從醫學史的發展來看，外科學的歷史要早于其他各科，因為它是先民在與大自然抗爭中，與毒蛇、猛獸搏斗中，療傷愈病的經驗積累?！渡胶＝洝酚涊d的“砭針”被認為是最早的外科手術器械； 《周禮·天官·疾醫》中記載有“瘍醫”,分為腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍； 西漢著錄于《漢書·藝文志·方技略》中的《金創瘈疭方》為我國第一部外科專著，惜已亡佚?，F存最早的外科學專著為北齊《劉涓子鬼遺方》，由上古至北齊這一歷史時期的中醫外科的文獻資料匱乏。所幸我國陸續發掘出大批涉醫簡帛，其中不少涉及外科學，這些資料既沒有傳世文獻屢經傳抄刊刻而致的訛誤，更沒有后人有意增刪改寫之弊端，向我們展示了當時中醫外科最真實的面貌。其中已公布的涉及外科學的簡帛有望山楚簡、里耶秦簡、云夢秦簡、周家臺秦簡、阜陽漢簡《萬物》、馬王堆帛書《五十二病方》、張家山漢簡《脈書》《引書》、武威醫簡、居延漢簡、北大藏西漢竹書等，以《五十二病方》包含內容最多。所涉疾病大致分為六類，①外傷類，包括有金創傷（ 因現存醫籍中至唐代才出現第一部傷科專著《仙授理傷續斷秘方》，而此前傷科內容歸于外科） 、燙傷、凍瘡； ②動物咬螯類； ③化膿性疾患類； ④體表潰瘍性疾患類； ⑤肛腸疾患類； ⑥泌尿系統男性病類。本文試以出土涉醫簡帛結合當時社會背景探析戰國秦漢時期中醫外科學概況。

1 外科學發展的歷史背景

1. 1 戰爭背景下的醫學

自春秋時代，經濟的發展，使得地方諸侯逐漸強大，為了爭奪領導權，各路諸侯不斷進行爭霸戰爭。至戰國時期，大小兼并戰爭更頻繁、激烈，規模更大，“能具數十萬之兵，曠日持久數歲”[1].各國都致力于發展堅甲利兵。戰國時代，兵器進一步發展，特別是鐵兵器的出現、強力弩的發明。

《孫臏兵法·威王問篇》載“勁弩趨發者，所以甘戰持久也”[2],可見當時冷兵器的殺傷效能已大大提高。兵器的發展，為軍隊數量的增多提供必要的物質條件，亦促進了新兵種的產生，兵車逐漸被淘汰[3].加之“由于士兵的主要成分由之前的貴族及其”私屬“、”國人“,逐漸改變為農民，使得步兵、騎兵成為主要作戰兵種?！盵4]

戰爭必然帶來大量的人員傷亡。馬王堆漢墓帛書《五十二病方》中首篇即載“諸傷”,可見其當時對于外傷類疾病的重視程度?！爸T傷”篇細分為刃傷、血出、傷者、金傷、久傷五大類，藥用有止血、止痛、除瘢之分，更有以“消石灑癰”來治療創傷感染化膿。且在“諸傷”之后列“傷痙”（ 即今破傷風一類病癥） ,頗有“因傷致痙”之意。關于“傷痙”中“傷后受邪”的病因說，更是世界醫學史上關于破傷風病因的最早記載[5].對于因外傷而引起的化膿、瘙癢等皮膚疾患亦有所涉及。另載有“毒烏$（ 喙） 者”一篇，烏喙，烏頭別稱。毒烏$,即被箭頭經烏喙汁浸漬的毒箭所傷。此外，《里耶秦簡》中記載有“治令金傷毋癰方”; 《居延漢簡》中記載各種外傷疾病，如“傷要（ 腰） ”、“傷頭”、“以劍擊傷右手指二所”、“右脾（ 髀） ”等?！段渫t簡》中“治金創止恿令創中溫方”; “治金創內漏血不出方”; “治金創止？方”等各種外傷方，這些都說明在當時金創外傷類的疾病已比較常見。

此外，《武威醫簡》中還載有“治加及久創及馬 方”,其中“馬 ”指騎馬造成臀胯部磨損而致創傷，當時馬已不僅作為交通工具為北方游牧民族所使用，同時也作為戰爭的工具裝備，騎馬的軍隊（ 騎兵） 作為新兵種已大量投入戰爭。

這些資料說明早在戰國秦漢時期，人們就對創傷類、化膿類疾病有了初步的認識。而這些都與當時社會的動蕩不安，戰爭頻仍，冷兵器廣泛使用，步兵、騎兵等作為新兵種投入戰爭等因素有著密不可分的關系。

1. 2 經濟背景下的醫學

戰國時期的農業，據《管子·輕重乙篇》云： “一農之事，必有一耜、一銚、一鐮、一耨、一椎、一%,然后成為農”[6].秦代在此基礎上，又出現了新農具，如“耰”（ 除草用） .不僅農具改良，水利事業的發展，也促進了農業進步。史載鄭國鑿涇水，掘成長三百里的運河，以灌溉田地；蜀守李冰“雍江水作堋，穿二江成都中”,使得成都平原變成一個廣大的物產豐饒的沃野。水利的發展，擴大了耕地的范圍，鞏固了農業經濟的基礎[7].此外，在新石器時代中期我國就已出現圈養家禽，隨著社會生產力提高，洞養、圈養牲畜越來越多。各地發掘的文化遺址中有畜禽骨骼，陶獸、石獸中可見有豬、馬、牛、雞、羊、狗等。至戰國時期，牛羊已成為人們肉食的主要來源?！赌印ぬ熘酒分^“四海之內，粒食人民，莫不誹牛羊?！盵9]《荀子·榮辱篇》“今之人生也……又畜牛羊?！盵10]

農、畜牧業的大力發展，對當時外科學的影響主要體現為兩個方面，一是使外科用藥豐富，高頻率的糧食谷物入藥、各種動物藥使用； 二是使外科疾病種類的增多，例如由于飲食的豐富，肉食的增加使肛腸類疾患也增多。

1. 2. 1 外科用藥豐富 農業發展，使得糧食種類增多，出現了粟、稻谷、黍、稷、麥、高粱、大豆（ 菽） 等，當時人們的生活水平已大大提高。而對于中醫外科學的發展而言，從已出土的醫簡中可見谷物入藥的蹤跡，如以青粱米治療羏（ 毒蛇咬傷） 、黍米治療脈者（ 脈痔，痔瘡的一種） 、？米（ 芽、麥芽） 治療“□闌（ 爛） 者”（ 燒傷） 等。其次，隨著生產力進步，農業發展產生了更多糧食，為釀酒提供了原料，使得酒劑也作為方藥輔劑而得到廣泛應用。僅《五十二病方》中酒劑方就達 26 個之多。將藥物浸泡在酒中，因酒里含有大量酒精，而酒精是有機溶劑，有利于藥物中有效成分溶解萃取，從而增強藥物療效，或直接以酒制藥丸等。另外，在江陵望山一號和二號楚墓[11]、馬王堆 1 號漢墓[12]等，發現了生姜、小茴香等，出土時外形還相當完整。而同屬于古代楚國境地出土的馬王堆《五十二病方》中亦可見有姜、蜀椒、桂等入藥。

除了大量的谷物入藥，出土的醫簡中還記載了不少動物藥，如《周家臺秦簡》中以“新乳狗子”煎煮、外洗以生發；《五十二病方》《武威醫簡》中常以動物脂肪或雞子黃為介質或賦形劑制膏劑，應用于各種癰疽類疾病、皮膚病、外傷病。大致有以下幾種功用： 預防瘢痕，愈傷止痛，消炎退腫解毒，殺蟲滅疥治癬，生肌收斂，療湯火灸傷，潤膚去燥。[13]如燔白雞毛、羊矢（ 羊糞） 以療外傷； 燔鹿角、烹雄雞、鹿肉以療蛇咬傷； “千金膏藥方”治“金創”、“雍（ 癰） ”等。

1. 2. 2 外科疾病增多 “以農立國”是中國歷代封建統治者治國的指導思想。農業的發展尤其是經濟作物的推廣更是促進了手工業的發展。在當時，除青銅器外，漆器也被廣為使用?！俄n非子·十述篇》“作為食器……流漆墨于上?！盵14]; 《史記·老子韓非列傳》“莊子者，蒙人也，名周。

周嘗為蒙漆園吏”[15].各地如里耶、云夢珍珠坡、望山、馬王堆、張家山等地均有漆器出土。漆會引起皮膚過敏，重則皮膚腫脹、潰爛，在《五十二病方》中記載的“ ”（ 漆瘡） 就是一個很好的例證。

此外，肛腸類的疾病在出土醫簡中占據了很大的比重，尤其《五十二病方》中對此記載頗詳，不僅分類上有脈者（ 脈痔） 、牡痔、牝痔、血痔、籬養（ 肛門部瘙癢） 、巢塞直（ 脫肛） 之別，對其癥狀更有較為準確的描述，如“牡痔，有蠃肉出，或如鼠乳狀，末大本小，有空（ 孔） 其中”; “牡痔居竅旁，大者如棗，小者如棗核”; “[牝]痔之入竅中寸，狀類牛幾三□□然”等。張家山漢簡《脈書》也對脈痔、牡痔、牝痔都有較為準確的定義，“左右血先出，為脈?！薄霸诖?，癰如棗，為牡痔； 其癰有空，汁出，為牝痔?！薄度f物》中記載了“魚與黃土之已痔也”.說明當時人們對于此類疾病已有了基本認識和簡易的治療方法。肛腸疾病的增多，究其原因，不免與當時社會飲食種類豐富、數量增加有著密切的關系，牛羊肉等日漸成為人們的食物，牛羊肉溫熱辛燥，加上南方楚地嗜辣成風俗，辛辣之佐料易致脾胃運化失職，糟粕積滯，排泄不暢，致使濕熱內生，或濕熱壅結腸道，發為肛門直腸疾患。

2 外科學的治療特色

2. 1 外治法多樣

從人類社會發展分析： 醫學知識的起源，首先是治療醫學知識的起源，在治療醫學中，首先又是外治醫學知識的起源[16].僅《五十二病方》現存的 283 方中，有 147 方用到了外治法，占二分之一多。其中針對外科的外治法主要有敷法（ 膏脂類調外敷、童便漬藥外敷、乳汁調藥外敷、膽汁和藥外敷、米湯調藥外敷、米醋調藥外敷） 、洗浴法（ 洗滌法、藥浴法） 、熏法（ 氣熏法、煙熏法） 、熨法（ 鹽熨法、膏熨法） 、灸法（ 直接艾灸、艾裹粗麻垢灸、蒲繩灸、梓葉灸、冷灸） 、按摩法（ 膏摩法、按摩法） 、角法、砭法等，已經基本具備了中醫外科的各種外治法，而這些治法經過兩千多年的運用與發展，大多又延續到了今天，成為中醫外科學治療的一大特色。

西方醫學有古埃及的刺絡、切斷及剔睪術； 印度婆羅門時代的切斷開腹術、腸縫合術、直腸瘺手術； 古希臘的穿顱術等[17].現今人們普遍認為中國傳統醫學不涉及手術，而從出土醫簡來看不僅有手術療法的記載，且方法先進。如帛書《五十二病方》“牝痔”中“一，巢塞直（ ） 者，殺狗，取其脬，以冒鑰，入直（ ） 中，炊（ 吹） 之，引出，徐以刀【&（ ‘） 】去其巢。冶黃黔（ 芩） 而婁（ 屢） 傅之?！盵18]

簡文中敘述了以狗脬（ 狗膀胱） 做成擴張、牽引器，將痔瘺引出，充分暴露，再用刀徐徐切去瘺管，并在術后敷以黃芩末來消炎殺菌。這種引痔瘺于肛門之外的方法比內痔環切術（ Sarasola- klose 氏法） 用軟木棒將痔核引出還要簡便有效，說明兩千多年前我國對復雜痔瘺已創設了精巧的手術切除法。此外，對于傷口，或因創傷后感染化膿的病灶提出要予以清創，文字記載雖簡樸，但卻反映了早在戰國秦漢時期人們就已經具有了抗感染的意識，已經樹立起初步的清創觀念。

另某些外敷療法中明確提出“毋手傅之”、“毋以手操臡”等，說明當時的醫生已有了朦朧的有菌觀念和無菌操作意識。另一方面，張家山漢簡《引書》中記載不少肩臂肘膝關節疼痛的導引術，說明在當時，除了一些藥物治療，人們已懂得通過人體自身運動來緩解局部的疼痛不適。