老年性黃斑變性\\(senilemaculardegeneration，SMD\\)，亦稱為年齡相關性黃斑變性\\(age－relatedmaculardegeneration\\)或增齡性黃斑變性\\(agingmac-ulardegeneration\\)，好發于50歲左右，年齡越大，患病率越高。雙眼可同時或先后患病，進行性損害視力，嚴重影響老年人的生活質量，是發達國家老年人致盲的最主要原因。由于人口日趨老齡化，我國該病患者日益增多，成為眼科防盲研究的重點課題之一。根據本病臨床表現，分成萎縮性\\(干性型\\)與滲出性\\(濕性型\\)，前者比較多見。滲出性老年性黃斑變性的特點是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。由于本病發病原因不明確，至今尚無有效的治療方法和預防措施。中醫藥治療本病有一定療效，可在臨床上借鑒和應用。

1 病案資料

王某，女，58歲。2013年1月3日初診。主訴:右眼視力下降5d。病史:患者5d前無明顯誘因出現右眼視力下降，伴眼前視物遮擋感。3d前于某醫院就診，診斷為右眼年齡相關性黃斑變性\\(濕性型\\)，予西藥\\(具體藥物不詳\\)口服治療后，自覺癥狀無改善，為求進一步治療，遂于我院門診就診，診斷為右眼年齡相關性黃斑變性\\(濕性\\)。否認全身其他病變及家族遺傳病史。舌質淡，苔薄白，脈沉細。查體:T36.8℃，P80次/分，BP124/58mmHg。眼科檢查:右眼視力0.2，矯無助，左眼視力0.8。雙眼結膜輕度充血，角膜透明，無染色，前房中深，晶體、玻璃體無混濁，雙側瞳孔等大同圓，雙眼對光反射正常。左眼視盤邊界清，色正常，C/D=0.3，視網膜未見出血滲出等，黃斑區結構清晰，中心凹光反射存在。右眼視盤邊界清，色正常，C/D=0.3，黃斑區可見1PD大小黃白色病灶，少許出血。雙眼動靜脈比2∶3，眼壓Tn。黃斑OCT示:右眼黃斑區視網膜神經上皮層及色素上皮層漿液性隆起，可見團狀高反射。初步診斷:右眼年齡相關性黃斑變性\\(濕性型\\)。治療過程:患者及家屬拒絕行右眼PDT或球內注射雷珠單抗治療，要求保守中藥治療。

予中藥方參苓白術散加減治療。處方:黨參15g，炒白術15g，茯苓15g，山藥15g，白扁豆15g，雞內金20g，生山楂15g，白茅根30g，茜草10g，生蒲黃10g，藕節15g，炙甘草3g。5劑，水煎服，每天3次。5d為1個療程，可隨癥加減?；颊呓?個療程的治療后，右眼黃斑區出血部分吸收，視力提高至0.3。2013年1月19日二診?；颊哂已埸S斑區再次出血，色鮮紅，予生三七粉口服，在原方基礎上加用炙黃芪40g、墨旱蓮20g、花蕊石20g。5劑，水煎服，每天3次。5d為1個療程，治療1個療程后，患者右眼黃斑區CNV穩定，未見新鮮出血，視力提高至0.4。復查黃斑OCT示右眼黃斑區視網膜神經上皮層極輕微漿液性隆起，其下色素上皮層亦隆起。續用二診方，隨癥加減，5d為1個療程，12個療程后，右眼黃斑區出血吸收，結構欠清，視力提高至0.5。

復查黃斑OCT示右眼黃斑區視網膜神經上皮層及色素上皮層隆起較前明顯好轉。在原方基礎上去茜草、藕節、山藥、生山楂、雞內金，加用菟絲子20g、枸杞子15g、昆布15g、牡蠣30g、瓦楞子30g、陳皮15g、法半夏15g。5劑，水煎服，每天3次。5d為1個療程，治療6個療程后復診，患者右眼黃斑區未見明顯出血、滲出，視力提高至0.6，復查黃斑OCT示右眼黃斑區視網膜神經上皮層及色素上皮層稍欠平整。后予中成藥復明片、血栓通間斷口服，3個月后隨訪，右眼視力穩定，眼底未見明顯異常。

2 討論

本病為黃斑部結構的衰老性改變，可累及視網膜色素上皮、感光細胞層和脈絡膜多層組織，隨著年齡增長，視網膜色素上皮\\(ＲPE\\)功能障礙，ＲPE細胞內物質積聚，細胞外基質異常地聚集于基底膜，在ＲPE與Bruch膜之間許多嗜伊紅物質積聚形成玻璃膜疣。玻璃膜疣處的色素上皮、Bruch膜及視細胞發生不同程度的變性、增生或萎縮，亦可引起Bruch膜內膠原增厚，以及后彈力層斷裂，致使脈絡膜毛細血管通過Bruch膜的裂隙進入色素上皮下或神經上皮下，形成脈絡膜新生血管\\(choroid neo-vascularization，CNV\\)。由于新生血管的結構特點決定其必然發生滲漏和出血，從而形成滲出性SMD。

繼而結締組織增生，晚期形成瘢痕組織，正常的視網膜和脈絡膜組織被破壞，因而引起視力下降及視物變形。中醫學認為，眼睛雖是局部器官，卻系五臟六腑之精華所聚，不能孤立地就眼論眼，必須從整體出發來認識和治療眼病。有關學者提出了眼科六經理論，并建立了內眼結構與六經相屬學說，認為黃斑區屬足太陰脾經?！短m室秘藏·眼耳鼻門》載:“脾者，諸陰之首也;目者，血脈之宗也?！毖獙訇?，脈為血府，血液能在目絡中運行而不外溢，有賴于脾氣的統攝作用。由于目為宗脈所聚之處，若脾氣虛弱，失去統攝之力，則導致眼部，尤其是眼內發生出血病證。王明芳等教授提出眼科血證四期理論，即出血期、瘀血期、死血期、干血期。四期根據出血時間來劃分，治法各異。結合本案，脾氣虛弱攝血無力導致的出血，治以健脾益氣，并輔以涼血止血、化瘀散結，可達塞源節流之功。本案方中黨參、炒白術、茯苓、山藥、白扁豆、黃芪健脾益氣，白茅根、茜草、生蒲黃、藕節止血，三七粉化瘀止血，雞內金、生山楂、花蕊石、昆布、牡蠣、瓦楞子、陳皮、法半夏消瘀散結。隨著病程的進展進行藥味加減，方藥配伍，共奏止血不留瘀、散結不傷正之功。通過本病例的成功治療，證明中醫藥治療老年性黃斑變性\\(濕性型\\)有較好的療效，值得臨床推廣運用。

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