強制性誘導運動療法（constraint-induced movementtherapy,CIMT）是近年來新興的一種發展較快的康復療法。
其理論基礎源于動物實驗，即“習得性廢用”及與之相應的“塑形”技術。19世紀60年代，Taub等通過外科手術對猴子前肢去感覺傳入神經，術后猴子便不會在自然環境中使用該側肢體，而學會用健側肢體進行補償失去的功能，出現了陽性強化過程，當神經系統的抑制解除及神經系統的功能開始恢復后，猴子試圖使用患側肢體，但出現笨拙，無效的運動，因此猴子繼續使用健側進行代償，最終導致患側肢體不用。
由于這種現象是損傷后出現的，故稱之為“習得性廢用”.“塑形”技術指通過讓患肢進行集中、大量、反復的活動以達到功能訓練的目的.Taub等發現在對猴子的健側肢體限制一段時間后，猴子會開始使用患側肢體，但這種情況只發生在實驗室里，當在限制健側肢體并同時加入“塑形”技術后，猴子會將運動技能轉換到自然環境中去。目前，CIMT已廣泛用于慢性腦卒中患者患側上肢功能障礙的康復治療，效果肯定.研究表明將CIMT應用于腦癱偏癱患兒有效,故將CIMT在偏癱患兒中的應用情況綜述如下。
1 CIMT的治療方案
CIMT具體實施方法為：每天限制健側活動的時間大于清醒時間的90%,連續2-3周，同時患側上肢進行大強度的康復訓練（每天6h）.其有以下3種形式：①CIMT:限制非受累側肢體，每天多于3h訓練，至少連續兩周;②改良強制性誘導運動訓練（modified CIMT,mCIMT）：限制非受累側肢體，每天小于 3h 訓練;③強制性使用（forced use treatment,FUT）：限制非受累側肢體，患側肢體無其他特殊治療.
Taub教授所應用的治療方案與成人一致，即每天限制健側活動的時間大于清醒時間的90%,連續2-3周，同時患側上肢進行大強度的康復訓練每天6h.治療結束后，治療組患兒在新能力的獲得，使用患肢的頻率及完成動作的質量等方面較對照組患兒有顯著改善。Eliasson則用mCIMT,將限制時間和訓練時間都縮短為2h,治療后治療組患兒手功能改善，有顯著性意義，但是對照組患兒的手功能卻無明顯變化。Sung用FUT治療組患兒的各項評估指標均較治療前有顯著性改善，并且Sung等認為常規的康復治療結合FUT才更有效。國內的隨機分組對照研究中，治療組多為常規康復治療結合CIMT,對照組則是常規康復治療。在岳冬梅、姜艷等的研究中，健側限制時間為大于每天清醒時間的90%,強化訓練時間分別為4h和6h.張躍等的研究方案則與Eliasson一致，將限制健側的時間縮短為2h,持續2個月，研究表明治療后治療組患兒精細運動和粗大運動能力均較治療前有所提高（P<0.05）。具體的治療方案見表1.【表1】
2 治療效果
Taub使用新興行為量表（emerging behavious scale,EBS）和小兒運動活動日志（pediatric motor activity log,PMAL）對偏癱患兒進行療效評估發現，治療組患兒改善效果顯著優于對照組（P<0.05）。Sung的研究結果表明，治療組患兒受累側肢體包裝盒和模塊測試（the box and blocktest,BBT）得分顯著高于對照組（P<0.05）。Eliasson使用輔助手評估（assisting hand assessment,AHA），研究表明：單側手的訓練可以提高雙手的活動能力，但是存在個體間差異。
或許與評估措施有關，AHA 評估有雙手作業的項目。而Charles和Gordon指出：偏癱側上肢和手的使用質量及數量的改善沒有自發的轉換成雙手功能活動的改善。對稱或非對稱的雙手作業需要雙手在時間和空間的協調運動，而這些是從經驗中習得的。CIMT對于在早期就偏癱，從來沒有雙手協調運動經驗的患兒來說，是很難解決雙手協調性問題的?；蛟S在CIMT 后進行一段時間的雙手協調訓練會效果更好。
Brand o 的研究方案是2周CIMT后再進行1周的雙手訓練，研究表明腦癱患兒日?；顒拥墓δ芗记珊酮毩⑿杂辛孙@著改善。Charles使用捷成泰勒手功能測試（Jebsen-TaylorTest of Hand Function,JTHF），表明治療組患兒手的靈活性有顯著改善，Brand o 的研究則表明手的靈活性兩組間無明顯差異，這可能與訓練時間長短有關，Brand o 的研究為3h,Charles為6h,Brand o 認為較低的強度不足以引起手的靈活性的改變。Brand o 認為另外一個靈活性得不到改善的原因可能與新獲得的功能活動有關。新能力獲得的特點是周期性的穩定與不穩定，之前活動所需的技巧如速度，精確性，運動質量都會以非直線形式提高。新能力的獲得需要從不穩定逐漸過渡成穩定的，有組織的活動.大量報道證實：CIMT組患兒比傳統治療組患兒獲得更多的新的運動功能.
Taub對治療組患兒在治療后3周、3個月及6個月時分別作了調查研究，發現患兒在停止治療后，使用患肢的頻率和完成動作的質量較治療后即刻有輕微的下降，但無顯著性差異，表明CIMT長期有效（圖1）?！緢D1】
Eliasson的研究顯示治療后即刻，治療組患兒的有效值（effect size,ES）為1.16,而在治療后4個月時其ES為0.72,表明CIMT長期有效，與Taub的研究觀點一致。
3 影響因素
年齡：大腦受損之后，兒童較成人有更大的腦功能重組能力.一般認為這種塑形在年紀較小的兒童中效果更明顯，因為中樞神經系統依舊處于早期發展階段。在張躍等的研究中，選取的36例偏癱患兒平均年齡為7.2±1.8個月。
但是對 1 歲以內的患兒進行 CIMT 還有待商榷，早期采用CIMT雖然可以提高備用通路的發展，優化發展運動潛能，但也可能導致皮質脊髓終端和運動行為的貧乏.年齡較大的兒童在雙手作業時，受累側肢體的改善程度要大于年齡較?。?.5-4歲）的兒童.因此“,越早越好”的說法并不準確。
控制手的神經系統在出生后的前二十年會持續發展,這表明神經塑形在較大年齡兒童中也同樣存在。Gordon教授選取4-8歲和9-13歲的兩組患兒進行研究發現年齡較大和功能較差的患兒要比年齡小、功能好的患兒進步的快，但組間差異無顯著性，或許是因為年齡較大的患兒更易于配合治療。因此Gordon教授認為CIMT在腦癱患兒中的治療效果與年齡無關。
腦癱患兒腦損傷分型：①大腦畸形；②腦室周圍白質異常；③皮質或皮質下損害；④非進行性產后腦損傷。Eliasson的研究認為,雖然皮質或皮質下受損的患兒CIMT治療效果要略微好于腦室周圍白質軟化的患兒，但這并不能說明CIMT對于不同類型損傷的患兒治療效果不同。大腦損傷類型與CIMT治療效果之間的關系還有待于進一步研究。
目前關于CIMT的治療效果與患兒手功能障礙程度關系的研究尚不多見，很多研究沿用成人方案，在選擇受試者的時候將“最低手功能”作為納入標準之一.Eliasson認為手功能障礙較重的患兒治療效果要優于手功能障礙較輕的患兒，Charles的研究結果與之矛盾。Charles認為這和Eliasson的研究與雙手作業有關（AHA所評測的能力范圍較大，能夠發現最細微的改變），而本研究是以單手作業評估，由此推測CIMT的治療效果與手功能障礙程度的關系，或許還與是否是單手或雙手作業有關，有待于進一步研究。
4 CIMT的療效機制
兩個既相關又獨立的機制：使用依賴性皮質重組和克服習得性廢用.患肢使用增加被人認為是對側大腦皮質區域的擴大及同側大腦皮質的募集。這也同樣被認為是CIMT能長期有效的神經學基礎。普遍認為運動功能障礙不僅與腦損害有關，而且與患側手的運動抑制有關.習得性廢用便是運動抑制的結果?；紓绕べ|代表區的不斷衰減被認為是這種廢用的結果，它會影響到患側在神經損害恢復期的使用.
Sutcliffe選取 1 例先天性腦癱右側偏癱患兒進行研究。功能性核磁（fMRI）表明CIMT后，大腦左側半球感覺運動皮質有激活現象，優勢半球由右側轉變為左側，并且這種改變一直持續到治療后6個月，研究結果與成人一致.
一側肢體訓練時或許會引起對側運動皮質的募集和激活，但是本研究中腦磁圖描記的結果并不支持這一觀點。腦磁圖描記則表明訓練時大腦皮質的改變為對側軀體感覺皮質的激活及同側運動皮質的激活。因此Sutcliffe認為CIMT的治療機制可能是CIMT促使患兒頻繁使用患側上肢，增加了受累側上肢的感覺輸入，進而引起對側大腦半球軀體感覺皮質區的募集.
5 問題與展望
Dromerick認為，要確定CIMT 的作用，治療組和對照組必須要接受相同強度的治療，否則任何陽性的治療結果都可以被看成是強度的不同而不是治療本身。Taub和Uswatte指出高強度的治療是CIMT有別于普通康復治療獨一無二的特點。CIMT的主要治療因素是持續幾周的每天數小時的訓練，沒有文獻報道傳統的PT和OT達到這種強度.曾有人給腦卒中患者進行每天5h,連續2周的PT訓練，也收到了顯著的臨床效果，但是這種治療方法在很大程度上具備了CIMT的特點（持續較長時間的集中訓練）.
就“限制”這一特點而言，患兒在穿戴限制裝置1-2天后便能適應?；純汗δ芴岣叩耐瑫r沒有因限制而引起的并發癥.部分研究中每周1次解除裝置檢查健側上肢皮膚，有少數患兒皮膚出現紅疹，經積極處理后無大礙.目前沒有報道稱在CIMT后（不管使用何種限制裝置和限制多長時間）優勢手的功能有降低.但是國內有學者指出，生后一年內，皮質脊髓連接點仍在持續發展，長時間限制健側肢體可能會對該側肢體發展運動技巧造成永久性的傷害，所以限制健側肢體的持續時間應相應縮短.目前有研究通過降低訓練時間來促進限制裝置的使用，以最大程度減輕患兒的不適.
另外，高強度的訓練和對非受累側上肢的限制或許會使患兒產生挫敗感，要謹慎使用。限制裝置的使用情況如下：
在Charles和Gordon的研究中使用的是懸吊帶（sling），Kar-man和Pierce使用的是連指手套（mitt），Crocker使用的是夾板（splint），Deluca、Taub、Sung IY使用的是鑄形器石膏固定（cast）。鑄形器的使用來源于成人方案，Deluca認為鑄形器能解決頻繁的解除和穿戴限制裝置這一問題，通過使用限制側肢體來提供負反饋而不是家長或治療師的提醒。連指手套使患兒的非受累側手在強制過程中成為輔助手，增強成功感，激發運動興趣。連指手套比鑄形器和懸吊帶更安全，因為它不會限制非受累側肢體保持平衡和預防跌倒。也不會引起肌無力或皮膚破損.目前很多研究沒有對如何選擇適合的限制裝置做出特殊說明。
CIMT應用于腦癱偏癱型患兒的陽性治療結果已得到肯定，但其最適宜的治療方案依舊有待于進一步研究，包括限制時間，訓練強度，訓練頻率等。筆者認為上述研究中，雖然患兒上肢功能均有改善，但是在不同的治療方案中所用到的評估系統并不一致，所以無法確定最適宜于患兒的治療方案。Charles報道每天6h的限制和訓練太繁重，患兒不易接受，而且在臨床環境中開展每天6h的訓練代價大而且不切實際。調查也稱腦卒中后的患者更愿意縮短每天的限制時間而延長治療期限.因此，在家里或學校里進行CIMT的可行性及具體治療方案有待于進一步研究。在誘導神經塑型可塑性方面，間歇的移除限制裝置是否與持續穿戴限制裝置一樣有效，目前也尚無報道。
參考文獻
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