皮瓣移植術是指將某一部位帶有血供的一塊皮膚組織移植到另一塊破損的表皮組織，以達到修復創面、填補缺損和修整畸形的目的。主要手術形式包括鄰指皮瓣移植、魚際肌皮瓣修復、交臂皮瓣移植及帶蒂皮瓣修復等[1].外傷皮瓣移植術在外科較為常見，不但可以修復破損的皮膚所致的皮下組織外露及防止感染，還對提高術后患者生活質量有著重要意義。但手術之后會出現很多并發癥，其中以血管危象最為常見。血管危象主要是指移植后的皮膚組織由于各種原因供血障礙，導致皮瓣壞死，最終使手術失敗。因此，術后及時發現皮瓣血管危象并積極的預防，對防止皮瓣壞死、使手術成功至關重要[2].若不采取措施積極預防及處理，則將導致皮瓣壞死而致手術失敗。筆者至 2010 年以來，通過臨床觀察發現，采用中藥活血溶栓湯對外傷皮瓣移植術后的血管危象有較好的預防和治療作用，并能縮短恢復時間，提高臨床療效，現報道如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料
本研究所選病例均為 2011 年 10 月-2013 年 10 月間于本院外科住院的外科患者共 70 例，致傷原因主要有電鋸傷，壓力機傷，電刨傷，壓面機傷等。將所有患者隨機分為治療組（ 活血溶栓湯組） 和對照組（ 肝素組） ,每組各 35 例，其中治療組： 男 20 例，女 15 例，年齡 20 ~50 歲，平均（ 34. 6± 5. 3） 歲，病程 0. 5 ~ 3 h,平均（ 1. 79 ± 0. 84） h; 游離皮瓣移植部位： 上肢 12 例，下肢 8 例，胸部 6 例，腹部 9 例。對照組： 0 男 22 例，女 13 例，年齡 20 ~ 50 歲，平均（ 35. 2 ±6. 4） 歲，病程 0. 5 ~ 3. 5 h,平均（ 1. 85 ± 0. 72） h,游離皮瓣移植部位： 上肢 10 例，下肢 9 例，胸部 8 例，腹部 8 例。
兩組患者平均年齡、性別、平均病程、游離皮瓣移植部位等一般資料均無統計學差異（ P >0. 05） ,具有可比較性，見表 1.
1. 2 診斷標準
參見《現代顯微外科學》[3]中相關診斷標準。血管危象包括動脈危象和靜脈危象： ①動脈危象： 多見于術后 1 ~3 h 內，主要表現為皮瓣顏色蒼白，皮溫下降，皺紋加深，毛細血管充盈時間延長或消失，針刺皮瓣遠端滲血減少或不出血。②靜脈危象： 多見于術后 10 ~ 24 h 內，主要表現為皮瓣發紫，腫脹，邊沿滲血較多，毛細血管充盈時間縮短，繼而皮瓣青紫、發黑，逐漸加重，表面起水泡等。
1. 3 納入標準
①符合診斷標準； ②年齡在 20 ~ 50 歲之間； ③創傷面積較大，需進行游離皮瓣移植術才能消除創面； ④無合并其它重要臟器嚴重疾患； ⑤自愿接受本療法治療者。
1. 4 排除標準
①伴有其它重要臟器的器質性病變或嚴重的并發癥；②不能配合完成治療方案的； ③創作后昏迷或已出現意識障礙者； ④對已知藥物過敏者。
1. 5 剔除標準
①手術過程中出現嚴重并發疾病者； ②手術失敗，或出現全身出血等并發癥者； ③因各種原因未完成量表填寫者。
2 治療方法
2. 1 手術治療
兩組患者均行外傷皮瓣移植術，以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選，選擇皮膚質地、顏色近似的部位為供皮瓣區； 盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。皮瓣的面積應比經切除疤痕松解后的實際創面大 20% 左右，避免不必要的“延遲”及間接轉移[4].
2. 2 基礎治療
按西醫常規手術后處理原則給予相應的治療措施[5].所有病人術后當天即給予全身營養支持治療，維持有效血容量、及水電解質平衡治療，合并感染時，應靜點敏感抗生素防止感染發生，療程約 1 周。術后前 3 d 肌肉注射防血管痙攣藥。同時在移植局部用 40 W 醫用射燈照射，每次 1h,連續應用 3 d.
2. 3 對照組
手術后當天每天腹部皮下注射低分子肝素鈣（ 速碧林，規格 0. 6 mL/支，杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司，國藥準字 J20040118） ,每次0. 3 ~0. 6 mL,1 次/天，連續使用 7 d.
2. 4 治療組
采用自擬中藥湯劑活血溶栓湯加減口服。手術后當天即開始服用。方藥組成： 丹參 15 g,紅花 10 g,當歸 10 g,雞血藤 10g,土鱉蟲 5 g,水蛭 3 g,獨活 10 g,牛膝 10 g,延胡索 10 g.辨證加減： 局部腫痛明顯者，加三七、血竭； 發熱者加生石膏、知母； 夜臥不安者加生龍牡，遠志； 食少納差者加焦三仙、雞內金； 五心煩熱者加丹皮、赤芍； 乏力明顯者加黨參、太子參； 便秘者加制大黃。采用多功能煎藥機（ 天津產TKD2000 型） 提取。用法： 每日 1 劑，水煎服，每次 100 mL,每日 3 次，連續服用 7 d,療程結束后觀察療效。
2. 5 觀察指標及療效評價
療程結束后，根據療效判定標準統計兩組治療后的優良率。
2. 5. 1 血常規血小板計數變化 采用全自動血常規自動分析儀，分別于治療前及治療后檢測患者血小板計數，觀察兩組患者血常規中血小板計數的變化。
2. 5. 2 凝血功能相關指標變化 采用美國產 COAG - A -MATEXM 自動凝血儀查用藥前及療程結束后凝血功能。
主要包括凝血酶原時間（ PT） 及活化部分凝血活酶時間（ APTT） .
2. 5. 3 不良反應統計 治療結束后統計兩組不良反應發生率，主要包括： 出血，凝血時間延長，血小板減少，過敏反應等方面。
2. 5. 4 安全性檢測 兩組患者均于治療前后檢測血、尿、糞常規、肝功能、腎功能、電解質檢查及心電圖，評價與治療有關的不良反應。
2. 5. 5 統計學處理 采用 SPSS 12. 0 統計學軟件處理，數據用珋x ± s 表示，計數資料用 χ2檢驗，計量資料用 t 檢驗，以P < 0. 05 為差異有統計學意義。
3 療效判定標準與結果
3. 1 療效判定標準
優： 術后無血管危象出現，無傷口感染、傷口一期愈合，無全身不良反應； 良： 術后出現輕度血液循環障礙，膚溫、膚色、張力及毛細血管充盈接近正常，傷口無感染，一期愈合，無明顯不良反應； 可： 術后出現較明顯的血液循環不暢表現，需配合其他抗凝藥才能糾正，或出現出血、過敏等并發癥； 差： 術后出現血管危象，需手術探查始能糾正，或再植皮瓣壞死，手術失敗，或出現全身出血等并發癥者。
3. 2 結果
3. 2. 1 兩組臨床總優良率比較 見表 2.【1】
3. 2. 4 不良反應發生情況 兩組治療結束后均未發生明顯不良反應。
4 討論
外傷后進行皮瓣移植手術是一種較大范圍去除皮膚缺損的治療手段?？梢宰畲蟪潭壬匣謴途植拷M織結構形態與生理功能。同其它外科移植手術一樣，手術成功的關鍵是移植皮瓣與接受移植皮瓣部位兩處血管是否能高質量的吻合，此外，手術以后及時有效的預防與治療措施，對于手術的成功也非常重要。術后常規的預防治療方法主要包括抗感染、抗血栓、抗血管痙攣[7].臨床研究發現[8],即使在手術中將血管完全接通，在術后的恢復期間血管通暢率也會下降到 50%以下，其主要原因可能是由于皮瓣設計不當，移植后皮瓣中血運本身條件不足，或者是由于手術操作粗暴，損傷了主要的供血血管及回流血管，造成血運回流障礙。以及局部止血不徹底，皮下血腫較大、局部合并感染等情況。移植后皮膚組織如果長時間供血受阻，將會發生一系列病理生理變化，在缺血狀態下，組織會釋放大量自由基，引起微血管內皮細胞損傷。受損的血管內皮細胞可以釋放多種細胞因子，引起急性炎癥反應。細胞因子活化的中性粒細胞在微循環內聚集，使炎癥反應加重。同時血小板在暴露的血管內皮細胞作用下發生聚集、結合，產生微血栓，使毛細血管阻塞，加重缺氧，形成惡性循環。最后，由于內皮細胞的纖溶活性喪失，加上血液瘀積，凝血鏈反應被激活，皮瓣微循環完全栓塞，最終壞死。研究證實[9],皮瓣移植術后的 72 h 內是最易發生血管危象的時期。因此，術后及時合理地用藥來維持血液循環的通暢是保證手術成功，防止血管危象造成嚴重后果的關鍵。
在傳統的外傷皮瓣移植術后多采用肝素做為首選的抗血栓藥物，主要優點有起效迅速、療效確切，作用穩定，而且給藥方法簡單、容易控制[10].肝素本身帶有負電荷，注射到體內后可以和受損內皮細胞所帶的正電荷中和，增強抗凝血酶 3 與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活，增強蛋白c 的活性，刺激血管內皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質，阻斷內凝血的發生。還能夠抑制血小板的黏附聚集； 抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調控血管新生。但是，如果肝素用量過大或應用時間較長，則會使機體的凝血與纖溶系統之間的平衡打破，導致出現很多不良反應，如出血、凝血時間延長，血小板減少，過敏反應等。其中以血管吻合處出血最常見，發生率較高，可達 5% ~ 10%,嚴重者可出現全身自發性出血，導致手術失敗[11].這些不良反應在一定程度上限制了肝素在臨床上的使用，所以探求一種能夠替代或部分替代肝素的藥物在臨床上具有重要意義。
祖國傳統醫學歷史久遠，雖未見有外傷皮瓣移植術后血管危象的記載，但根據其臨床表現當歸屬于“脈痹”、“腫脹”、“瘀血流注”等疾病中?！鹅`樞·經脈》曰： “脈道以通，血氣乃行”,《素問·平人氣象論篇》稱： “脈澀曰痹”,《素問·至真要大論篇》強調： “疏其血脈，令其條達”,從而對血管的功能和生理、病理作了比較正確的描述，確立了調暢氣血，疏通血脈，保持氣血正常運行的理論，對后世治療血管疾病有重要的指導意義。隋唐時期，巢元方之《諸病源候論》認為： 惡脈是由“春冬受惡風，……其血瘀結所生”,“其著腳，若置不治，……變作腫”.孫思邈《備急千金要方》曰： “氣結筋中……氣血凝滯則痛，脈道阻塞則腫”.宋元時代，《圣濟總錄》認為“脈痹，血道壅塞，治脈痹，通行血脈”,提出脈道壅塞是本病的總病機，通行血脈是總治法。
明清時期，王肯堂在《證治準繩》中記載： “損傷一證，專從血論”,應用桃仁湯、沒藥丸治療。唐容川著《血證論》指出： “瘀血流注，四肢疼痛腫脹”,“瘀血消散，則腫痛自消”.近年來較多文獻對“血瘀”與本病發生的關系做了諸多闡發，特別是活血化瘀法的臨床應用為應用重點之一。對于外傷后皮瓣移植術后的患者而言，由于局部外傷致使皮破肉分，經脈斷裂，加之手術創傷，致使經脈損傷，血溢凝結，瘀血阻脈，絡脈不通； 術后臥床亦可致氣血運行不暢，同時瘀血痹阻經絡，營血運行受阻，則水津外溢，水聚為濕，流注患處發為腫脹； 氣血不通，不通則痛，痛瘀相合，腫痛為患。
活血溶栓湯是本院外科外傷皮瓣移植術后預防血管危象的協定處方，在本科臨床應用已有 10 余年，經過前期的觀察，本科外傷皮瓣移植術后血管危象的發生率控制在10% 以下，明顯低于未采取任何預防措施下血管危象的發生率，且該方在臨床應用中未發生過顯著的不良事件，患者對該治療的依從性良好。該方基于中醫對血管危象病機的認識，由丹參、紅花、當歸、雞血藤、土鱉、水蛭、獨活、牛膝、延胡索幾味中藥組成，以活血行氣化瘀為其治療大法。其中丹參為君藥，該藥是傳統的活血化瘀中藥，其味苦，性微寒，歸心、心包、肝經。具有活血調經，祛瘀止痛，涼血消癰功效?！侗静荼阕x》： “丹參，功同四物，丹參雖有參名，但補血之力不足，活血之力有余，為理血分之首藥”.紅花、土鱉、水蛭均為臣藥。紅花性溫，味辛，歸心、肝經。具有活血通經，祛瘀止痛之功效?！侗静輩R言》曰： 紅花，破血、行血、和血、調血之藥也。土鱉蟲其性寒、味咸，有微毒。具有散血瘀、接骨續筋、消腫止痛等功效?！堕L沙藥解》云“本品善化瘀血，最補損傷”,是傷科常用藥。水蛭味咸、苦、平，有小毒，歸肝、膀胱經。功效為破血，逐瘀，通經，消腫。臨床常用于治療血滯經閉、瘤瘕積聚，以及跌打損傷等瘀血阻滯之證?！渡褶r本草經》載有： “水蛭能逐惡血、淤血，破血瘕積聚”,《本經》曰： “主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”.當歸、雞血藤、獨活、延胡索、牛膝皆為佐藥。
當歸性甘、辛、溫。歸肝、心、脾經。具有補血活血，調經止痛，潤腸通便的作用。雞血藤，其性溫，昧苦、甘，歸肝、腎經。有補血、活血、通絡的功效?！讹嬈聟ⅰ酚涊d“雞血藤去瘀血，生新血，流利經脈”.兩藥既能活血，又能養血，能防止活血祛瘀藥耗血之弊，減少出血并發癥之發生。延胡索辛散溫通，歸肝、脾、心經?！侗静菥V目》言其“能行血中氣滯，氣中血滯”,與活血祛瘀藥配伍，活血行氣相輔相成。
獨活辛，苦，微溫，能祛風濕、止痹痛，解表，用于此方取其搜剔之性，同時其性善下行，能引諸藥下行，還能防止瘀滯濕停。牛膝苦、甘、酸、平，活血兼能引藥下行，為佐使藥。全方配伍嚴謹，重點突出，緊扣血管危象“血瘀”這一病機，同時具有活血而不耗血，養血而不留瘀，活血行氣祛濕兼顧的特點。
現代藥理研究證實，丹參素可以抑制由 TNF - a 誘導的粒細胞 - 內皮之間的黏附以及抑制內皮細胞黏附分子ICAM - I 的表達[12],有效促進血流，抑制血栓的形成； 體外研究表明丹參素可以明顯抑制血栓形成，抑制血小板聚集，促進纖維蛋白原降解，使血小板膜流動性顯著增加，抑制血小板 TXA2 合成和釋放的前列腺素縮血管物質。丹參素[13 -14]能明顯抑制由 ADP 誘導的大鼠血小板形成時間，明顯降低血瘀大鼠低、中、高切變率的全血黏度，血液黏度，紅細胞壓積，卡松屈服應力，紅細胞電泳時間以及紅細胞聚集指數。白細胞與血小板的黏附在炎癥、血栓形成、組織損傷及播散性凝血中起重要作用，丹參素可阻礙白細胞的黏附作用的研究顯示丹參素可減低血小板糖蛋白膜的活性并改善血管疾病。劉志峰等[15]研究發現紅花提取物對 ADP誘發的家兔血小板聚集有明顯的抑制作用，在 1 ~16 μg/L劑量范圍內其劑量與效應呈良好的直線關系。體內靜脈注射給藥 10 mg/kg 即能明顯延長大鼠的凝血時間及血漿復鈣時間，并顯著抑制大鼠血栓的形成。這些結果提示紅花提取物在體內和體外均能明顯抑制血小板的聚集作用，并對內源性凝血系統的激活有一定的抑制作用。土鱉蟲[16 -17]總生物堿具有擴張血管、保護心腦缺氧（ 血） 作用；水提取物能顯著延長出血時間和復鈣時間，明顯抑制血小板聚集率，表現為有抗血栓形成和溶解血栓的作用； 具有抗凝血及促纖溶的雙重功效。瞿新艷[18]的實驗研究表明：水蛭提取物可明顯延長小鼠凝血、出血時間及家兔離體血漿復鈣時間，提示水蛭提取物能抑制內源性凝血系統，具有抗凝血作用。當歸[19]對動脈和靜脈旁路血栓的形成有明顯抑制作用，對血小板聚集具有較強的抑制作用； 對多種致炎劑引起的急性毛細血管通透性增高、組織水腫及慢性損傷均有顯著抑制作用。
通過本研究發現，中藥活血溶栓湯對于外傷皮瓣移植術后血管危象的防治具有明顯的臨床效果，療效確切，且無明顯不良反應，值得臨床推廣使用。
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