肺大皰是指各種原因導致肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。隨著肺大皰的增大，可出現逐漸加重的活動性氣短、胸悶等癥狀，若肺大皰破裂，則出現自發性氣胸。小的肺大皰，患者無明顯癥狀的無需特殊處理，若肺大皰較大，壓迫鄰近組織，產生相應的癥狀，或并發自發性氣胸時，既往多采用胸穿、胸腔閉式引流，待肺大皰破口自然愈合，若長時間不愈合，則采取開胸肺大皰切除術或肺破裂口修補術，此種手術方式對患者創傷大，且恢復慢，自電視胸腔鏡手術\\(VATS\\)應用臨床以來，胸腔鏡下肺大皰切除手術越來越多的被手術者以及患者采用。我院2013年1月～2013年12月對40例肺大皰\\(其中包括合并或不合并自發性氣胸\\)進行VATS手術，并就手術創傷性、出血量、胸管停留時間、術后疼痛及遠期療效進行了觀察，現報告如下。
1、資料與方法
1．1一般資料本組40例，男27例\\(67．5%\\)，女13例\\(32.5%\\)，年齡21～65歲，年齡中位數為43．6歲。合并自發性氣胸者32例\\(有相應癥狀，如胸痛、胸悶、咳嗽等呼吸系統癥狀\\)，此次發作為第二次或第三次或以上者35例。收住后放置胸管28例，未放置胸管直接行腔鏡手術12例。40例中術前經X線或CT檢查發現肺大皰者，左側為21例，右側為19例，雙側為14例。術中證實為肺大皰者為5例。麻醉均采用雙腔氣管插管復合麻醉，體位采取健側臥位，若雙側者采取平臥位。準備一次性肺切割縫合器\\(ENDO-GIA\\)及開胸器械。
1．2手術方法麻醉為雙腔插管、靜脈復合，麻醉顯效后，實施手術。\\(1\\)先確定觀察孔，一般采取腋中線第7肋間，若術前已放置胸管，則先拔除胸管，常規消毒后即選胸管放置孔為觀察孔，放入鏡頭后，觀察整個胸腔，有無粘連，有粘連者，先分離粘連，再選取操作孔，一般前操作孔選在腋前線第3～第4肋間，后操作孔選在腋后線第6、7肋間，分別作2．0cm左右的皮膚切口，為防止電刀傷及肺臟，用卵園鉗穿破胸膜，伸入操作器械，單肺通氣，按壓肺表面，使肺萎陷，腔鏡探查，若有粘連予以分離，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。
一般均能發現，若未發現破口或漏氣處，則胸腔內注水，鼓肺尋找破口。明確破口或肺大皰部位后用無創卵圓鉗鉗夾，EN-DO－GIA從另一操作口進入胸腔，卵圓鉗提起肺大皰后，距肺大皰基底部0．5cm的正常肺組織處切除肺大皰，切除端兩側小的漏氣或出血處用鈦夾夾閉，小的肺皰亦可用鈦夾夾閉，過于小的肺皰可用電凝的方法處理。最后注水沖洗并檢查有無漏氣，若沒有，常規用電刀擦摩擦壁層胸壁。放置胸腔閉式引流管。\\(2\\)術前估計肺大皰較大或較多的，胸腔粘連致密，無法分離者，配合小切口，在腋下4、5肋間處作長度約5．0cm切口，游離胸腔粘連后，放入胸腔鏡，行胸腔探查，找到肺大皰，距其基底部0．5cm的正常肺組織處用ENDO－GIA切除。對于肺大皰基底部較寬、或較多較大，切除肺大皰后，在肺大皰基底部正常肺組織處用無損傷縫線縫合，注入溫鹽水檢查肺表面有無漏氣，大的漏氣予修補，最后胸壁摩擦胸膜固定，放置胸腔閉式引流管，關閉切口。
2、結果
未出現明顯的重大并發癥，術中出血較少，無需輸血，術后復查胸片肺完全復張后拔管時間短，為3～7d，平均4．5d，僅1例因胸腔粘連，術中分離時有肺組織損傷，術后5d仍有氣體引出，胸腔注入50%葡萄糖后，未再有氣體引出，2d后復查胸片，肺復張完全予拔管。術后需鎮痛的僅8例。術后雖有發熱，但均未超過38．5℃，3d后體溫逐步恢復正常。均無切口感染，7～14d出院，平均9．5d。術后同側氣胸發作1例，發作時間，為術后6月，經保守治療后胸腔積氣消失，未再復發。
3、討論
肺大皰好發于年輕患者，一般為瘦高型、胸部扁平的，或為老年患者，一般并發慢支、肺氣腫病史的。小的肺大皰，患者無明顯癥狀，若肺大皰較大，壓迫鄰近組織，產生相應的癥狀，如胸悶、咳嗽、活動后氣促等［3］。若肺大皰破裂，則出現自發性氣胸。其誘發因素沒有一定的限制，處于休息或日常生活狀態發作氣胸的，占80%以上，處于運動狀態發作的只占9%。故肺大皰破裂不是患者自身運動產生的，它是其發生、發展的一個必然結果。自發性氣胸的癥狀主要有呼吸困難、胸痛、胸腔積液等。氣胸少的，一般肺被壓縮＜30%，患者無明顯的呼吸困難，只表現為胸悶，或活動后有氣喘癥狀。若是正常的肺組織被氣體壓縮＞30%，肺不能充分復張，造成了缺氧。老年人由于肺功能儲備差，中大量氣胸會出現明顯的呼吸困難，甚至少于30%的氣胸，也會出現呼吸困難，而年輕人，由于肺功能儲備好，在相同的肺壓縮程度下，其癥狀比老年人輕。第二個典型的癥狀是胸痛，通常在氣胸剛發作時，且胸痛的程度比較劇烈，老年人部位在左側，通常會被誤認為心絞痛發作，隨著時間推移，胸痛會逐漸減輕，甚至消失，但胸悶癥狀逐漸加重。20%的自發性氣胸患者會合并胸腔積液，通常為自發性的血氣胸，術中可發現粘連束帶和正在出血或被血凝塊包裹的血管，考慮為由于氣胸發時，使肺突然萎陷，使粘連束帶和血管扯斷，導致出血，小的出血，可以自己停止，若活動性的大出血，若不及時結扎血管，可以導致大出血，休克，危及生命。
自發性氣胸的治療方法多種多樣，小的氣胸，肺被壓縮＜30%，患者無明顯癥狀的，可以觀察;若肺被壓縮＞30%，患者有明顯癥狀的，如胸悶、呼吸困難的，緊急處理是在鎖骨中線第二肋間隙穿刺抽氣;若短時間內再次出現胸悶、呼吸困難的，則積極行胸腔閉式引流。但上述處理，只是排除胸腔內的氣體，沒有去除最根本的病因，即肺大皰，所以患者即使肺大皰破口自行閉合，但再次發生的幾率較大。對于多次氣胸發作的或放置胸管后長時間胸管內仍有氣體者，傳統的都采用開胸行肺大皰切除或肺破裂口修補術，但這種方法對患者創傷大，且恢復慢?，F在胸腔鏡越來越多被醫生及患者接受，不僅肺大皰胸腔鏡下切除，而且肺葉、肺段切除、縱膈腫瘤切除、食管癌切除，均行胸腔鏡手術。外科手術雖然切除了病灶，但其本身對人體造成創傷，產生炎癥介質及炎癥反應，破壞人機體內環境的穩定。炎癥反應人體的一種自身保護機制。但是過度的炎癥反應，會使人體產生并釋放毒性介質，可造成組織結構破壞和代謝紊亂，最終引起人體重要器官，如心、腦、腎等損傷。
腔鏡外科一種新的外科技術。它對患者侵襲或損傷程度是最小的，它具有療效可靠、恢復快、痛苦輕、創傷小，且更加符合現在年輕一代人美容要求等優點。胸腔鏡手術視野廣泛，對組織有放大作用，方便于手術醫師的精心操作及配合，且胸腔鏡器械越來越多，也越來越精細，一次性產品可以幫助外科醫生進行更為復雜的手術。對于手術難度系數大，胸腔鏡下小切口手術，同樣具備VATS的優點。胸腔鏡手術的優勢:\\(1\\)術中出血少。術中未切斷較長的皮膚及多塊肌肉，屏幕視野廣泛，勿損傷少，術中出血量明顯減少。\\(2\\)術后疼痛減輕:胸腔鏡不撐開肋骨，且不打斷肋骨，術后疼痛大大減少，術后需鎮痛減少。即使需鎮痛，但鎮痛藥物的劑量和時間也減少。\\(3\\)肺不張、肺部感染等并發癥減少。胸腔鏡下手術減少了對肺的擠壓，手術切口小，術后切口疼痛減輕，同時也避免胸部切口的血腫、感染、液化。\\(4\\)減少了手術的創傷:胸腔鏡手術無需切斷多塊肌肉，切斷肋骨，僅需數個1～2cm的小切口，自然對于患者的創傷減少到最小。\\(5\\)患者平均住院日明顯減少:由于胸腔鏡手術創傷小、疼痛輕，術后第1天就可下床活動，減少了手術后并發癥，明顯縮短了住院時間。\\(6\\)保護了患者的肺功能:胸腔鏡手術減少了對患者呼吸功能的影響，很大程度上保留了胸廓的完整性，繼而保護了患者的肺功能。\\(7\\)符合審美觀:胸腔鏡手術切口只有數個1～2cm的切口，位置在胸部的側壁或腋窩下，不宜發現，更符合現代人，尤其是一代年輕人的美感。\\(8\\)手術領域擴大:以往對于肺功能差、年齡大的老年人，不能耐受手術，只能終身帶胸管生存，生存質量差，但自從胸腔鏡實施肺大皰切除手術后，那些不能耐受開胸手術的也能通過胸腔鏡完成手術，提高了生存質量。
我們主張下列患者適宜行胸腔鏡下肺大皰手術。\\(1\\)年輕的自發性氣胸患者，尤其是學生，即使是第一次氣胸發作也考慮手術。\\(2\\)自發性氣胸，兩次或兩次以上反復發作，即使已經自然閉合，也應積極胸腔鏡手術，以防再次復發;放置胸管一周后，仍有持續漏氣也應積極手術。\\(3\\)特殊職業者\\(如海員、飛行員等\\)，即使是第一次發作，也應該行肺大皰切除。
因為發作時，在偏遠山區、海上、長途跋涉時，醫療差，來不及搶救而危及生命。\\(4\\)對于兩側胸腔均有肺大皰者，即使未發生自發性氣胸，也應行手術，可以先做肺大皰靠近肺表面，較大的一側，再做另一側。也可同期手術。\\(5\\)巨大肺大皰也應該手術治療。\\(6\\)慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰患者。既往該類患者肺功能差，不能耐受開胸手術，但VATS創傷小，使手術成為可能。
胸腔鏡手術與既往開胸手術相比，尤其在治療肺大皰方面有著不可替代的優點。隨著胸外科醫師技術的不斷提高，羅經文、梅新宇等又提出雙孔法電視胸腔鏡治療自發性氣胸，它具有術野清晰、并發癥少、創傷小、術后恢復快等優點，基本不影響學習、工作、生活。該術式簡捷、有效，應廣泛推廣。
參考文獻：
［1］李國?。厍荤R下肺大皰切除術的麻醉處理探討［J］．微創醫學，2013，8\\(6\\):756-757．
［2］胡玉華．電視胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除的手術配合［J］．臨床肺科雜志，2009，14\\(12\\):1703．
［3］彭學宏，趙小建，鄭邦希．肺大皰的診斷與微創手術治療［J］．中國醫藥，2010，5\\(6\\):541-542．
［4］董虹．VATS下肺大皰切除手術配合及護理體會［J］．求醫問藥\\(學術版\\)，2012，10\\(1\\):109-110．
