關鍵詞：白血??； 急性??； 念珠菌??； 肝疾??； 脾疾??； 體層攝影術， 螺旋計算機； 圖像增強；
肝脾念珠菌病 （hepatosplenic candidosis, HSC） 指真菌侵及肝、脾、腎等深部組織并造成組織損害。急性白血病 （acute leukemia, AL） 因腫瘤性疾病本身、放化療、黏膜屏障的破壞及廣譜抗生素應用導致菌群失調等諸多因素， HSC的發生率明顯升高， 是AL患者常見的死亡原因之一[1].然而， HSC癥狀不典型， 早期診斷較為困難， 且抗真菌治療療程長， 經濟代價大。如何早期診斷HSC、準確評估其治療效果及決定停止抗真菌治療的時機具有重要意義。本研究回顧性分析河南省腫瘤醫院及南陽市中心醫院收治的21例AL合并HSC患者的診療過程， 探討增強CT掃描在AL合并HSC診斷和治療中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2002年1月-2016年1月于河南省腫瘤醫院及南陽市中心醫院經血培養、肝脾穿刺活檢病理等診斷為HSC并行平掃及多期增強CT檢查的21例AL患者， 其中男10例， 女11例；年齡4~54歲， 中位年齡19歲。所有患者均知情同意。21例患者中， 急性髓系白血病7例， 急性淋巴細胞白血病10例， NK/T細胞淋巴瘤白血病1例， T淋巴母細胞淋巴瘤白血病3例。21例患者均繼發于化療， 于粒細胞缺乏期出現高熱、畏寒等不典型癥狀；7例伴肝臟或 （和） 脾臟腫大， 3例伴腹痛及肝區叩擊痛， 15例實驗室檢查提示血清堿性磷酸酶及轉氨酶不同程度升高；發病時15例原發病處于緩解狀態， 1例未緩解， 5例誘導緩解中；診斷時15例處于化療后粒細胞恢復期， 中性粒細胞計數 （2.0~13.2） ×109/L, 6例仍處于粒細胞缺乏期， 截至診斷日期， 患者中性粒細胞缺乏持續時間9~42 d, 中位時間17 d （僅指距發病最近的一次化療所引起的骨髓抑制期） .
1.2 儀器與方法
所有患者均因粒細胞缺乏期廣譜抗生素治療無效的高熱而行平掃及多期增強CT檢查。采用GE VCT螺旋CT儀。造影劑采用歐乃派克 （300 mg/ml） , 劑量1.5 mg/kg, 采用高壓注射器經肘前靜脈注射， 注射速度3.0 ml/s.掃描參數：管電壓120~140 k V, 電流250~280 m A, 矩陣512×512, 層厚及層間距均為5 mm.注射造影劑后行三期掃描， 延遲時間分別為動脈期25~30 s, 靜脈期60~70 s, 延遲期3~5 min.所有影像學資料均由2名影像科副主任醫師采用盲法進行分析并最終達成一致意見。同時完善血培養、組織病理活檢等協助診斷。
1.3 HSC及原發病的治療
根據《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則》[2], HSC診斷明確后立即給予針對性抗真菌治療， 采用氟康唑12 mg/ （kg·d） 或兩性霉素B 0.7 mg/ （kg·d） , 2周后評價療效， 無效或不能耐受不良反應時換用其他藥物?？拐婢委煹耐瑫r均繼續按標準化療方案治療原發病， 后期治療及隨訪過程中定期行增強CT檢查以了解治療效果及疾病轉歸。
2 結果
2.1 治療前的影像表現
21例AL患者均因粒細胞缺乏期出現廣譜抗生素治療無效的高熱而行CT檢查， 其中8例患者平掃CT可見肝、脾異常低密度影 （圖1A） , 13例平掃CT檢查肺部及肝、脾、腎等深部組織均未發現典型病灶。增強CT檢查均發現典型病灶， 其中9例顯示肝、脾、腎多發結節影， 病灶小， 直徑1~10 mm, 平掃及動脈期也表現為低密度， 門靜脈期則為等密度；12例可見肝、脾、腎多發低密度影， 動脈期周圍出現一過性灌注強化環， 門靜脈期強化環消失， 中央低密度或整個病灶為不均勻等密度， 病灶大小不一 （圖1B） .
2.2 治療后的影像表現及變化特點
結合患者影像學、臨床表現及既往病史考慮合并HSC, 給予針對性抗真菌治療。11例患者抗真菌治療約1個月后復查上腹部增強CT提示原低密度結節影明顯減少， 繼續抗真菌治療3~7個月后復查增強CT提示病灶基本消失。10例患者行抗真菌治療2個月時復查上腹部增強CT顯示肝、脾或腎原低密度結節影明顯增大、增多 （圖1C） , 但患者臨床癥狀均好轉， 熱峰下降、發熱間歇拉長、肝區叩痛消失等， 繼續抗真菌治療并于治療過程中多次復查上腹部增強CT提示病灶逐漸減少、縮小甚至消失 （圖1D） .
2.3 增強CT在HSC診斷和治療中的價值
21例AL患者后期10例血培養呈陽性， 其中白色念珠菌6例， 熱帶假絲酵母菌3例， 近平滑念珠菌1例；6例肝穿刺抽吸液真菌培養念珠菌陽性；5例脾臟病理活檢證實為念珠菌病。CT平掃早期診斷HSC陽性率為38.1%, 增強CT早期診斷陽性率為100%, 增強CT在HSC早期診斷中具有更高的敏感度。本研究治療終點為相關癥狀、體征及增強CT影像學異常完全消失?；颊吲R床癥狀、體征消失的時間為14~31 d, 中位時間為23 d, 影像學異常完全消失時間為96~217 d, 中位時間為119 d.患者影像學改善明顯滯后于其臨床癥狀及體征的改善， 以增強CT影像學異常完全消失為治療終點， 有利于HSC的充分控制。
3 討論
HSC是慢性播散性真菌感染的一種特殊的臨床和病理表現類型， 指念珠菌侵及肝、脾等深部組織并造成組織損害， 主要累及肝、脾， 偶有腎臟累及?；顧z發現HSC在AL患者中的發病率為3.8%~6.8%, 在造血干細胞移植患者中為9%[3].
HSC的臨床表現不典型， 主要癥狀有廣譜抗生素治療無效的持續性高熱、腹痛、惡心、嘔吐等， 主要體征包括肝區叩擊痛、肝增大、脾增大等。 （1） 實驗室常見異常：血清堿性磷酸酶升高， 但其變化晚于臨床表現及肝、脾影像學改變， 對診斷的特異度及敏感度均較差[4]. （2） 病原學證據是診斷HSC的“金標準”.然而HSC中血培養陽性率僅約為20%, 敏感度差。穿刺物培養及病理活檢陽性率高， 但HSC病灶較小， 因此穿刺活檢較難取得病變組織， 且存在出血及病灶擴散的風險， 在臨床應用中局限性較大。 （3） 影像學檢查， AL患者免疫力低下， 炎癥反應受抑制， 病灶難以形成且不易在影像學上表現出來。上述諸多因素導致本病的診斷極其困難， 漏診率較高。北京協和醫院進行了3447例尸檢， 漏診率高達94%[5].因此， 通過臨床實踐逐漸摸索出一種相對安全、敏感度及特異度較高且簡便易行的診斷方法具有重要意義。
多期增強CT經靜脈注入含碘有機化合物， 使血液中的含碘量維持在一定水平， 器官與病灶影像得以增強， 圖像更為清晰， 從而提高診斷靈敏度， 并可對某些病變進行鑒別診斷。
HSC病程早期CT表現主要以實變影為主[6], 典型影像學表現為肝、脾腫大、多發低密度結節。但因AL患者合并免疫缺陷， 缺乏炎癥反應， 真菌未浸潤至周圍組織， 真菌微膿腫病灶不易在影像學上表現出來， 而增強CT較平掃CT可提高診斷敏感度[7].本研究21例患者中， CT平掃顯示其中13例均未見異常影像學表現；而在多期增強CT檢查中， 21例均可觀察到多發病灶。后期結合相關血培養、病理活檢等結果均可診斷HSC, 提示在AL合并HSC的診斷中， 多期增強CT較普通平掃CT具有更高的敏感度， 為臨床抗感染治療爭取到寶貴的治療時間， 對有效降低重癥感染擴散甚至死亡的風險具有重要的臨床意義。
抗真菌治療中11例患者隨著臨床癥狀好轉， 影像學病灶亦逐漸減少、縮小、消失；另10例患者在抗真菌治療2個月時復查顯示原低密度結節影較前明顯增大、增多， 但患者臨床癥狀均較前好轉， 影像學表現與臨床表現不符， 繼續抗感染治療后， 臨床癥狀及影像學表現均好轉。Ruhnke等[8]報道在AL合并HSC的患者中， 由于化療等所致白細胞減少使其影像學改變更加不典型， 且隨著骨髓抑制加重， 其在CT圖像上的低密度區逐漸變小甚至消失。而隨著白細胞計數的恢復， 低密度影又逐漸增大。本研究結果與文獻報道相符。故在治療過程中復查CT發現低密度影增多、增大時， 不能簡單地認為是疾病的進展， 而要結合白細胞計數進行綜合分析。因此， 在抗真菌治療中， 應多次進行增強CT檢查， 了解其動態變化， 結合臨床表現， 指導及調整抗真菌藥物的使用。
真菌感染難以徹底清除， 抗真菌治療療程長[9], 且抗真菌藥物價格昂貴。本研究顯示， 患者臨床癥狀、體征消失的中位時間為23 d, 影像學異常完全消失的中位時間為119 d.既往單純根據臨床癥狀、體征好轉停止治療， 往往療程不足， 難以徹底清除致病菌， 有病情復發的風險[10].本研究的治療終點為患者臨床癥狀、體征、影像學異常完全消失， 微生物學證據提示真菌完全清除， 提示多期增強CT掃描可輔助判斷停止抗真菌治療的時機。
總之， 多期增強CT在AL合并HSC的診斷中較普通平掃CT敏感度高， 并可輔助指導臨床用藥及決定停止抗真菌治療的時機， 具有重要的應用價值。臨床上疑診為HSC并考慮行CT掃描時應優選多期增強CT以減少漏診， 并為臨床抗感染治療爭取到寶貴的治療時間。但由于本研究樣本量較少， 所得結論尚需多中心大樣本研究進一步驗證。
參考文獻
[1]Tang JL, Kung HC, Lei WC, et al.High incidences of invasive fungal infections in acute myeloid leukemia patients receiving induction chemotherapy without systemic antifungal prophylaxis:a prospective observational study in Taiwan.PLo S One, 2015, 10 （6） :e0128410.
[2]黃曉軍。血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則。中華內科雜志， 2013, 52 （8） :704-709.
[3]Rammaert B, Desjardins A, Lortholary O.New insights into hepatosplenic candidosis, a manifestation of chronic disseminated candidosis.Mycoses, 2012, 55 （3） :e74-e84.
[4]Mery A, Sendid B, Fran?ois N, et al.Application of mass spectrometry technology to early diagnosis of invasive fungal infections.J Clin Microbiol, 2016, 54 （11） :2786-2797.
[5]杜斌， 張海濤， 陳德昌， 等。3477例尸檢病例的深部真菌感染分析。中華醫學雜志， 1996, 76 （5） :352-354.
[6]Ananda-Rajah MR, Martinez D, Slavin MA, et al.Facilitating surveillance of pulmonary invasive mold diseases in patients with haematological malignancies by screening computed tomography reports using natural language processing.PLo S One, 2014, 9 （9） :e107797.
[7]潘丹， 姜彥， 陳鑫， 等。迭代模型重建技術不同輻射劑量對肝臟CT增強掃描圖像質量的影響。中國醫學影像學雜志， 2015, 23 （1） :10-13, 18.
[8]Ruhnke M, Schwartz S.Recent developments in the management of invasive fungal infections in patients with oncohematological diseases.Ther Adv Hematol, 2016, 7 （6） :345-359.
[9]Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al.Clinical practice guideline for the management of candidiasis:2016 update by the infectious diseases society of America.Clin Infect Dis, 2016, 62 （4） :e1-e50.
[10]劉莎， 魏旭東， 尹青松， 等。急性白血病并發慢性播散性念珠菌病的臨床分析。中華血液學雜志， 2014, 35 （8） :760-762.
肝脾念珠菌病 （hepatosplenic candidosis, HSC） 指真菌侵及肝、脾、腎等深部組織并造成組織損害。急性白血病 （acute leukemia, AL） 因腫瘤性疾病本身、放化療、黏膜屏障的破壞及廣譜抗生素應用導致菌群失調等諸多因素， HSC的發生率明顯升高， 是AL患者常見的死亡原因之一[1].然而， HSC癥狀不典型， 早期診斷較為困難， 且抗真菌治療療程長， 經濟代價大。如何早期診斷HSC、準確評估其治療效果及決定停止抗真菌治療的時機具有重要意義。本研究回顧性分析河南省腫瘤醫院及南陽市中心醫院收治的21例AL合并HSC患者的診療過程， 探討增強CT掃描在AL合并HSC診斷和治療中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2002年1月-2016年1月于河南省腫瘤醫院及南陽市中心醫院經血培養、肝脾穿刺活檢病理等診斷為HSC并行平掃及多期增強CT檢查的21例AL患者， 其中男10例， 女11例；年齡4~54歲， 中位年齡19歲。所有患者均知情同意。21例患者中， 急性髓系白血病7例， 急性淋巴細胞白血病10例， NK/T細胞淋巴瘤白血病1例， T淋巴母細胞淋巴瘤白血病3例。21例患者均繼發于化療， 于粒細胞缺乏期出現高熱、畏寒等不典型癥狀；7例伴肝臟或 （和） 脾臟腫大， 3例伴腹痛及肝區叩擊痛， 15例實驗室檢查提示血清堿性磷酸酶及轉氨酶不同程度升高；發病時15例原發病處于緩解狀態， 1例未緩解， 5例誘導緩解中；診斷時15例處于化療后粒細胞恢復期， 中性粒細胞計數 （2.0~13.2） ×109/L, 6例仍處于粒細胞缺乏期， 截至診斷日期， 患者中性粒細胞缺乏持續時間9~42 d, 中位時間17 d （僅指距發病最近的一次化療所引起的骨髓抑制期） .
1.2 儀器與方法
所有患者均因粒細胞缺乏期廣譜抗生素治療無效的高熱而行平掃及多期增強CT檢查。采用GE VCT螺旋CT儀。造影劑采用歐乃派克 （300 mg/ml） , 劑量1.5 mg/kg, 采用高壓注射器經肘前靜脈注射， 注射速度3.0 ml/s.掃描參數：管電壓120~140 k V, 電流250~280 m A, 矩陣512×512, 層厚及層間距均為5 mm.注射造影劑后行三期掃描， 延遲時間分別為動脈期25~30 s, 靜脈期60~70 s, 延遲期3~5 min.所有影像學資料均由2名影像科副主任醫師采用盲法進行分析并最終達成一致意見。同時完善血培養、組織病理活檢等協助診斷。
1.3 HSC及原發病的治療
根據《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則》[2], HSC診斷明確后立即給予針對性抗真菌治療， 采用氟康唑12 mg/ （kg·d） 或兩性霉素B 0.7 mg/ （kg·d） , 2周后評價療效， 無效或不能耐受不良反應時換用其他藥物?？拐婢委煹耐瑫r均繼續按標準化療方案治療原發病， 后期治療及隨訪過程中定期行增強CT檢查以了解治療效果及疾病轉歸。
2 結果
2.1 治療前的影像表現
21例AL患者均因粒細胞缺乏期出現廣譜抗生素治療無效的高熱而行CT檢查， 其中8例患者平掃CT可見肝、脾異常低密度影 （圖1A） , 13例平掃CT檢查肺部及肝、脾、腎等深部組織均未發現典型病灶。增強CT檢查均發現典型病灶， 其中9例顯示肝、脾、腎多發結節影， 病灶小， 直徑1~10 mm, 平掃及動脈期也表現為低密度， 門靜脈期則為等密度；12例可見肝、脾、腎多發低密度影， 動脈期周圍出現一過性灌注強化環， 門靜脈期強化環消失， 中央低密度或整個病灶為不均勻等密度， 病灶大小不一 （圖1B） .
2.2 治療后的影像表現及變化特點
結合患者影像學、臨床表現及既往病史考慮合并HSC, 給予針對性抗真菌治療。11例患者抗真菌治療約1個月后復查上腹部增強CT提示原低密度結節影明顯減少， 繼續抗真菌治療3~7個月后復查增強CT提示病灶基本消失。10例患者行抗真菌治療2個月時復查上腹部增強CT顯示肝、脾或腎原低密度結節影明顯增大、增多 （圖1C） , 但患者臨床癥狀均好轉， 熱峰下降、發熱間歇拉長、肝區叩痛消失等， 繼續抗真菌治療并于治療過程中多次復查上腹部增強CT提示病灶逐漸減少、縮小甚至消失 （圖1D） .
2.3 增強CT在HSC診斷和治療中的價值
21例AL患者后期10例血培養呈陽性， 其中白色念珠菌6例， 熱帶假絲酵母菌3例， 近平滑念珠菌1例；6例肝穿刺抽吸液真菌培養念珠菌陽性；5例脾臟病理活檢證實為念珠菌病。CT平掃早期診斷HSC陽性率為38.1%, 增強CT早期診斷陽性率為100%, 增強CT在HSC早期診斷中具有更高的敏感度。本研究治療終點為相關癥狀、體征及增強CT影像學異常完全消失?；颊吲R床癥狀、體征消失的時間為14~31 d, 中位時間為23 d, 影像學異常完全消失時間為96~217 d, 中位時間為119 d.患者影像學改善明顯滯后于其臨床癥狀及體征的改善， 以增強CT影像學異常完全消失為治療終點， 有利于HSC的充分控制。
3 討論
HSC是慢性播散性真菌感染的一種特殊的臨床和病理表現類型， 指念珠菌侵及肝、脾等深部組織并造成組織損害， 主要累及肝、脾， 偶有腎臟累及?；顧z發現HSC在AL患者中的發病率為3.8%~6.8%, 在造血干細胞移植患者中為9%[3].
HSC的臨床表現不典型， 主要癥狀有廣譜抗生素治療無效的持續性高熱、腹痛、惡心、嘔吐等， 主要體征包括肝區叩擊痛、肝增大、脾增大等。 （1） 實驗室常見異常：血清堿性磷酸酶升高， 但其變化晚于臨床表現及肝、脾影像學改變， 對診斷的特異度及敏感度均較差[4]. （2） 病原學證據是診斷HSC的“金標準”.然而HSC中血培養陽性率僅約為20%, 敏感度差。穿刺物培養及病理活檢陽性率高， 但HSC病灶較小， 因此穿刺活檢較難取得病變組織， 且存在出血及病灶擴散的風險， 在臨床應用中局限性較大。 （3） 影像學檢查， AL患者免疫力低下， 炎癥反應受抑制， 病灶難以形成且不易在影像學上表現出來。上述諸多因素導致本病的診斷極其困難， 漏診率較高。北京協和醫院進行了3447例尸檢， 漏診率高達94%[5].因此， 通過臨床實踐逐漸摸索出一種相對安全、敏感度及特異度較高且簡便易行的診斷方法具有重要意義。
多期增強CT經靜脈注入含碘有機化合物， 使血液中的含碘量維持在一定水平， 器官與病灶影像得以增強， 圖像更為清晰， 從而提高診斷靈敏度， 并可對某些病變進行鑒別診斷。
HSC病程早期CT表現主要以實變影為主[6], 典型影像學表現為肝、脾腫大、多發低密度結節。但因AL患者合并免疫缺陷， 缺乏炎癥反應， 真菌未浸潤至周圍組織， 真菌微膿腫病灶不易在影像學上表現出來， 而增強CT較平掃CT可提高診斷敏感度[7].本研究21例患者中， CT平掃顯示其中13例均未見異常影像學表現；而在多期增強CT檢查中， 21例均可觀察到多發病灶。后期結合相關血培養、病理活檢等結果均可診斷HSC, 提示在AL合并HSC的診斷中， 多期增強CT較普通平掃CT具有更高的敏感度， 為臨床抗感染治療爭取到寶貴的治療時間， 對有效降低重癥感染擴散甚至死亡的風險具有重要的臨床意義。
抗真菌治療中11例患者隨著臨床癥狀好轉， 影像學病灶亦逐漸減少、縮小、消失；另10例患者在抗真菌治療2個月時復查顯示原低密度結節影較前明顯增大、增多， 但患者臨床癥狀均較前好轉， 影像學表現與臨床表現不符， 繼續抗感染治療后， 臨床癥狀及影像學表現均好轉。Ruhnke等[8]報道在AL合并HSC的患者中， 由于化療等所致白細胞減少使其影像學改變更加不典型， 且隨著骨髓抑制加重， 其在CT圖像上的低密度區逐漸變小甚至消失。而隨著白細胞計數的恢復， 低密度影又逐漸增大。本研究結果與文獻報道相符。故在治療過程中復查CT發現低密度影增多、增大時， 不能簡單地認為是疾病的進展， 而要結合白細胞計數進行綜合分析。因此， 在抗真菌治療中， 應多次進行增強CT檢查， 了解其動態變化， 結合臨床表現， 指導及調整抗真菌藥物的使用。
真菌感染難以徹底清除， 抗真菌治療療程長[9], 且抗真菌藥物價格昂貴。本研究顯示， 患者臨床癥狀、體征消失的中位時間為23 d, 影像學異常完全消失的中位時間為119 d.既往單純根據臨床癥狀、體征好轉停止治療， 往往療程不足， 難以徹底清除致病菌， 有病情復發的風險[10].本研究的治療終點為患者臨床癥狀、體征、影像學異常完全消失， 微生物學證據提示真菌完全清除， 提示多期增強CT掃描可輔助判斷停止抗真菌治療的時機。
總之， 多期增強CT在AL合并HSC的診斷中較普通平掃CT敏感度高， 并可輔助指導臨床用藥及決定停止抗真菌治療的時機， 具有重要的應用價值。臨床上疑診為HSC并考慮行CT掃描時應優選多期增強CT以減少漏診， 并為臨床抗感染治療爭取到寶貴的治療時間。但由于本研究樣本量較少， 所得結論尚需多中心大樣本研究進一步驗證。
參考文獻
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[4]Mery A, Sendid B, Fran?ois N, et al.Application of mass spectrometry technology to early diagnosis of invasive fungal infections.J Clin Microbiol, 2016, 54 （11） :2786-2797.
[5]杜斌， 張海濤， 陳德昌， 等。3477例尸檢病例的深部真菌感染分析。中華醫學雜志， 1996, 76 （5） :352-354.
[6]Ananda-Rajah MR, Martinez D, Slavin MA, et al.Facilitating surveillance of pulmonary invasive mold diseases in patients with haematological malignancies by screening computed tomography reports using natural language processing.PLo S One, 2014, 9 （9） :e107797.
[7]潘丹， 姜彥， 陳鑫， 等。迭代模型重建技術不同輻射劑量對肝臟CT增強掃描圖像質量的影響。中國醫學影像學雜志， 2015, 23 （1） :10-13, 18.
[8]Ruhnke M, Schwartz S.Recent developments in the management of invasive fungal infections in patients with oncohematological diseases.Ther Adv Hematol, 2016, 7 （6） :345-359.
[9]Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al.Clinical practice guideline for the management of candidiasis:2016 update by the infectious diseases society of America.Clin Infect Dis, 2016, 62 （4） :e1-e50.
[10]劉莎， 魏旭東， 尹青松， 等。急性白血病并發慢性播散性念珠菌病的臨床分析。中華血液學雜志， 2014, 35 （8） :760-762.
