自 1934 年首次應用化學藥物治療結核病以來,耐藥結核病的發生率就不斷增加。隨著流動人口數量的大幅度攀升,結核病的傳播風險和致病風險也隨之加大。廊坊市以農村地區為主,近年來的流調和監測資料表明: 廊坊市結核病耐藥率較高,其中流動人口耐藥肺結核病例增加最為突出,使原來就已復雜的結核病防治形勢變得更加嚴峻。以往的研究多集中在菌株、藥物和病人等生物學因素上,難度大、成本高,成果顯效困難; 此次以現代“生物-心理-社會”醫學模式為指導,對廊坊市農村地區流動人口結核病耐藥患者其社會、心理層面的耐藥因素進行對比、探討,以期掌握耐藥因素特點,為今后結核病防治提供更多科學依據。
1、 對象與方法
1. 1 調查對象 2009 年至 2013 年期間廊坊市疾控中心結核門診收集全市農村地區肺結核患者抗酸桿菌陽性痰標本,經分離培養鑒定出結核分枝桿菌再進行抗結核藥物的藥物敏感性測定; 并按耐藥患者戶籍性質將其分為本地人口和流動人口。
1. 2 方法
1. 2. 1 實驗方法: 按照《結核菌檢驗細菌學檢驗規程》進行涂片、培養和菌種鑒定,藥物敏感性檢測按照《結核病耐藥監測指南》推薦的 1% 比例法,進行對異煙肼\\( INH\\) 、利福平\\( RFP\\) 、乙胺丁醇\\( EMB\\) 、鏈霉素\\( SM\\) 、卡那霉素\\( KM\\) 、氧氟沙星\\( OFX\\) 6 種抗結核藥物的藥物敏感性測定。
1. 2. 2 問卷調查: 采用自定表格對耐藥患者其相關社會、心理因素進行的調查分析,調查內容包括耐藥患者治療管理情況\\( 院外宣教、首診首治、對自己病情認知、對治療的依從性\\) ; 患者及其家庭的心理、社會因素\\( 文化水平、經濟狀況、治療信心、心理壓力\\) 等內容。
1. 3 統計學分析 應用 SPSS 13. 0 統計軟件,計數資料比較采用 χ2檢驗,P <0. 05 為差異有統計學意義。
2、 結果
2. 1 病例納入情況 本次研究經分離培養鑒定為結核分枝桿菌病例共 1 610 例,其中本地患者 1 282 例,占 79. 6%; 流動人口患者 328 例,占 20. 4%。
2. 2 耐藥情況 廊坊市農村地區 1 610 例菌株對 6種藥物全部敏感 856 株,耐藥菌株 754 株,總耐藥率46. 8% \\( 754 /1 610\\) ,耐多藥率\\( MDR-TB\\) 1. 2% \\( 181 /1 610\\) ,廣泛耐藥率\\( XDR-TB\\) 1. 2% \\( 19 /1 610\\) ; 其中流動人口總耐藥率 56. 4% \\( 186/328\\) ,耐多藥率17. 1% \\( 56 /328\\) ,廣泛耐藥率 2. 1% \\( 7 /328\\) ,流動人口總耐藥率、耐多藥率明顯高于本地人口,差異有統計學意義\\( χ2值分別為15.2 和14.0,P <0.05\\) 。見表1。
2. 3 耐藥率順位 廊坊市農村地區結核分枝桿菌對6 種抗結核藥物的耐藥順位由高到低依次為 RFP\\( 36. 3% \\) 、INH \\( 15. 8%\\) 、SM \\( 13. 9%\\) 、EMB\\( 10. 9%\\) 、OFX\\( 5. 0%\\) 、KM\\( 2. 1%\\) ; 其中本地患者耐藥 順 位 為: RFP \\( 34. 2%\\) 、INH \\( 14. 7%\\) 、SM\\( 10. 9% \\) 、EMB \\( 9. 9%\\) 、OFX \\( 4. 8%\\) 和 KM\\( 1. 6%\\) ,流動人口患者耐藥順位為: RFP\\( 44. 8%\\) 、SM \\( 25. 3% \\) 、INH \\( 20. 1% \\) 、EMB \\( 14. 9% \\) 、OFX\\( 6. 1%\\) 和 KM\\( 4. 0%\\) 。流動人口患者對除氧氟沙星\\( OFX\\) 外的其他5 種抗結核藥物的耐藥率均高于本地患者,差異有統計學意義\\( P <0. 05\\) 。見表 1。
2. 4 耐藥患者治療管理情況 廊坊市農村地區流動人口耐藥患者與本地患者首診機構構成不同,差異有統計學意義\\( χ2= 90. 1,P < 0. 05\\) ; 流動人口耐藥患者接受結防宣教、了角病情認知、嚴格遵守醫囑方面與本地耐藥患者情況不同,差異有統計學意義\\( χ2值分別為 58. 9、65. 0、20. 6 ,P <0. 05\\) 。見表 2。
2. 5 耐藥患者社會、心理因素情況
2. 5. 1 流動人口本地和耐藥患者文化程度構成不同,二者之間的比較有統計意義\\( χ2= 28. 7,P < 0. 05\\) ,本地耐藥患者中初中文化程度以上者占本地所有耐藥患者的 48. 0%,小學以下文化程度占 52. 0%; 而流動人口中初中文化程度以上者占流動人口中所有耐藥患者的 30. 3%,小學以下文化程度占 69. 7%。流動人口耐藥患者中,小學以下文化程度者所占比例明顯高于本地人口\\( P <0. 05\\) 。
2. 5. 2 流動人口和本地耐藥患者家庭經濟狀況構成不同,二者之間的比較差異有統計意義\\( P < 0. 05\\) ,本地耐藥患者中人均收入在 500 元以上者所占比例為45. 5% ,高于流動人口的 31. 9% ; 而流動人口耐藥患者中人均收入在 500 元以下者所占比例為 68. 1% 高于本地人口的 54. 5%; 流動人口耐藥患者中,人均經濟收入較低者比重明顯高于本地人口\\( P <0. 05\\) 。
2. 5. 3 流動人口和本地耐藥患者對抗結核治療的信心構成不同,二者之間的比較差異有統計意義\\( P <0. 05\\) ,本地耐藥患者中對治療有信心者所占比例為60. 1% ,高于流動人口的 25. 4% ; 而流動人口耐藥患者中對治療沒有信心或完全缺乏信心者所占比例為74. 6% ,高于本地人口的 39. 9% ; 流動人口耐藥患者中,對治療沒有信心或完全缺乏信心者比重明顯高于本地人口。
2. 5. 4 流動人口和本地耐藥患者心理壓力情況構成不同,二者之間的比較差異有統計意義\\( P < 0. 05\\) ,本地耐藥患者中完全沒有壓力者所占比例為 55. 0%,高于流動人口的 19. 5%; 而流動人口耐藥患者中有一定心理壓力或心理壓力很大者所占比例為 80. 5%%,高于本地人口的 45. 0%; 流動人口耐藥患者中,有一定心理壓力或心理壓力很大者比重明顯高于本地人口。
3、 討論
耐藥結核病的防治工作已成為我國結防工作中的重要組成部分,尤其是流動人口耐藥結核病的出現和蔓延嚴重阻礙了我國結防工作的進程,成為嚴重的公共衛生和社會問題。本研究重點調查結核病高發的農村地區,結果顯示廊坊市農村地區結核分枝桿菌總耐藥率 46. 8%、耐多藥率 11. 2% 和廣泛耐藥率1. 2% ,其中流動人口耐藥率偏高更為明顯 \\( 分別為56. 4% 、17. 1% 、2. 1% \\) ,均高于衛生部 2007 至 2008年全國結核病耐藥性基線調查報告\\( 分別為 37. 79%、8. 32% 和 0. 68% \\),提示我市農村地區及其流動人口結核病耐藥疫情嚴重,防控工作尤需加強。
調查結果提示耐藥患者尤其流動人口到個體診所首診首治的比例較高,說明結防工作的宣教、管理有待加強,患者對結核病的概念和政策缺乏認知,不了解自己的病情致很難嚴格遵從醫囑,暴露出健康教育工作和診治過程中醫患溝通的欠缺。農村地區尤其是農村流動人口文化水平較低,就業層次不高,生活條件差,加之因病誤工、病休等經濟負擔加重造成延誤診治、不能規范治療; 生活和醫療缺少保障,對治療普遍缺乏信心,常感無助,擔心受歧視和失業,心理壓力大,導致機體自身免疫力下降,影響疾病抵抗能力和治療效果。
現代醫學模式是生物-心理-社會的整體研究理念,傳染病的預防與治療,實質是人體免疫系統、藥物和病源微生物的互動過程。廊坊市以農村地區為主,高新企業很少,城鎮和鄉村的低端制造、微小企業較多,流動人口數量不斷增加。由于公共衛生資源和社會保障不足、公眾重視、認知度不夠等多種原因疊加,造成廊坊市肺結核患病率居高不下,而耐藥患者也在逐年增加。研究表明農村流動人口更成為結核病耐藥多發的弱勢群體,應給予更多的關注。
耐藥結核病的防治,不再僅僅關系患者個人的健康,而是已成為嚴重的公共衛生問題。建議國家在社會保障不斷完善的過程中對弱勢人群中尤其是農村流動人口中的結核病耐藥患者提供更多的醫療和生活保障,提高新農合異地報銷比例,切實減輕患者經濟負擔,保證流動人口就地治療,提高患者治療成功率; 采取多種形式進行宣傳,提高群眾結核病防治知識知曉水平,消除歧視觀念,提供便利支持,使患者打消顧慮,端正治療態度,增加戰勝疾病信心,提高治療依從性;醫務工作者增強服務意識,加強宣傳力度,創建和諧醫患關系,督導患者規范治療,減少疾病傳播風險。
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