急性呼吸窘迫綜合征\\(ARDS\\) 是發生于嚴重感染、休克、創傷及燒傷等疾病過程中，由于肺泡上皮細胞及肺毛細血管內皮細胞損傷引起彌漫性肺間質及肺泡水腫并導致的，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，ARDS 患者的肺容積減少、肺順應性降低和嚴重的通氣/血流比例失調為其主要的病理生理特征。近年來對 ARDS 的研究及認識逐漸深入，對ARDS 的診治水平逐漸提高，機械通氣是治療 ARDS的重要手段之一，不同的機械通氣模式可能對治療ARDS 產生不同的效果。容控同步間歇指令通氣\\( 容控 SIMV\\)是一種常用的通氣模式，正確運用能改善呼吸衰竭患者及急性呼吸窘迫綜合征患者的低氧血癥和高碳酸血癥。壓力調節容量控制通氣\\(PRVC\\)每一次通氣都自動測算胸肺順應性和容積/壓力關系，從而調節下一次吸氣壓力，以使實際潮氣量與預設潮氣量相符。有研究表明 PRVC 模式能有效改善新生兒呼吸窘迫綜合癥的肺部呼吸功能且使呼吸機相關并發癥的發生率較低。本研究對我院 ICU 內 31 例 ARDS 患者機械通氣治療，旨在比較 PRVC 與容控 SIMV 這兩種通氣模式對 ARDS 患者的治療效果及對血流動力學的影響，以及哪種模式較少引起肺損傷。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選擇 2009 年 9 月—2013 年 1 月在蚌埠市第三人民醫院 ICU 診斷為 ARDS 的住院患者共31 例，其中男性 17 例，女性 14 例，年齡 22 ～ 82 歲，包括重癥肺炎 15 例，多發傷 9 例，感染性休克 7 例，診斷依據 1994 年歐美聯席會議提出的 ARDS 診斷標準。

將 ARDS 患者隨機分為 PRVC 組和容控 SIMV 組，2 組年齡、性別、機械通氣前的血壓及動脈血氧分壓\\(PaO2\\)、動脈血二氧化碳分壓\\(PaCO2\\)、動脈血氧飽和度\\(SaO2\\)差異無統計學意義\\(P ＞0． 05\\)。

1. 2 方法 所有患者均行經口氣管插管或氣管切開及機械通氣，使用呼吸機為 Vela 呼吸機，在機械通氣過程中使用 E-CaiOV 監測患者的氣道峰壓及平臺壓。

對容控 SIMV 組患者使用容控 SIMV 通氣模式，對PRVC 組患者使用 PRVC 模式進行機械通氣，2 組呼吸參數的設定:潮氣量 4 ～7 ml/kg、呼吸頻率 16 ～20 次/min、吸氧濃度 50% 、壓力支持水平 12 cm H2O\\(1cm H2O = 0． 098 kPa\\)，呼 氣 末 正 壓 \\( PEEP \\) 10cm H2O。在使用相應模式穩定通氣 6 h 后記錄氣道峰壓、平臺壓，測量患者血壓，并行血氣分析檢查，記錄PaO2、PaCO2及 SaO2。

1. 3 統計學方法 使用 SPSS 17． 0 統計軟件，數據以\\(x ± s\\)表示，采用兩樣本 t 檢驗，P ＜0． 05 為差異有統計學意義。

2 結 果

PRVC 組的氣道峰壓、平臺壓均明顯低于容控SIMV 組\\( P ＜ 0． 05\\)，而 PaO2、SaO2均高于容控 SIMV組\\(P ＜0． 05\\)。2 組間的 PaCO2、收縮壓和舒張壓差異無統計學意義\\(P ＞0． 05\\)，見表 1?！颈?】


3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征在 1967 年由 Ashbaugh 首先提出，是急性呼吸衰竭最常見的類型之一，是臨床常見的危重癥。此后隨著醫務人員對 ARDS 的逐漸重視其發病率亦明顯增高。ARDS 的病死率一直較高，中國上海市 15 家成人 ICU 中 2001 年 3 月—2002 年 3 月ARDS 患者的病死率高達 68． 5%。目前對 ARDS 的治療主要包括原發病的治療、肺外器官的功能支持治療和呼吸支持治療，機械通氣是呼吸支持治療的主要方法，目前發展較為迅速，包括肺保護性通氣策略、肺復張、最適 PEEP 的選擇、俯臥位和半臥位通氣、高頻振蕩通氣和液體通氣等等。針對 ARDS 患者如何使用機械通氣更好地改善氧合、怎樣機械通氣對肺部的損傷更小從而降低患者的病死率是大家一直關注的問題。在機械通氣的治療過程中，為了達到上述目的通氣模式的選擇是一個重要方面，對 ARDS 的療效及預后可能影響較大，本研究就是針對 ARDS 患者使用PRVC 模式和容控 SIMV 模式通氣進行比較，探索一種對治療 ARDS 更為安全有效的機械通氣模式。

ARDS 患者在接受機械通氣時的氣道壓如氣道峰壓、平臺壓過高，可使部分通氣良好的肺單位過度擴張和局部通氣過度，使通氣的肺單位和萎陷或實變的肺泡及遠端傳導氣道的結構結合處產生強大剪切力，從而導致肺損傷包括氣壓傷的發生。由于 ARDS 患者存在著大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，使用通常潮氣量通氣易致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓力過高。既往研究表明，對 ARDS 患者機械通氣時采用小潮氣量通氣并使平臺壓小于 30 cm H2O 能減少病死率，進一步說明了較小氣道壓力的重要性，因此對平臺壓的限制是肺保護性通氣策略的關鍵所在。近來研究表明，炎癥反應是機械通氣所致肺損傷的主要發生機制。大鼠由機械通氣所致肺損傷其肺灌洗液標本中白細胞計數、TNF-α 和蛋白總量明顯增加。還有研究指出短時間的高氣道峰壓通氣后大鼠的肺出現宏觀和微觀的損傷、水腫、中性粒細胞募集，肺泡灌洗液和血漿中的巨噬細胞炎癥蛋白 2 和白介素 1β\\(IL-1β\\)水平增高，以及肺熱休克蛋白 70 的表達和基質金屬蛋白酶的激活，說明高氣道峰壓可引起肺部炎癥反應從而導致肺損傷。以上研究說明在機械通氣時盡可能保持較低的氣道壓不僅可直接減輕力學方面對肺的損傷，而且可能會通過減輕肺部的炎癥反應來減輕肺損傷。既往已有研究指出對心臟外科手術后的患者使用 PRVC 模式比使用壓力控制通氣模式有更低的吸氣峰壓、平均氣道壓。本研究表明，PRVC 組其氣道峰壓和平臺壓均顯著低于容控 SIMV 組，差異有統計學意義，提示對于 ARDS 患者，使用 PRVC 模式比使用容控 SIMV 模式時氣道峰壓及平臺壓較低，可能較少引起肺損傷包括氣壓傷及肺部的炎性損傷，可能是一種更好的通氣模式。黎材心等發現針對老年危重急性哮喘患者應用 PRVC 模式時吸氣峰壓較使用 SIMV 模式明顯降低，國內伍滔也發現，使用 PRVC 模式通氣比使用SIMV 模式通氣吸氣峰壓明顯降低，以上兩個研究結果均與本研究結果相似。

既往有研究表明，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的呼吸衰竭患者使用 PRVC 模式 PaO2、PaCO2的改善不如使用容量控制通氣模式的效果好。也曾有文獻報導，對于急性呼吸衰竭的患者使用 PRVC 模式時氧合的改善優于 PCV 模式，而這兩種模式對 PaCO2的影響無顯著差異。王濤等研究認為氣道壓力釋放通氣和雙水平氣道正壓通氣\\(BIPAP\\)對 ARDS 患者的氧合改善均優于 SIMV 通氣模式，其原因與這兩種通氣模式能減輕肺水腫、保留患者的自主呼吸及更好的改善通氣/血流比例失調有關。目前為止 PRVC 模式與容控 SIMV 模式對 ARDS 患者 PaO2和 PaCO2影響的比較相關研究較少。在本研究中，PRVC 組的 PaO2及 SaO2均高于容控 SIMV 組，差異有統計學意義，這表明 PRVC 模式比容控 SIMV 模式可能能夠更好地改善ARDS 患者的氧合。這可能是因為應用容控 SIMV 模式時氣道峰壓和平臺壓較高，導致肺泡過度擴張，可壓迫和閉合肺泡毛細血管，尤其是相對正常的可充氣肺泡毛細血管，并增加死腔通氣，加重通氣/血流比例失調，從而氧合較差，而使用 PRVC 模式的氣道壓較低，上述情況相對不明顯，氧合改善較好。Samantaray A等也發現對體外循環引起的血流分配失調的患者，使用 PRVC 模式能減少肺內的分流，改善通氣/血流比例，從而改善氧合。容控 SIMV 模式的氣道峰壓和平臺壓較高，而高氣道壓可引起肺部的炎癥反應，HuangY 等發現微小 RNA 在高氣道壓引起的肺部炎癥反應中發揮重要作用，導致多種炎癥介質的釋放。氣道壓高本身和其引發的炎癥反應加重了肺部的損傷，不利于氧合的改善，容控 SIMV 模式改善氧合較差還可能與此有關。本研究還發現，應用這兩種通氣模式對 PaCO2的影響無顯著差異，這可能與PaCO2受通氣功能障礙的影響更大，而這兩種通氣模式均可較好地改善 ARDS 患者的通氣功能有關。

眾所周知，機械通氣會對血流動力學產生影響，高氣道壓通氣尤其是使用高水平的呼氣末正壓\\(PEEP\\)，會增加胸腔內壓，減少靜脈血回流，從而顯著減少心輸出量，對血流動力學產生明顯不利影響，主要表現為血壓下降，心率也可發生相應的變化。李軍等觀察壓力控制通氣模式和容量控制通氣模式下不同潮氣量水平對脈搏指示連續心排血量\\(PiCCO\\)監測時容量參數的影響，在正常心功能條件下，心排血指數、胸腔內血容量指數隨潮氣量水平的增加而降低，中心靜脈壓無明顯變化;兩種呼吸模式對心排血指數、胸腔內血容量指數影響均呈下降趨勢但無明顯差異，可以看出不管是壓力控制通氣還是容量控制通氣均可影響血流動力學。李浩等研究發現對于重癥肺炎患者的血壓使用 PRVC 模式要優于雙水平氣道正壓通氣模式，從理論上考慮與使用 PRVC 模式通氣時氣道壓力較低有關。但也有研究將 60 例呼吸衰竭患者按機械通氣的方式不同隨機分為 PRVC 組和 SIMV 組，并觀察氣道峰壓、平臺壓、呼氣末正壓、肺靜態順應性、血壓、心率的變化，結果發現兩組患者的血壓、心率無顯著差異，該研究說明 PRVC 與 SIMV 這兩種通氣模式對呼吸衰竭患者血壓、心率的影響無明顯差異。而對于ARDS 患者，在本研究中 PRVC 組與容控 SIMV 組的收縮壓、舒張壓并無明顯差異，說明 PRVC 與容控 SIMV這兩種通氣模式對 ARDS 患者血壓的影響是無顯著差異的?；颊咴诮邮?PRVC 模式通氣時氣道壓較 SIMV模式低，推斷氣道壓低時胸腔內壓應較低，回心血量增多，血壓理應較 SIMV 模式為高，但血壓可能同時還受其他多種因素如氧合、應激等綜合影響，從而可能導致本研究中使用這兩種通氣模式通氣時血壓無明顯差異。李敏等研究表明，如 PEEP 在0 ～13 cm H2O 水平的范圍內增加，心臟功能正常的患者中心靜脈壓增加，心排血量、心排血指數、肺毛細血管血流量及外周血管阻力無明顯變化，而對心功能低下的患者 PEEP增加能明顯減少靜脈回心血量和肺毛細血管血流量，心排血量、心排血指數則在一定范圍內呈現不同的反應變化。從李敏等研究可見，可能只有在較高水平PEEP 時，機械通氣可加重心室充盈不足，導致血壓明顯降低，而本研究中 PEEP 的水平設定不高，均為 10cm H2O，這可能是造成兩種通氣模式對血壓影響無顯著差異的原因之一。

綜上所述，ARDS 患者在使用 PRVC 模式機械通氣時氣道峰壓和平臺壓可能較使用容控 SIMV 模式通氣要低，由機械通氣所導致的肺損傷可能較小，而改善氧合的作用可能要優于容控 SIMV 模式，這兩種通氣模式對動脈血二氧化碳分壓、血壓的影響無明顯差異。

由此可見，對 ARDS 患者的機械通氣治療來說，PRVC模式或許更為安全有效，這對醫務人員在選擇通氣模式時提供了一定的參考。

參考文獻

［1］ 廖燕玲，龍蘋． 壓力調節容量控制模式的應用進展［J］． 海南醫學，2010，21\\(6\\) :124-126．
［2］ 曾春野，汪偉． PRVC 模式在新生兒呼吸窘迫綜合癥中的應用［J］． 中華全科醫學，2012，10\\(5\\):735，784．
［3］ Lu Y，Song Z，Zhou X，et al． A 12-month clinical survey of incidenceand outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai inten-sive care units［J］． Intensive Care Med，2004，30:2003-2197．
［4］ 章仲恒，朱紅陽． 機械通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的應用進展［J］． 國際呼吸雜志，2010，30\\(8\\):500-504．
［5］ 胡乃浩，趙文靜． 機械通氣致大鼠急性肺損傷時肺組織及血MDA、SOD 的變化［J］． 徐州醫學院學報，2009，29\\(1\\):1-3．