有損傷輕、在術中可直視病變部位、能有效分離膽囊解剖結構、出血少、恢復快、并發癥發生率低等優點［１］。但由于急性結石性膽囊炎在發病不同階段的病灶病理變化有較大差異，常常因出現局部充血水腫、周圍粘連，特別是Ｃａｌｏｔ三角粘連增厚、解剖關系不清、顯露不佳而致手術操作困難［２］，因此，探討在腹腔鏡下行急性結石性膽囊炎手術的時機，以便安全有效地治愈患者則顯得極為重要［３］。本文對近年來在我院行腹腔鏡手術治療的急性結石性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，探討在腹腔鏡下行急性結石性膽囊炎手術的時機。
１資料與方法
１．１臨床資料
２０１０年４月至２０１３年４月在我院行腹腔鏡手術治療的急性結石性膽囊炎患者９６例，男３９例、女５７例，年齡２６～７４歲、平均（４７．４±７．９）歲，病史２～１２年、平均（４．６±６．３）年，本次發病時間１～７天、平均３．５天；患者均有右上腹疼痛、發熱、惡心、嘔吐等癥狀，實驗室檢查示外周血白細胞總數及中性粒細胞計數增高，Ｂ超檢查示膽囊腫大、膽囊內有結石，依據患者病史、臨床表現及實驗室檢查結果和Ｂ超檢查結果診斷為急性結石性膽囊炎。按發病至手術時間不同將９６例患者分為Ａ、Ｂ、Ｃ三組，發病至手術時間＜４８ｈ的３５例為Ａ組：其中男１４例、女２１例，平均年齡（４８．３±７．１）歲，平均病史 （４．２±６．１）年；發病至手術時間為４８～７２ｈ的３３例為Ｂ組：其中男１３例、女２０例，平均年齡（４６．６±６．５）歲，平均病史（４．７±７．４）年；發病至手術時間＞７２ｈ的２８例為Ｃ組：其中男１２例、女１６例，平均年齡（４７．１±７．３）歲，平均病史（４．６±６．８）年。三組患者的性別構成、平均年齡、平均病史及病情程度等方面比較，差異無統計學意義（Ｐ＞００５），具有可比性。
１．２方法
術前三組患者均予抗炎、解痙、糾正電解質和酸堿平衡紊亂等基礎治療及完善術前檢查等相關準備。均在腹腔鏡下行膽囊切除術，采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，采用三孔法，若病灶粘連嚴重、局部解剖結構不清、顯露不佳致手術操作困難則改用四孔法，建立ＣＯ２人工氣腹，設定氣腹壓為１２～１４ｍｍＨｇ；置入腹腔鏡對腹腔臟器進行探查、分離粘 連，在腹腔鏡下行膽囊穿刺減壓、取石，解剖Ｃａｌｏｔ三角，然后用鈦夾夾閉膽囊動脈和膽囊管，剝離膽囊并將其與膽囊管、膽囊動脈離斷，于劍突下孔取出膽囊后放置腹腔引流。觀察比較三組患者在腹腔鏡下完成手術情況、手術時間、術中出血量、住院天數和術后并發癥發生情況。
１．３統計學方法
應用ＳＰＳＳ１３．０統計軟件處理，均數比較采用ｔ檢驗、率比較采用X2檢驗，Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。
２結果
２．１手術情況比較
Ａ組在腹腔鏡下完成手術３３例、中轉開腹２例，中轉開腹率為５．７％；Ｂ組在腹腔鏡下完成手術３１例、中轉開腹２例，中轉開腹率為６．１％；Ｃ組在腹腔鏡下完成手術２４例、中轉開腹４例，中轉開腹率為１４．３％。三組中轉開腹率比較有統計學差異（X2＝３５．９９２，Ｐ＜０．０１），Ｃ組中轉開腹率顯著高于Ａ組和Ｂ組，而Ａ組與Ｂ組間比較，差異無統計學意義（X2＝０．００３，Ｐ＞０．０５）。Ｃ組平均手術時間、平均術中出血量和平均住院天數均高于Ａ組和Ｂ組，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０１）；Ｂ組平均手術時間、平均術中出血量和平均住院天數亦均高于Ａ組，但差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。見表１。
２．２并發癥發生情況比較
Ａ組出現肺部感染１例、膽漏２例，并發癥發生率為９．１％；Ｂ組出現腹腔感染１例、膽漏３例，并發癥發生率為１２．９％；Ｃ組出現肺部感染１例、腹腔感染２例、膽漏２例，并發癥發生率為２０．８％。
Ｃ組并發癥發生率高于Ａ組和Ｂ組，Ｂ組并發癥發生率亦高于Ａ組，但三組間并發癥發生率比較，差異無統計學意義 （X2＝１．６４８，Ｐ＞０．０５）。
３討論
急性結石性膽囊炎是臨床常見病、多發病，是由于結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，繼發細菌感染而引起的急性炎癥；急性結石性膽囊炎的臨床癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發熱、寒戰等。目前，普外科治療急性結石性膽囊炎主要是行膽囊切除術，其中在腹腔鏡下行膽囊切除術為微創手術，具有損傷輕、在術中可直視病變部位、能有效分離膽囊解剖結構、出血少、恢復快、并發癥發生率低等優點［１］。
但由于急性結石性膽囊炎常常因出現局部充血水腫、周圍粘連，特別是Ｃａｌｏｔ三角粘連增厚、解剖關系不清、顯露不佳而致手術操作困難［２］。有學者研究發現［４］，急性膽囊炎發作７２ｈ內膽囊只有充血水腫，局部粘連疏松，Ｃａｌｏｔ三角結構因疏松結締組織水腫而更易分離顯露；但隨著發病時間的延長和病情的加重，其粘連呈現明顯的致密性，發?。罚玻钑r粘連最為嚴重，分離困難，從而可造成手術時間延長或增加中轉開腹率，影響患者的治療和預后。而急性結石性膽囊炎出現的局部充血水腫、Ｃａｌｏｔ三角粘連、膽囊壁增厚、膽囊與周圍組織粘連是導致腹腔鏡下行急性膽囊炎膽囊切除術出現并發癥的主要危險因素。因此，在腹腔鏡下行膽囊切除術的過程中，應處理好膽囊管與膽總管的關系，在分離粘連時應緊貼膽囊體頸部進行，以避免損傷十二指腸、橫結腸；術中操作必須嚴格規范，不可盲目鉗夾，不可隨意切割和電凝［５］；而對于存在嚴重合并癥或禁忌證的患者則應充分做好術前治療與準備，待患者全身狀況及合并癥改善、能耐受腹腔鏡手術時，再行手術［６］。
本文結果顯示，三組患者的中轉開腹率比較有統計學差異（X2＝３５．９９２，Ｐ＜０．０１），Ｃ組中轉開腹率顯著高于Ａ組和Ｂ組，而Ａ組與Ｂ組間比較差異無統計學意義（X2＝０．００３，Ｐ＞０．０５）。Ｃ組的平均手術時間、平均術中出血量和平均住院天數均高于Ａ組和Ｂ組，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０１）；Ｂ組平均手術時間、平均術中出血量和平均住院天數亦均高于Ａ組，但差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。Ｃ組患者手術并發癥發生率高于Ａ組和Ｂ組，Ｂ組并發癥發生率亦高于Ａ組，但三組間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（X2＝１．６４８，Ｐ＞０．０５）。其表明發病至手術時間在７２ｈ以內實施腹腔鏡手術臨床效果好，而發病至手術時間超過７２ｈ行腹腔鏡手術則手術時間延長、術中出血量增多、住院時間增加、中轉開腹率增高，因此，對于急性結石性膽囊炎發作時間超過７２ｈ的患者實施腹腔鏡手術時，必須給予高度重視，一旦術中操作困難，則應果斷中轉開腹手術，以避免出現嚴重后果及并發癥。
綜上所述，對于急性發作的結石性膽囊炎患者應用腹腔鏡手術時，原則上越早行手術越好，原因是發病時間越短，病灶的粘連和水腫程度越輕，越易于分離，手術風險較??；但值得注意的是，對于存在嚴重合并癥或禁忌證的患者，則應充分做好術前治療與準備，待患者全身狀況及合并癥改善、能耐受腹腔鏡手術時，再行手術治療；術前要對患者病史和影像學檢查結果進行綜合分析，以提高手術的安全性；而對于發病超過７２ｈ的患者，應用腹腔鏡手術時必須要細致、耐心對待，術中操作必須嚴格規范，不可盲目鉗夾，不可隨意切割和電凝，以使患者得以順利完成手術，而一旦術中操作困難，則應果斷中轉開腹手術，以避免出現嚴重后果及并發癥?？傊?，腹腔鏡下行急性結石性膽囊炎手術是一種切實可行的方法，但對于急性結石性膽囊炎發作時間超過７２ｈ的患者行腹腔鏡手術治療時必須給予高度重視。
參考文獻
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