肛門直腸疾病具有較高的患病率，手術是其主要治療方法之一，肛腸疾病術后換藥疼痛被稱為“天下第一大痛”。 由手術引起的組織損傷性疼痛占臨床各類急性疼痛的 44%，是臨床最緊迫需要得到治療的一類疼痛。 國內一項大規模普查資料表明，肛門直腸疾病的發病率為 59.1%，國外亦有報道，痔、肛瘺的發病率較高，手術治療后出現的疼痛及每天換藥時的機械性刺激導致的疼痛是臨床難題，筆者采用中醫綜合外治本病，療效較好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一 般資料 選取 2012 年 1 月～2013 年 6 月在山東省立醫院接受肛腸手術治療后換藥的患者80 例，按就診順序，采用隨機數字表分為治療組和對照組各 40 例。 見表 1。
兩組一般資料和基線資料無顯著性差異（P>0.05），提示兩組間具有可比性。
1.2 診斷標準 參照 2012 年 7 月由中華中醫藥學會發布的《中醫肛腸科常見病診療指南》中痔、肛周膿腫、肛瘺的診斷標準。 為排除干擾術后換藥時出現疼痛的復雜因素，盡量選擇術后創面病情判斷較為一致或接近的術后患者。
1.3 納入標準 ①符合上述三種肛腸疾病的診斷標準；②符合上述三種肛腸疾病的手術治療適應證；③年齡為 19～65 歲；④同意研究并簽署知情同意書。
1.4 排除標準 ①術后 24 h 應用其他止痛劑者；②合并其他直腸肛管疾病，病情復雜者；③合并心腦血管、肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病者；④合并妊娠或哺乳期婦女。
1.5 基礎痛閾測定方法 測量基礎痛閾可排除干預措施止痛方案的干擾因素，控制基線水平不同出現的偏倚。 器材：電腦中頻電療儀（K824）；生理鹽水導電液；紗布；乙醇棉球。 步驟：①接通電源。 ②選擇長強穴，用乙醇棉球擦拭以增加皮膚對導電液的通透性。 取 10 cm×8 cm 導電貼附片，內襯生理鹽水紗布，敷于長強穴。 ③打開儀器，電刺激從無到有，并逐漸上調，被試者感覺出微痛的電流量為基礎痛閾。
2 方法
2.1 分組 治療組采用中醫綜合外治法；對照組采用口服西藥鹽酸曲馬多。
2.2 止痛干預方案
2.2.1 治療組采用全程中醫綜合外治止痛方案。 ①換藥前用活血止痛散（山東省中醫院自制劑）熏洗創面 10 min。 ②換藥時患者取木馬胸膝位或者側臥位，選擇電腦中頻電療儀（K824）臀部類電針治療處方，將貼片覆于長強穴 10 min，用紫草油紗布敷于創面、無菌紗布覆蓋，膠帶固定。 ③換藥結束后予耳穴壓豆止痛方法，穴位組方：肛門穴、直腸穴、交感穴、神門穴、腰骶椎穴。 操作方法：耳郭消毒，找穴位壓痛點，將王不留行籽用長寬各 0.5 cm 的傷濕止痛膏固定于穴位。 拇指和食指對捻穴位，每次 3 min，3～4 d更換 1 次，兩耳交替施治。
2.2.2 對照組采用口服止痛藥鹽酸曲馬多。 換藥前1 h 口服鹽酸曲馬多 50 mg。
2.3 觀察指標
2.3.1 反映疼痛的指標 ①換藥疼痛程度：換藥后即刻評分，采用視覺模擬評分法（VAS），評分方法為：在 1 條 10 cm 長的水平線或垂直線兩端分別標為0 和 10，0 表示無痛，10 表示最痛，讓患者在線上標記出最能代表其疼痛強度的點。 臨床評定：1～3 分為輕度痛，4～6 分為中度痛，7～10 分為重度疼痛。
②心率反映疼痛：換藥后即刻測量患者脈搏。 ③血壓差值 δ＝換藥后血壓值 - 換藥前基礎血壓值。
2.3.2 反映創面愈合的指標 ①創面愈合百分率＝（同 組 d0創面面積 - 同組 dn創面面積）/同組 d0創面面積×100%，n 為治療干預后的測量時間，先以薄膜覆蓋創面，以記號筆沿創面邊緣做好標記，取下薄膜并展開，計算創面面積，然后計算不同治療天數后的創面愈合百分率。
②血管內皮生長因子（VEGF）反映創面愈合的指標，空腹抽取靜脈血 3 mL，室溫靜置，2 000 r/min離心 10 min，取血清 -20 ℃待測。 選用人 VEGF 的ELISA 檢測試劑盒（上海森雄科技實業有限公司）檢測血漿 VEGF 水平，操作嚴格按照試劑盒說明書操作。
③表皮生長因子（EGF）反映創面愈合的指標，同上選用人 EGF 的 ELISA 檢測試劑盒（上海森雄科技實業有限公司）檢測血漿 EGF 水平。
2.4 統計學處理 采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析，計數資料采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法，計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較符合正態分布的采用 t 檢驗、方差分析，不符合正態分布的采用秩和檢驗；取 α＝0.05 或 α＝0.01 為檢驗水準。
3 結果
3.1 兩組換藥后反映疼痛的指標比較 見表 2。
3.2 兩組換藥后反映創面愈合的指標。
3.2.1 兩組創面愈合率比較 見表 3。
3.2.2 兩組 VEGF、EGF 比較 見表 4。
4 討論
近年來國際倡導規范化疼痛處理的鎮痛治療觀念，原則是：有效緩解疼痛，盡可能減少藥物不良反應；最大程度地提高患者軀體功能和滿意度；全面提高患者的生活質量；同時盡可能降低治療成本。 肛腸疾病術后換藥對切口愈合起至關重要的作用，而換藥疼痛問題一直是臨床難題。 本研究將熏洗、中藥油紗、穴位類電針刺激、耳穴壓豆等中醫藥特色療法聯合，應用于換藥過程的前、中、后，可以充分發揮中醫藥特色，有效緩解疼痛，減少藥物不良反應。
本研究觀察到長強穴電刺激法治療術后換藥疼痛療效確切，無不良反應，國外已認同電針能有效緩解疼痛。 由于換藥操作等傷害性刺激導致疼痛可引起多種化學物質和炎性細胞因子的釋放，共同參與激活和調制傷害性感受器，早期促 VEGF 表達被認為是促進傷口愈合的一條重要途徑，VEGF、EGF、成纖維細胞生長因子（bFGF）是傷口愈合的主要細胞因子。 目前對中醫綜合療法的臨床療效評價，逐步確立了多維指標評價體系，逐步向客觀化、定量化評價方向發展。 本研究通過對臨床實施換藥鎮痛方案觀察反映疼痛指標和術后創面愈合指標，包括 VAS 將主觀疼痛癥狀客觀化、定量化評價，心率和血壓都能夠客觀反映疼痛，由創面愈合面積計算的愈合率、VEGF、EGF 都是客觀化反映創面愈合的指標，旨在探討術后換藥止痛與創面愈合間的關系，為進一步客觀評價中醫綜合外治止痛促愈方案的臨床療效評價研究奠定基礎。
本研究下一步將引進患者自評報告（PRO），進一步探討換藥止痛與創面愈合的機制研究，并與客觀指標做相關性分析，進一步開展全面評價中醫綜合治療肛腸疾病的臨床療效評價方法研究。
