近年來,冠心病的發病率有逐年增高的趨勢,其中急性心肌梗死\\(AMI\\)病情兇險、進展迅速,猝死率較高。經皮冠狀動脈介入術\\(PCI術\\)是目前得到公認的、可早期開通梗死相關血管、挽救瀕死心肌的有效方法。然而開通病變血管使缺血心肌恢復血流灌注后,會導致心肌缺血再灌注\\(I-R\\)損傷。炎癥反應是I-R損傷中的重要環節。多項研究顯示,他汀類藥物除調節血脂外,還有穩定粥樣斑塊、改善內皮功能及抗炎的作用。瑞舒伐他汀是新一代的長效的降脂藥物,本研究旨在研究不同劑量的瑞舒伐他汀對AMI病人I-R損傷后血清中脂聯素\\(ADP\\)、白細胞介素18\\(IL-18\\)的影響,以分析其劑量與抗炎效果之間的關系。
1、資料與方法
1.1一般資料
2012年12月—2013年9月,選取在我院心內科及急診內科住院的AMI病人66例,年齡\\(61.9±11.7\\)歲。所有病人均符合2001年我國心血管病分會制定的AMI診斷標準。排除標準:造影檢查結果示3支血管病變建議行冠狀動脈旁路移植術、既往有心臟外科手術史、既往6個月內有AMI病史、既往6個月內有腦血管病史、惡性腫瘤、嚴重肝功能不全等。將66例病人按照隨機數字表法分為瑞舒伐他汀10 mg組32例,男22例,女10例,年齡\\(64.59±10.72\\)歲;瑞舒伐他汀20mg組34例,男22例,女10例,年齡\\(61.05±12.76\\)歲。兩組病人一般資料比較,差異無顯著性\\(P>0.05\\)。
1.2 治療方法
所有病人均于入院后給予常規治療,10mg組于睡前給予瑞舒伐他汀\\(阿斯利康公司\\)10mg,每日1次;20mg組于睡前給予瑞舒伐他汀20mg,每日1次,兩組均連續用藥4周。
1.3 觀察指標及方法受試者分別于術前及用藥后4周采集清晨空腹外周靜脈血5mL,以3 000r/min離心10min分離血清,-80℃保存待檢,血清中ADP和IL-18的含量采用ELISA法測定\\(試劑盒由上海奧普生物醫藥公司提供\\)。
1.4 統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計處理,計量資料以x珚±s表示,兩組間比較采用t檢驗,組內治療前后比較采用配對t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有顯著性。
2、結果
2.1兩組病人血清中 ADP與IL-18水平比較藥物治療前10mg組、20mg組血清中ADP的水平分別為\\(4.47±2.36\\)、\\(5.34±3.60\\)mg/L,藥物治療4周后,10mg組、20mg組ADP水平分別為\\(7.64±2.48\\)、\\(9.36±3.11\\)mg/L,均較藥物治療前明顯升高,差異均有顯著意義\\(t=5.980、4.184,P<0.05\\),且兩組治療前后差值比較,差異有顯著意義\\(t=2.459,P<0.05\\);藥物治療前10mg組、20mg組血清中IL-18的水平分別為\\(239.47±97.33\\)、\\(231.72±86.61\\)ng/L,藥物治療4周后,10mg組和20mg組的IL-18水平分別為\\(194.17±74.60\\)和\\(156.04±39.79\\)ng/L,均較藥物治療前下降,差異有顯著性\\(t=2.239、5.466,P<0.05\\),且兩組治療前后差值有顯著性差異\\(t=2.594,P<0.05\\)。
2.2兩組病人不良反應比較兩組病人藥物治療期間未見惡心、肌痛等其他不良反應。
4周后查肝功能,均未見明顯轉氨酶升高者,提示短期應用瑞舒伐他汀有良好的安全性。
3、討論
AMI起病急、病情兇險,病死率高,預后差,對于AMI病人,早期開通閉塞血管,進行有效地再灌注,可挽救瀕死心肌。然而缺血心肌在恢復血流后,可導致心肌超微結構、心功能、代謝、心電生理方面的一系列損傷,促使病情惡化。炎性因子的釋放,中性粒細胞、單核-巨噬細胞的激活,黏附分子表達的增加,是其中的重要環節。持續的冠狀動脈內血流阻斷、I-R可使心臟微循環阻塞、心肌細胞炎性浸潤、心功能受損,影響病人預后。
他汀類藥物是心血管病治療中有效的調脂藥物,其獨立于降脂外的抑制炎性遞質釋放、穩定粥樣斑塊的作用日益受到人們的重視,瑞舒伐他汀是作用較強的新一代長效的降脂藥物,已大量應用于臨床工作中。ADP是脂肪細胞分泌的激素,參與免疫調節、脂肪和糖類代謝,且有抗動脈硬化、抗炎的作用。
ADP在I-R損傷中的抗炎作用機制可能為:通過抑制NADP氧化酶的表達,阻止氧化自由基帶來的損害;ADP與其特異性受體結合后,可使過氧化物酶體增殖物活化受體磷酸化,從而終止炎癥反應,減輕心肌I-R損傷。本實驗結果顯示,藥物治療4周后,兩組病人ADP水平均較治療前明顯升高,且20mg組升高的幅度更明顯。提示瑞舒伐他汀可以升高AMI病人血清ADP的水平,且20mg組的效果更佳。其機制可能與瑞舒伐他汀抑制NF-κB的活化、減少炎癥前細胞因子的表達、抑制單核細胞合成脂蛋白相關性磷脂酶A2等獨立于調脂外的抗炎作用有關。
AMI炎癥反應中各項炎性因子的作用不盡相同,這其中IL-18參與了I-R損傷的過程,其機制可能為:動脈粥樣硬化斑塊中IL-18的表達增加使IL-18的受體在巨噬細胞和內皮細胞的表達上調,從而進一步激活巨噬細胞、T淋巴細胞,導致Th1/Th2的比例失衡,選擇性增強Fas配體介導的細胞毒性作用,誘導細胞凋亡。本文實驗結果顯示,藥物治療4周后,兩組病人IL-18水平較治療前明顯降低,且20mg組降低幅度更明顯。提示瑞舒伐他汀可以顯著降低AMI病人血清中IL-18的水平,而且20mg組變化的幅度更明顯。其機制可能與瑞舒伐他汀與淋巴細胞的功能性抗原1結合,抑制細胞黏附分子1與淋巴細胞的相互作用,同時抑制白細胞介素γ誘導的參與T淋巴細胞活化的Ⅱ型組織相容復合分子的表達,發揮抑制免疫作用,降低IL-18的表達等有關。
綜上所述,早期應用20mg瑞舒伐他汀有助于減輕AMI病人的心肌I-R損傷,有利于病人心功能的恢復,改善預后。但本實驗的樣本量偏少,追蹤時間也較短,可能存在誤差,今后可進行長期大樣本研究,進一步觀察長期用藥的安全性。
參考文獻：
[1] 駱瓊,潘云紅,韓紅彥.老年急性心肌梗死病人擇期介入治療的臨床分析[J].中國綜合臨床,2009,24\\(5\\):507-508.
