本篇論文目錄導航：
【題目】貧困弱勢群體醫療救助制度建設探究
【第一章】城鄉弱勢群體醫療救助體制健全研究緒論
【第二章】弱勢群體與醫療救助的基本概念
【第三章】城鄉地區弱勢群體醫療救助制度完善的必要性
【第四章】醫療救助制度的發展概況及問題
【第五章】國外醫療救助的經驗及對我國的啟示
【第六章】健全城鄉弱勢群體醫療救助制度的建議
【參考文獻】弱勢群體醫療救助體系構建研究參考文獻
四 城鄉醫療救助制度的發展概況及問題
（一） 城鄉醫療救助制度的政策發展歷程
從 2002 年國務院首次提出建立農村醫療救助制度以來，我國城鄉醫療救助制度的政策發展歷程經歷了建立階段、完善階段和制度化階段：
第一，建立階段：
全國范圍內城鄉醫療救助制度的建立過程大致如下：2002 年，國務院召開了全國農村工作會議，做出《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出“建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度”,“對農村貧困家庭實行醫療救助”,“政府對農村合作醫療和醫療救助給予支持”85.這是在國家政策層面上首次提出在農村建立醫療救助制度。2003 年，民政部、衛生部、財政部《關于實施農村醫療救助的意見》中明確指出“農村醫療救助制度是政府撥款和社會各界自愿捐助等多渠道籌資，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭實行醫療救助的制度”86,并對醫療救助制度建立的目標原則、救助對象、救助辦法、基金籌措、組織實施等內容做出了規定。這標志著農村醫療救助制度的正式建立。
為緩解城市困難群眾的醫療負擔，2005 年 3 月 14 日，國務院辦公廳轉發了民政部、衛生部、勞動保障部和財政部《關于建立城市醫療救助試點工作的意見》，提出“從 2005 年開始，用 2 年時間在各省、自治區、直轄市部分縣（市、區）進行試點，之后再用 2-3 年時間在全國建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度”,救助對象“主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾”,并對建立城市醫療救助制度試點工作的基本原則、基金來源、救助標準、申請和審批程序等內容作出了具體規定87.至此，城鄉醫療救助制度在全國范圍內正式建立。
第二，完善階段：
從城鄉醫療救助制度正式建立至今，根據我國經濟社會發展水平和困難群眾的實際醫療需求，政策內容也在不斷更新完善：2009 年，民政部《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》中，擴大了醫療救助的救助范圍，在將城鄉低保戶和五保戶納入救助范圍的基礎上，“逐步將其他經濟困難家庭人員納入醫療救助范圍。其他經濟困難家庭人員主要包括低收入家庭重病患者以及當地政府規定的其他特殊困難人員”、在救助資金上“逐步降低或取消醫療救助的起付線，合理設置封頂線，進一步提高救助對象經相關基本醫療保障制度補償后需自付的基本醫療費用的救助比例”、在醫療救助與其他相關制度銜接上，“加強醫療救助和城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療在經辦管理方面的銜接，改進各項制度的結算辦法，探索實行‘一站式’管理服務”.88為解決患重特大疾病貧困患者的醫療經濟負擔，2012 年開始，各?。▍^、市）選擇了部分縣（市、區）開展了重特大疾病救助試點工作。救助人群主要是患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫療費用且家庭貧困的人員。優先將兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等病種納入救助范圍89,政策上傾向對患重特大疾病的婦女、兒童等弱勢群體的關懷。
為減輕艾滋病機會性感染病人的醫療負擔，2013 年 1 月 21 日民政部等四部門頒發的《關于對艾滋病機會性感染病人實施醫療救助的意見》對救助對象的認定、救助方案、救助流程等內容作出了具體規定，指出在制度銜接上，要在開展提高農村重特大疾病醫療保障水平試點和重特大疾病醫療救助試點的地區，將艾滋病機會性感染病人納入保障范圍，并強調了省級財政在統籌安排醫療救助資金上的責任。
2013 年 2 月 22 日，國務院辦公廳《關于建立疾病應急救助制度的指導意見》中提出設立疾病應急救助基金，旨在解決急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應費用的患者的實際醫療困難，將這部分患者的急救保障問題納入了健全多層次醫療保障體系的內容中，進一步完善了城鄉醫療救助制度。
在加強醫療救助與基本醫療保險等政府性保障制度銜接的基礎上，2013 年 8月 12 日，民政部發布了關于加強醫療救助與慈善事業銜接的指導意見，要求積極探索建立醫療救助與慈善事業的銜接機制，并做好基礎保障工作91.這標志著社會力量參與醫療救助有了政策支持。對于豐富救助形式、整合社會資源、提高政府與社會力量協同合作的綜合效益具有重要意義。
為規范城鄉救助基金的管理使用，2013 年 12 月 23 日，財政部、民政部印發了《城鄉醫療救助基金管理辦法》（以下簡稱《基金管理辦法》），對城市和農村的醫療救助基金進行合并，建立了“城鄉醫療救助基金專帳”;結合基本醫保的政策規定，明確了救助對象的救助層次；并指出救助資金原則上通過轉賬方式，逐步減少并取消現金支出?！痘鸸芾磙k法》還在建立定期對賬制度、基金累計結余率、社會監督等方面作了規定92.這一政策的實施，有利于城鄉救助資金的統籌管理，并防止了資金被擠占挪用，提高了救助資金的使用效率。
第三，制度化階段：
2014 年 2 月 21 日，國務院總理李克強簽署國務院第 649 號令，頒布了《社會救助暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），自 2014 年 5 月 1 日起施行?！掇k法》指出了社會救助的總體原則，具體涵蓋了包括醫療救助在內的八項救助制度，并對社會力量的參與、救助工作的監督管理和相關人員的法律責任作出了具體規定。
作為社會救助領域的統領性、支架性法規，《辦法》的頒布施行，將社會救助政策上升為法律制度，填補了社會救助領域的法律空白，使各項社會救助有法可依，是全面推進依法治國、建設社會主義法治國家的重要內容。它為保障公民基本生活、維護公民基本生存權益提供了法制保障，也為政府各部門依法行政和社會力量有序參與社會救助提供了法律依據，這標志著包括醫療救助在內的社會救助制度邁上了法治化、體系化、規范化統籌發展的新階段93.
（二） 城鄉弱勢群體醫療救助發展概況
1. 總體救助水平逐年提高
從醫療救助正式建制到 2013 年，我國城鄉醫療救助在總支出、總救助人次、資助參合參保支出、資助參合參保人次、直接救助支出和直接救助人次上均出現逐年遞增的趨勢。其中，同一年份，在總支出、資助參合參保支出和大?。ㄖ苯樱┚戎С錾?，對農村的資金投入均高于城市；在總救助人次、資助參合參保人次和大?。ㄖ苯樱┚戎舜紊?，對農村的累計救助人次均高于城市；在資助參合參保和大?。ㄖ苯樱┚戎娜司戎缴?，農村要低于城市。（見表 1、表 2 和表 3）由此可見：（1）我國城鄉醫療救助的運行情況是隨著我國經濟水平的提高而不斷發展的，對城鄉弱勢群體的救助力度隨著我國經濟發展水平的提高而不斷加大；（2）在總資金投入和救助人次上，我國對農村地區弱勢群體的救助力度要高于城市。（3）但在人均救助水平上，農村弱勢群體的救助水平要低于城市弱勢群體。
2. 分類救助水平不均等
根據救助服務內容的不同，在對城鄉弱勢群體醫療救助的資金投入上，住院救助最高，參合參保救助次之，門診救助最低；在救助人次上，參合參保救助人次最多，門診救助次之，住院救助最少；在人均救助水平上，住院救助最高，門診救助次之，參合參保救助最低。（見表 4）
由此可見：（1）在救助人次上，參合參保救助人次最多，說明城鄉醫療救助的層次首先體現在與城鄉居民基本醫療保險制度的銜接上；（2）在城鄉直接醫療救助中，救助服務內容主要還是以大病救助為主，門診救助為輔；（3）無論在資金投入、救助人次還是人均救助水平上，門診救助的救助水平均偏低。
3. 重特大疾病救助初見成效
2012 年以來，民政部在全國試點開展重特大疾病醫療救助工作，對部分罹患兒童急性白血病、先天性心臟病等疾病以及因病致貧的患者實施重特大疾病醫療救助。截止到 2013 年，總支出資金 37.68 億元，累計救助人次 156.2 萬人次。
其中，門診救助 81.8 萬人次，支出資金 3.7 億元，人次均救助 452 元；住院救助 74.4 萬人次，支出資金 33.98 億元，人次均住院救助 4567 元。94重特大疾病醫療救助工作初見成效。
在資金支出總額中，重特大疾病醫療救助支出 37.68 億元，占 15%;常規醫療救助支出 167.93 億元，占 65%;資助參保參合支出 52 億元，占 20%.（見圖1）
從人次均救助水平看，重特大疾病門診救助是常規救助水平的 3.6 倍，住院救助是常規救助水平的 3.1 倍。（見圖 2）在救助人次中，門診救助占 52%,住院救助占 48%;在支出資金總額中，門診救助占 10%,住院救助占 90%.（見圖 3）
（三） 現行醫療救助制度運行中存在的問題
1. 救助理念落后，政策設計不合理，影響救助可及性
（1）城鄉醫療救助實施理念落后：一是以低保線為依據確定救助對象，這種方法雖然操作起來簡單，但顯得較為單一和剛性，影響救助的覆蓋范圍。二是以社會醫療保險實施理念（起付線、封頂線、定點醫院設計）來指導醫療救助的實施。這兩種理念導致被救助者范圍大大縮小，排斥了最需要救助的弱勢群體95;（2）每年救助資金的結余降低了資金的使用效率，這是政策設計中資金測算方法的不成熟造成的；（3）救助范圍狹窄：救助對象基本是城鄉低保戶、農村五保戶和政府規定的其他特殊困難群眾，而其中政府規定的其他特殊困難群眾的界定又很模糊，尤其是隨著社會轉型，一些新的弱勢群體像農民工、留守兒童、失獨老人等不斷出現，這些人均收入略高于低保標準或身份難以界定的邊緣群體在遇到重大疾病時，同樣有可能因醫療負擔過重陷入“因病致貧，因貧返病”的惡性循環中，這部分邊緣弱勢群體的基本醫療權益的保障被排斥在了制度范圍外，容易出現“漏助”現象；（4）救助方式以大病救助、住院救助為主，救助病種只限定于規定的幾種或十幾種。相比下常見病、慢性病和門診救助的救助金額較少。
并普遍采用了醫后救助的方式，例如南宮市醫療救助資金的發放原則上“每季度發放一次”,這種方式容易導致相對多的救助對象因沒有支付能力而延誤治療的情況。甚至有些地區報銷時間拖得過長，半年或一年才集中辦理一次，繁瑣的申請審批程序也影響了救助的實效性。
2. 城鄉及地區之間存在差異，救助缺失公平性
（1）救助標準存在城鄉差異、縣級政府資金供需矛盾大：例如河北縣級市南宮市門診救助封頂線 2000 元，住院救助封頂線 8000 元。96北京市門診救助封頂線為 4000 元，住院救助封頂線 40000 元。97城鄉之間救助標準存在明顯差異。
另外，縣級政府不僅面向本縣城的城鎮居民，還要向占全國人口比例 50%以上的農村人口履行醫療救助職能98,資金需求很大，而目前我國實行的是自上而下的分級財政制度，縣級政府作為我國政權體系中的一級基層政權組織，財力又明顯低于城市，這就造成很大的資金供需矛盾；（2）救助范圍存在地區性差異：例如石家莊市醫療救助對象為城鄉低保對象和農村五保供養人員，救助范圍較窄99.
南宮市醫療救助對象除城鄉最低生活保障對象和農村五保對象外，還包括低保邊緣戶或低收入家庭重病患者，救助范圍擴大。北京市醫療救助的對象除了特困供養人員、城鄉低保人員和生活困難補助人員外，還包括享受城鄉低收入救助人員、因公（?。┲職埛党侵?、享受原工資 40%救濟的 60 年代初精減退職老職工和農村貧困孕產婦，救助范圍進一步擴大且救助對象明確。
3. 制度銜接不成熟，社會力量參與不足
（1）各地規定的救助對象范圍劃分不清晰，醫療救助政策存在重疊；（2）隨著醫療救助水平的提高，門診補償與新農合、城鎮居民基本醫療保險的銜接將變得更為復雜，同時由于大病保險政策的引入，重特大疾病補償的結算辦法也會更加復雜100,“一站式”結算并未在全國范圍內完成；（3）醫療救助制度與重特大疾病救助制度、疾病應急制度銜接剛剛開始，銜接模式并未成熟；（4）醫療救助制度與慈善事業的銜接機制處于探索階段，醫療救助目前依然是政府主導，社會力量參與醫療救助并未形成規范機制。
4. 部門管理復雜，宣傳力度亟待加強
醫療救助工作涉及民政、財政、衛生、勞動保障、殘聯等多個部門，而政府現有的條塊管理模式，加劇了各部門之間協作與溝通的復雜性，從而產生較大的內部管理成本，降低了醫療救助的工作效率101;此外，醫療救助作為社會救助中的一項專項救助，主管部門對這項制度的宣傳力度還需加強。城鄉弱勢群體尤其是農村弱勢群體，由于貧病交加、生活條件限制等因素，在主觀上或客觀上并不能及時了解我國城鄉醫療救助制度或當地醫療救助政策的最新內容，如果沒有主管部門對救助政策的宣傳，符合救助條件的弱勢群體很有可能因為不了解政策而被動地排斥在救助范圍之內，得不到應有的救助服務，這樣醫療救助在保障弱勢群體基本醫療權益方面的托底性作用便得不到保障。因此加大對城鄉弱勢群體醫療救助相關政策的宣傳力度非常必要。
