在臨床工作中,經常會見到由于撕脫傷、壓軋傷、電鋸傷、化學燒傷、熱壓傷、電擊傷、切割傷、交通事故傷等所導致的手指完全或不全離斷的病例稱之為復雜型手指離斷,使得復雜性斷指也可以實現再植,并能使患指的功能得到最大程度的恢復成為可能,為復雜性斷指的斷指再植帶來了新的希望.而在臨床中如處理不當,將會導致非常嚴重的后果,比如斷指再植后發生壞死,斷指再植后發生畸形等嚴重并發證.因此在臨床中對于斷指再植病例,應該根據皮膚軟組織缺損的程度、部位和范圍,不僅進行斷指再植的手術,而且需要通過某些修復方法使得患指保存完整并盡可能恢復斷指的良好功能是十分重要的措施和方法.因此斷指再植后進行皮瓣移植是非常重要的使得患者患指得到最大程度恢復的方法,而臨床應用較多的動脈皮瓣和靜脈皮瓣,兩者之間移植成功率的比較較少有文獻報道.筆者收集2011年3月至2013年3月在河北倉縣醫院行斷指再植并行移植血管后帶蒂皮瓣覆蓋治療斷指患者136例,其中68例應用靜脈皮瓣進行移植,68例應用動脈皮瓣移植,現報道如下.
1資料與方法
1.1臨床資料
收集河北倉縣醫院2011年3月-2013年3月在河北倉縣醫院行斷指再植手術并行皮瓣移植的患者136例,男105例,女31例,年齡18~70歲,平均44歲,損傷原因:撕脫傷32例,壓軋傷4例,電鋸傷24例,化學燒傷28例,熱壓傷18例,電擊傷3例,切割傷14例,交通事故傷13例,皮瓣面積最大5cm×3cm,最小0.5cm×1.1cm,感染創面38例,非感染創面98例,上述病人全為急診入院,受傷到入院時間為1~6小時,其中68例應用靜脈皮瓣進行移植,68例應用動脈皮瓣移植.
1.2手術方法
1.2.1血管吻合的方法
以知道名稱的血管為中心分離出皮瓣,根據創面與覆蓋區域的相距長度分離出血管蒂.在對血管進行清創時,不需要對結扎血管進行標記,而且也不需要灌注血管.在進行血管吻合時,只需要對吻合口略微修剪并且沖洗管腔一次.在吻合口被修剪整齊之后,在任意一點進行第一針的縫合,第一針縫合好之后,留置牽引線頭以便后面的手術,牽引線由術者或助手牽引,根據術者的位置選擇按順時針或逆時針方向間斷縫合第二針,再將第二針作為牽引線進行第三針的縫合.
1.2.2皮瓣轉移方法
手術時必須根據患者斷肢需要覆蓋的創面大小、部位來選擇不同的皮瓣.
1.3皮瓣來源的種類
1.3.1軀干部2種7塊:其中旋髂淺動脈皮瓣4塊,腹壁淺動脈皮瓣3塊.
1.3.2下肢3種64塊:包括足底內側皮瓣28塊,足背動脈皮瓣21塊,內踝上動脈皮瓣15塊.
1.3.3上肢4種65塊食指背側動脈皮瓣27塊,尺動脈皮瓣15塊,骨間背動脈皮瓣8塊,指固有動脈皮瓣15塊.
2結果
斷指患者136例,其中68例應用靜脈皮瓣進行移植的患者中成活數為66例,成活率為97.06%,68例應用動脈皮瓣移植的患者中成活數為59例,成活率為86.76%,兩組之間的成活率進行χ2檢驗,χ2值為4.847,P值為0.028<0.05,表明兩組之間的存活率存在顯著性差異,而且靜脈皮瓣組患者的成活率較高.
3討論
3.1盡早行組織徹底清創在進行斷肢再植并皮瓣移植的過程中,需要反復沖洗傷口內、外的污染異物,切除損傷后失活的組織,早期應用抗生素,預防感染,必要時在手術結束時行閉式沖洗,放置引流管1~2周后逐次拔出 牢固的骨折內外固定,這是四肢尤其是手及足部功能恢復的基礎.對于骨關節的固定,因為骨折的外固定架治療有許多優點[1],因此在斷肢再植中外固定支架的應用十分廣泛.
3.2組織瓣的選擇本組病例所選的行移植血管后帶蒂皮瓣覆蓋的皮瓣主要取自三個部位,軀干部、下肢、上肢,包括9種皮瓣,分別是旋髂淺動脈皮瓣,腹壁淺動脈皮瓣,足背動脈皮瓣,足底內側皮瓣,內踝上動脈皮瓣,骨間背動脈皮瓣,尺動脈皮瓣,食指背側動脈皮瓣,指固有動脈皮瓣,皮瓣面積最大5cm×3cm,最小0.5cm×1.1cm.在本實驗中斷指患者136例,其中68例應用靜脈皮瓣進行移植的患者中成活數為66例,成活率為97.06%,68例應用動脈皮瓣移植的患者中成活數為59例,成活率為86.76%,兩組之間的成活率進行χ2檢驗,χ2值為4.847,P值為0.028<0.05,表明兩組之間的存活率存在顯著性差異,而且靜脈皮瓣組患者的成活率較高,由于靜脈皮瓣帶有肌腱,因此導致靜脈皮瓣的成活率較高,因此盡量多選擇靜脈皮瓣進行移植.
3.3組織瓣修復過程中的注意事項在行皮瓣覆蓋修復斷指再植后皮膚軟組織損傷時,一定要選擇高質量的供血血管,這也是行移植血管后帶蒂皮瓣覆蓋修復成敗的關鍵,在選擇時要盡量避免選擇已經發生損傷或已發生炎性反應的血管,如果有必要,可用DSA檢查以明確血管情況以利選擇[3].當取的皮瓣面積較大時,一定要選擇近端動脈作為供體血管,盡量不用遠端動脈;皮瓣面積大于7cm×20cm時,要盡量爭取一期吻合皮瓣上所有的深淺兩套靜脈,這樣的方法能夠提高皮瓣的成活率[4].
3.4術后的觀察與護理術后移植皮瓣的觀察,應該從皮瓣顏色、溫度、是否發生腫脹和毛細血管充盈時間來進行判斷.如有上述2個或是2個以上的指標同時出現異常,便需要積極處理,及早探查,以免發生組織壞死等較為嚴重的并發癥.術后還需要進行使用抗生素進行常規抗感染治療,鈣離子拮抗劑進行抗血管痙攣治療,抗凝藥物進行抗凝治療.并保持傷口定期換藥,放置引流管保持引流通暢,避免由于血腫壓迫導致組織缺血壞死,還應該注意局部皮膚的保溫措施的價錢.對于患者還應該進行及時的心理疏導,避免患者情緒緊張影響睡眠質量[5].
參考文獻
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[2] 李暉,周志剛.靜脈皮瓣修復血管在皮膚軟組織缺損性斷指再植中的臨床應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7\\(7\\):119.
[3] 莊永青,傅小寬,杜冬,等.游離組織瓣移植與外固定器固定對創傷性下肢組織缺損的修復 [J].中華顯微外科雜 志,2004,27\\(3\\):162.
[4] 顧玉東.四肢的顯微外科修復[M].上海:上海醫科大學出版社,1998,12:53-54.
[5] 侯書健,程國良,方光榮,等.拇指及手指再造術后血管危象164例臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2005,28\\(2\\):131
