輸尿管結石臨床常見，在結石排出過程中刺激尿路、停留或嵌頓致患者劇痛難忍。傳統止痛方法是杜冷丁、阿托品肌注。近幾年筆者采用 0. 12% 復合鎮痛液行硬膜外腔阻滯治療輸尿管結石腎絞痛 172 例，取得了很好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 輸尿管結石患者 172 例，根據癥狀、體征，彩超或 CT 確診，其中男 98 例，女74 例，年齡 20 ～82 歲，平均 46. 1 歲。結石大小 0. 3cm ×0. 4cm ～1. 3cm ×0. 7cm; 102 患者在門診注射杜冷丁、阿托品效果不佳轉至疼痛科治療，疼痛科初診 70 例。疼痛視覺模擬評分 \\( VAS\\) 平均值為 \\( 9. 17 ±0. 62\\) 。排除心、血管疾病患者。
1. 2 治療方法 患者知情同意，給予硬膜外腔阻滯。鎮痛液配制: 92%甲磺酸羅哌卡因 1. 3ml + 嗎啡 1mg + 氟哌利多 1mg加0. 9%氯化鈉注射液至13ml，羅哌卡因終濃度0. 12%。穿刺間隙選擇: 輸尿管上段結石選 T11 ～12 間隙，輸尿管中段、下段結石選 L1 ～2 或 L2 ～3 間隙。穿刺前囑患者排盡尿液，常規監測，高齡、體質弱者輸液，患者側臥弓腰，消毒鋪巾，用 7號腰麻針常規穿刺，穿刺完成后注入鎮痛液 3ml 試驗量，觀察3 ～ 5min，無腰麻現象，血壓、心率無明顯變化，根據患者身高、體質量、年齡，注入 6 ～ 10ml 余液?；颊咂脚P 30min，無頭暈、頭痛，雙下肢肌力正常，生命體征平穩，治療完成。第1 次阻滯后，如過段時間患者再次疼痛，VAS 評分≥7 可行多次阻滯。其中 104 例患者阻滯 1 次，50 例患者阻滯 2 次，18例患者阻滯 3 次。阻滯間隔時間平均 5. 8h。阻滯次數多者上下換一間隙。囑患者多飲水、勤運動，排石顆粒 \\( 江西南昌濟生制藥\\) 20g 沖服，3 次/d。
1. 3 療效評定方法及標準 于阻滯后 10min、30 min、5h、12h、24h、48h、72h 后采用 VAS 觀察疼痛情況，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，1 ～ 3 為優，4 ～ 6 為良，7 ～ 9 為差。2 ～ 3d 彩超或 CT 復查結石大小、位置。治愈: 疼痛癥狀消失，結石消失; 結石排入膀胱屬治愈。顯效: VAS 評分≤3，結石下移、體積明顯減小。好轉: 3≤VAS 評分 ＜ 7，結石下移或位置不變、體積略減小或不變。無效: VAS 評分≥7，結石位置、大小無變化。3d 后統計結果。
1. 4 統計學方法 計量資料以 \\( x ± s\\) 表示，治療前后比較采用 t 檢驗，以 P ＜0. 05 為差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 患者治療前 VAS 評分平均為 \\( 9. 17 ± 0. 62\\) ，10min 時為 \\( 0. 17 ± 0. 43\\) ，30min 為 \\( 0. 10 ± 0. 11\\) ，5h 為 \\( 1. 20 ±2. 45\\) ，12h 為 \\( 0. 84 ± 0. 73\\) ，24h 為 \\( 0. 24 ± 0. 53\\) ，48h 為\\( 0. 20 ±0. 62\\) ，72h 為 \\( 0. 13 ±0. 22\\) ; 治療后 VAS 評分顯著低于治療前，前后比較，差異有統計學意義 \\( P ＜0. 01\\) 。
2. 2 172 例患者治愈 137 例， 占 79. 7% ; 顯效 18 例， 占10. 5% ; 好轉 10 例，占 5. 8% ; 無效 7 例，占 4. 1% ?？傆行蕿?96%。
2. 3 并發癥 8 例患者阻滯治療后 30min 起立時感覺頭暈，繼續臥床休息后癥狀消失; 5 例患者阻滯治療 2h 后惡心無嘔吐，未做處理，癥狀逐漸消失; 4 例患者阻滯治療后 3h 排尿困難，3 例未做處理自行排出，1 例給予導尿; 7 例皮膚瘙癢者給予馬來酸氯苯那敏片口服后癥狀逐漸消失。
3 討論
泌尿外科診治患者在南方以尿石癥為主，北方占 10% ～15% ，其形成機制尚未完全清楚。結石在排出過程中致絕大部分患者腰、腹部劇烈疼痛并向會陰部、腹股溝區放射，有時伴惡心、嘔吐、大汗、血壓升高、心率加快等?；颊邚澭蚨拙岵桓一顒?，苦不堪言，此時迅速解除疼痛是當務之急。傳統止痛方法肌注杜冷丁、阿托品，但起效慢，對大部分患者效果不佳，反復應用藥物不良反應明顯，如心率增快、口干舌燥、視物模糊等，且易藥物過量。已知輸尿管神經叢的纖維來自下3 個胸髓段，第 1 腰髓段及 2 ～ 4 骶髓段。結石在輸尿管中活動、停留或嵌頓，刺激內臟感覺神經引起疼痛，致輸尿管痙攣，疼痛本身致交感神經興奮進一步導致輸尿管痙攣使結石不易移動排出，疼痛更加劇烈，如此形成疼痛 － 痙攣 － 結石停留、嵌頓 － 疼痛惡性循環。低濃度局麻藥和小劑量阿片類鎮痛藥聯合鎮痛，兩者合用時可協同增強鎮痛效果，同時可減少局麻藥用量，減少運動阻滯。0. 12%甲磺酸羅哌卡因復合鎮痛液用于硬膜外腔阻滯，羅哌卡因直接阻滯內臟感覺神經迅速緩解腎絞痛，平均起效時間約為 4min，小劑量嗎啡增強止痛效果，延長止痛時間，而氟哌利多有防止嗎啡致惡心、嘔吐作用。9 ～13ml 阻滯平面約 T8、10 ～ L3、4，對循環干擾小，且較少體神經運動阻滯。腎小球濾過率受交感神經、腎血流等多種因素影響，腎的交感神經支配來 T10 ～ L2 脊髓節段，交感神經興奮，導致腎血管收縮、腎血流減少，引起腎小球濾過率降低，尿量減少。由于羅哌卡因直接阻滯了腎、輸尿管交感神經，腎血管擴張，腎血流量增加，腎小球濾過率增加，尿量增多，同時尿路擴張，有利于結石排出。此 172 例患者無一例出現呼吸抑制、循環紊亂等嚴重并發癥?？傊?，0. 12% 苯磺酸羅哌卡因復合鎮痛液治療輸尿管結石腎絞痛起效迅速、療效肯定和有利于結石排出、安全可靠等優點，值得臨床應用。
參考文獻
1 吳在德，吳肇漢 . 外科學 ［M］ . 6 版 . 北京: 人民衛生出版社，2004: 5，701．
2 魏緒庚，田素杰 . 麻醉治療學 ［M］ . 北京: 科學技術文獻出版社，1999: 8，506．
3 曲克力，周衛衛，郜紅艷，等 . 低濃度羅哌卡因用于分娩鎮痛 110例分析 ［J］ . 中國實用婦科與產科雜志，2004，18 \\( 2\\) : 425 －426．
4 莊心良，曾因明，陳伯鑾 . 現代麻醉學 ［M］ . 3 版 . 北京: 人民衛生出版社，2009，1: 140 －141．
