糖尿病足是糖尿病的一種嚴重慢性并發癥之一，其發展迅速，致殘率高，后果嚴重。在治療上，除基礎疾病的治療外，外治法必不可少。中醫外科特色技術對于降低患者截肢率和截趾率、提高生存質量，有獨特的優勢?，F將各運用于臨床的中醫外科特色技術治療方法總結如下。
1 手術法
1.1 清筋術 清筋術由上海市名老中醫奚九一教授首先提出。它主要運用于糖尿病濕性壞疽，可迅速控制炎癥擴散，保存患肢，療效顯著。
1.1.1 祛腐清筋術 趙誠等治療糖尿病足患者，探查創面及竇道后，選擇患足腫脹波動處或潰破口順肌腱走行做縱形切口，對壞死變性肌腱選擇一次性清除肌腱及其周圍筋膜，切開部分肌鞘并保持引流通暢；腫脹肌腱則選擇分次清除，之后根據創面情況行引流或填塞，加壓包扎，每日予常規換藥。作者應用該法治療糖尿病足中度筋疽病例 137 例后認為祛腐清筋術可以降低 C 反應蛋白，改善局部炎癥癥狀，提高臨床療效。
1.1.2 清筋術聯合煨膿長肉法 張寧等在對糖尿病足患者基礎治療基礎上，治療組患者入院兩日內即行清筋術，清除變性壞死的筋膜、肌腱、神經纖維及其周圍壞死組織，保持傷口開放，外敷煨膿長肉膏，并以彈力繃帶加壓包扎。與對照組擇期清創及外敷抗生素治療對照后，結果顯示早期行清筋術能明顯降低糖尿病足患者截肢率及截趾率。
1.1.3 中西醫結合治療并聯合清筋術 閆少慶等將64 例患者潰瘍程度分級后再隨機分成治療組和對照組，兩組皆以西藥控制血糖及感染為基礎治療。治療組以茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減清熱解毒利濕內治，以清筋術外治，即暴露變性壞死的肌腱，清除病灶處肌腱、筋膜及周圍壞死的組織，消滅潛行性死腔，排除深部積膿和臭穢分泌物，并保持引流通暢。與對照組行膿腫切開引流術比較，治療療程均為 2 個月。結果顯示臨床總有效率治療組為 96.9%，對照組為87.5%，差異有統計學意義。
1.2 蠶食法 蠶食法主要運用于因手術和（或）創傷激惹血管攣縮、加重缺血導致的糖尿病足干性壞疽。其特點是創傷小，可避免壞死組織向近端擴散。
1.2.1 蠶食清創法聯合外敷法 劉偉治療 2 型糖尿病糖尿病足患者 82 例，對創面的壞死組織或黑痂采用蠶食清創術，遵循從軟到韌，從周邊到中央的原則，少量多次清除壞死組織，充分引流，最后予金黃散外敷創面，總有效率為 91.5%。
1.2.2 蠶食法聯合浸泡法 劉贊運用“蠶食”法清創聯合三黃湯浸泡治療糖尿病足，對選取 30 例糖尿病足濕性壞疽患者，對壞死創面采用“蠶食”法從軟到韌，從周邊到中央，少量分次清除壞死組織，并采用清熱解毒中藥（黃連、黃芩、黃柏）煎水制成浸泡藥液，每日浸泡患足，30 例糖尿病足患者治療 17d~3 個月，總有效率為 100%。
2 換藥法
2.1 溻漬法 溻漬法適用于各種類型潰瘍創面，是用敷料直接將藥物通過潰瘍面滲透進入組織內，發揮清熱解毒、消腫止痛、益氣活血功效。同時含藥液的敷料在潰瘍面局部處形成濕潤環境，有益于創面皮膚修復。姜華采用隨機對照的方法將糖尿病足患者 72例分為兩組，先予清創及充分引流膿液等基礎治療，治療組配合中藥溻漬治療，選取清熱利濕、活血化瘀基本方（乳香、沒藥、忍冬藤等），傷口紅腫或伴發熱者加黃柏、野菊花，破潰處久不收口、皮膚紫暗肢冷者加黃芪、鹿角霜，局部疼痛明顯加姜黃、毛冬青，與抗生素濕敷對照，結果顯示治療組潰瘍愈合率為 98%，優于對照組的 60%。
2.2 箍圍治療 箍圍治療即根據患者糖尿病足創面辯證后，取適量箍圍藥，加適量溶劑，如金銀花露、茶水等，攪拌成糊劑狀，以壓舌板平鋪于紗布上，依據創面大小覆蓋。于秀辰等選取糖尿病足濕性壞疽或混合性壞疽患者，在內科治療控制血糖及感染的基礎上，將清熱解毒藥物（大黃、黃柏）以生理鹽水調成糊狀，均勻箍在創面周圍，并采取臨床辨證論治法予患者內服中藥治療感染性糖尿病足。治療周期結束后，效果顯示清熱解毒箍圍法主要適用于濕熱內與、熱毒壅盛證型，對于以上兩類證型糖尿病足，以清熱解毒箍圍法可減少抗生素的應用和縮短抗生素的應用實踐。
2.3 封包術 封包術適用于糖尿病足潰瘍創面，該法運用于創面處理后。創面清潔消毒，敷上藥物后，將溻漬液紗布及 2~3 塊大于溻液紗布 3cm 敷料覆蓋，用紗布或彈力繃帶包扎。褚青波等將乳香、沒藥、白蘞、白芨、絡石藤、象皮研極細末，混合后以適量麻油調勻后涂于紗布上，對糖尿病足患者行基本處理后將紗布覆于創面之上，再以消毒塑料紙封閉，每日換藥兩次。治療結果總有效率為 87.50%，提示中藥封閉濕敷療法治療糖尿病足潰瘍簡單易行，值得推廣。
2.4 中醫纏縛術 纏縛術即利用中醫外科常用的外用藥物敷貼于患處，外加闊繃帶綁縛患肢（或穿著彈力褲襪）以達到增加血液流暢，加速創口愈合。薛海燕將 15 例慢性臁瘡患者分為初、后兩期，初期紅腫熱痛者予金黃膏或紅油膏敷貼，紅腫作癢，周圍伴發濕疹者，選用青黛膏薄貼；臁瘡后期患者摻生肌散后用白玉膏紗布蓋貼以生肌斂瘡。再用闊繃帶自創口下端起纏縛患處和整個小腿，最后用彈力繃帶固定，取得較好療效。
3 綜合療法
嚴志登等采用中藥溻漬法結合蠶食法清創治療糖尿病足 34 例，先予蠶食法清創換藥，后予加味四黃湯（大黃 30g、黃芩 30g、黃連 30g）每日清創換藥后浸泡足部，時間約 20min，之后以藥液浸泡無菌紗布濕敷創面。結果顯示總有效率 100%。闕華發等收集153 例糖尿病足患者，全身整體治療控制血糖、抗感染、改善循環及中醫分期辯證論治等，局部治療采用中醫外治法，綜合運用敷貼、箍圍、切開、引流、關注、濕敷、拖線、棉墊纏縛、蠶食等諸法治療，結果提示中醫外治法治療糖尿病足有顯著效果，能促進糖尿病足創面愈合、縮短病程、降低截肢率和截趾率。
4 討論
4.1 流行病學 隨著我國人民生活水平的提高及人口老齡化速度的加快，糖尿病足的發病率在國內正呈上升趨勢，據文獻報道，在確診為糖尿病之后，1 年內 5%患者即有周圍血管病變的癥狀，隨訪 12 年后患病率增加到 23%，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。另有文獻報道有 10%的糖尿病患者有糖尿病足潰瘍，15%以上將在其生活的某一時間發生足潰瘍或壞疽，14%~24%的糖尿病足潰瘍需要截肢，嚴重威脅人民的公共健康安全。因此，如何促進糖尿病足的愈合，降低截肢率和截趾率，是目前臨床研究重點。
4.2 主要臨床特色技術使用 清筋術強調早期、一次性清除變性壞死的組織，有利于感染的控制和壞死物的引流；蠶食法是通過逐步去除壞死組織和周圍胼胝，形成新邊界，避免了一次性大清創所造成的損傷過大；溻漬法則是應用于糖尿病足的感染創面，同時伴有較多的膿腐組織，運用此法既能充分發揮藥效，又便于腐爛部位的清潔護理。以上 3 種均為目前中醫外科常用特色外治方法，運用廣泛，效果確切。箍圍治療具有箍集圍聚、收束瘡毒的作用，用于糖尿病足潰瘍初期，可促其消散；毒已結聚，也能促使瘡形縮小。涂敷藥物的患處通過封包，可形成相對封閉的水合微系統，可防止汗液揮發，增加局部皮膚濕度；可防止藥液揮發，增加藥物效果；還可防止受污染及涂敷藥物的患處環境污染。中藥纏縛術則是在局部治療基礎上，將患者纏縛以一定的壓力梯度，促進患肢靜脈、淋巴液回流，幫助消腫，改善患肢循環。
4.3 中醫外科特色技術優勢 中醫外科特色技術，將糖尿病足患者足部血供的特點納入考慮范圍，對于不同種類的糖尿病足采取不同的換藥方法，獲得了一定的療效。相對于西醫“介入治療”“、動脈重建”“、自體干細胞移植”等治療方法，中醫外科換藥技術有其價格相對較低、顯效時間相對較短、長期療效相對較穩定等特點。且在醫學上，“截肢”與“截趾”有很大差異。無論從外觀還是功能上來看，截肢患者生存質量遠遠低于截趾患者，在將兩種不同類型糖尿病足患者分類之后，通過分類使用不同中醫外科特色技術，可有效降低截肢率及截趾率，提高患者生存質量。
4.4 中醫外科特色技術有效、可行，應推廣利用。然而中醫外科換藥技術在廣泛推廣及使用中仍然存在問題。
4.4.1 針對各項外治法，無明確文獻或指南列出各項換藥步驟及確切的適應癥，也無明確判斷治療效果的文獻或指南，即各中醫外科特色換藥技術流程及評價系統未規范化，臨床換藥操作僅憑借醫生個人經驗進行，缺乏統一的臨床療效評價標準，故無法進行大規模臨床試驗，從而無法系統觀察特色技術的有效性。
4.4.2 中醫基礎理論中，有“因時制宜”的治療原則，即考慮到時令氣候寒熱燥濕的不同而選擇適宜的治法、方藥的治療原則。以季節而言，由于季節間的氣候變化幅度大，故對人的生理病理影響也大。如在外治糖尿病足時，我們應當將患者傷口與氣候的關系列入考慮范圍，治療缺血性糖尿病足“脫疽”時，秋冬季節，天氣相對干燥，氣溫相對較低，應以“保暖”為先；春夏季節，氣溫回升，若再以“保暖”為首要治則，則會造成患者局部傷口透氣不利，延誤病情。同理可證，“因時制宜”也應納入考慮范圍。所以，除去“因人制宜”使用不同的外科換藥方式，也應當將“時節”、“地域”納入考慮范圍，在大方向上適當調整換藥方式，這樣更有利于傷口的愈合。
綜上所述，中醫外科特色技術治療糖尿病足雖然取得了一定進展，但仍存在一些問題，主要表現為缺乏統一的技術運用流程，沒有確切的療效指標，無法大規模開展臨床研究工作，從而缺乏循證醫學的資料支持臨床工作。相關方面研究工作有待進一步加強。
參考文獻：
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