腸系膜上動脈綜合征（ superior mesenteric artery syndrome,SMAS） 是由于腸系膜上動脈與腹主動脈間夾角及距離的減小而導致的十二指腸受壓，進而引起近段腸管急性或慢性梗阻為主要特征的癥候群[1].SMAS 由 Rokitansky 于 1861 年首次報道，其發病率為 0. 01% ~ 0. 33%[2].近年來，隨著多層螺旋 CT 和多平面重組及 3 - D 技術的出現，該病的發現率正在逐步提高，對伴有典型臨床病史的患者可做出明確診斷。本文就 SMAS 的臨床及 CT 表現作一探討，旨在提高對該病的認識。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 搜集 2006 年 1 月 - 2013 年 12 月共 11 例SMAS 患者的全部臨床和影像學資料，其中男 4 例，女 7 例，年齡 18 ~56 歲，平均年齡 34. 3 歲。主要表現為反復發作的上腹部疼痛（ 以飯后更為顯著） ,嘔心，嘔吐（ 嘔吐物為胃內容物，含膽汁和隔餐食物） 及體重下降，1 例表現為厭食癥。9 經內科治療后好轉，2 例行腸系膜上動脈支架術后治愈。
1. 2 掃描技術 采用 Siemens Somatom Sensation 64 排螺旋CT 掃描儀，仰臥位掃描，范圍自膈頂至髂嵴水平。掃描參數：120 kV,200 mA,64 × 0. 6 mm,層厚 5 mm,準直器 0. 6,矩陣512 × 512.所有檢查者先行小劑量預注射試驗（ 15 ml,速率3. 5 ml / s） 獲取主動脈時間密度曲線（ TDC） ,先平掃，后以 4. 0ml / s 的流速注入造影劑歐乃派克 （ 300 mgI / ml） 80 ~ 100 ml,于注射后 20 ~25 s（ 動脈期） 及55 ~65 s（ 門靜脈期） 掃描。增強圖像進行間隔 1. 0 mm 的重組（ 重組算法 Kernel B20fSmooth） 并傳輸至工作站，根據需要進行重建。
1. 3 圖像重組與分析 應用多平面重組（ MPR ） 、曲面重組（ CPR ） 、最大密度投影（ M IP） 和容積再現（ VR） 行血管成像。應用 MPR、CPR、MIP 及 VR 觀察腸系膜上動脈走行，并測量腸系膜上動脈與主動脈間夾角及距離的減小程度，十二指腸和左腎靜脈受壓及左側側支循環情況。由 2 名 CT 診斷醫師分析 SMA 的 CT 影像學表現，對診斷結果進行盲法判斷并最終達成共識。
2 結果
2. 1 直接征象 腸系膜上動脈與腹主動脈間距離及夾角變小，本組病例中腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角為 6° ~ 23°（ 平均 13. 7°） 且在十二指腸水平段跨越腹主動脈平面測量腸系膜上動脈與腹主動脈間距離 2. 6 ~9. 0 mm（ 平均 4. 6 mm） ;十二指腸水平段經腸系膜上動脈處的突然狹窄呈扁平狀； 可伴有左腎靜脈受壓。
2. 2 間接征象 胃和近端十二指腸不同程度的擴張； 可伴有左腎靜脈及左側腺性靜脈的擴張。見圖 1 ~ 圖 3.
3 討論
3. 1 臨床特點 SMAS 是由于腹主動脈和腸系膜上動脈間距離的減小而導致的十二指腸受壓，患者常呈現非特異性的癥狀使診斷尤為困難。本病多見于瘦高體型的年輕女性[1,3],主要表現為厭食、惡心、嘔吐和餐后腹部疼痛，過去往往歸咎于社會心理因素而非解剖因素，因而常導致延遲診斷[4].然而，這類患者常伴有特征性的臨床病史，即當改變體位時癥狀常得以緩解，如向左側轉位、抬膝至胸部或俯臥位。
3. 2 CT 表現及診斷價值 SMAS 的 CT 影像學診斷并不難，主要從直接及間接征象來判斷。直接征象主要表現為： 腸系膜上動脈與腹主動脈間距離及夾角變??； 十二指腸受壓呈扁平狀。在本組病例中，腹主動脈和腸系膜上動脈的平均角度為 13. 7°且在十二指腸水平段跨越腹主動脈平面測量腸系膜上動脈與腹主動脈間平均距離為 4. 6 mm,與文獻[5-6]報道大致相仿。由于腸系膜上動脈與腹主動脈間距離及角度變小使十二指腸受壓呈扁平狀。腸系膜上動脈和腹主動脈夾角變小的解剖因素是由于腹內脂肪的缺乏，因此，認為[1,4]SMAS 好發于以下人群： （ 1） 經過外科手術的人群造成他們腹膜后脂肪丟失，如脊柱側彎手術、腹主動脈瘤修復、或是腹部胃腸道手術； （ 2） 各種原因導致的嚴重的、快速的脂肪丟失的病人，如減肥手術、癌癥、長期制動、重度燒傷； （ 3） 先天性消瘦體質的病人，Treitz 韌帶短小，或腸系膜上動脈起點較低。因腸系膜上動脈常從腹主動脈左前外方發出，僅使用矢狀位重組模式可導致誤差，因此，通過多平面重組及 3 - D 技術使腹主動脈和腸系膜上動脈在同一平面可提供更準確的測量方法。
間接征象主要表現為： （ 1） 胃和十二指腸近端不同程度的擴張。它是由于腸系膜上動脈與腹主動脈間角度及距離的減小引起腸內容物通過障礙所致。雖然胃和十二指腸近端的不同程度的擴張伴十二指腸經腸系膜上動脈段的突然狹窄，在診斷 SMAS 具有一定的特征性[7],但需排除十二指腸本身因素引起的擴張，如特發性巨十二指腸，或繼發于糖尿病、胰腺炎、消化性潰瘍、腫瘤、或其它一些慢性基礎性疾病。（ 2） 腹主動脈和腸系膜上動脈間距離減小可導致左腎靜脈的受壓，伴或不伴有左側腺性靜脈的擴張。由于左腎靜脈在腹主動脈與腸系膜上動脈間通過，當兩者間距離及角度變小時可導致左腎靜脈受壓、擴張，慢性腎靜脈受壓（ “胡桃夾綜合征”[8]） 時可引起左側性腺靜脈或其它左側 側 支 靜 脈 的 擴 張。多平面重組和 3 - D 技術即可顯示擴張的左腎靜脈及大的靜脈側支，還可更好的顯示十二指腸被阻塞的情況。
3. 3 鑒別診斷 當SMAS 診斷困難時，需與以下疾病進行鑒別：“胡桃夾”綜合征?？煞譃榍啊昂見A”綜合征和后“胡桃夾”綜合征，前“胡桃夾”綜合征是由于左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中，于腸系膜上動脈與腹主動脈夾角內走行時受到擠壓而引起左腎靜 脈 高 壓 現 象，與SMAS 主要表現為上消化道梗阻癥狀不同，前“胡桃夾”綜合征主要表現為血尿和（ 或） 蛋白尿，左腰部疼痛伴或不伴有左側精索靜脈曲張等一系列癥狀。此外，還需與血管結構異常等引起的腸系膜上動脈與腹主動脈動脈間繼發性夾角和距離減小相鑒別，如腸系膜上動脈起始部夾層動脈瘤、動靜脈畸形。
總之，SMAS 具有一系列特征性的 CT 影像學表現，同時，腹主動脈和腸系膜上動脈間夾角和距離的減小亦可見于正常人群，因而結合典型的臨床病史對診斷 SMAS 更具有意義。
【 參 考 文 獻 】
[1] Raman SP,Neyman EG,Horton KM,et al. Superior mesenteric arterysyndrome: spectrum of CT findings with multiplanar reconstructionsand 3-D imaging[J]. Abdom Imaging,2012,37（ 6） : 1079-1088.
[2] Agrawal GA,Johnson PT,Fishman EK,et al. Multidetector Row CTof Superior Mesenteric Artery Syndrome[J]. J Clin Gastroentero,2007,41（ 1） : 62-65.
[3] Panda N,Das R,Gumta M,et al. Wilkie's syndrome: review of eightcases[J]. Acta Gastroenterol Latinoam,2013,43（ 3） : 240-247.
[4] Merrett ND,Wilson RB,Cosman P,et al. Superior mesenteric arterysyndrome: diagnosis and treatment strategies[J]. J Gastrointest Surg,2009,13（ 2） : 287-292.
[5] Horton KM,Fishman EK. CT Angiography of the Mesenteric Circula-tion[J]. Radiol Clin North Am,2010,48（ 2） : 331-345.
[6] 劉 剛，卓佳駒，楊 立。 腸系膜上動脈綜合征及其相關解剖的MDCT 研究[J]. 前沿科學，2012,2（ 6） : 36-40.
[7] 于安星，吳承先，周東風。 多層螺旋 CT 診斷腸系膜上動脈綜合征 3 例[J]. 中國現代普外科進展，2013,16（ 5） : 391-393.
[8] Grimm LJ,Engstrom BI,Nelson RC,et al. Incidental detection ofnutcracker phenomenon on multidetector CT in an asymptomaticpopulation: prevalence and associated findings[J]. J Comput AssistTomogr,2013,37（ 3） : 415-418.
