本篇論文目錄導航：

【題目】貧困弱勢群體醫療救助制度建設探究
【第一章】城鄉弱勢群體醫療救助體制健全研究緒論
【第二章】弱勢群體與醫療救助的基本概念
【第三章】城鄉地區弱勢群體醫療救助制度完善的必要性
【第四章】醫療救助制度的發展概況及問題
【第五章】國外醫療救助的經驗及對我國的啟示
【第六章】健全城鄉弱勢群體醫療救助制度的建議
【參考文獻】弱勢群體醫療救助體系構建研究參考文獻

五 國外醫療救助的經驗及對我國的啟示

對貧困弱勢群體的醫療救助是各國政府的責任，也是各國完善社會保障領域的焦點。特別在發展中國家，由于經濟水平的相對落后，更需要加大對貧困弱勢群體的救助。在世界范圍內，相比發展中國家，發達國家在醫療保健方面積累了更多的經驗。本章列舉了新加坡、古巴等發展中國家的醫療救助經驗，通過梳理這些與我國國情類似的發展中國家的醫療救助的做法，找到值得我國借鑒的經驗啟示。同時本章還分析了美國、日本等典型發達國家在醫療救助方面的先進經驗，為健全我國城鄉醫療救助制度提供戰略思路。

（一） 國外醫療救助的經驗

1. 新加坡、古巴等發展中國家的醫療救助實踐

國外實踐一，新加坡的保健基金計劃：

新加坡作為較發達的發展中國家，同中國一樣，工業是其本國經濟發展的主導力量。其醫療保障制度也較為完善，它包括全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金計劃。其中全民保健儲蓄計劃是為公民支付醫療費用而單獨設立的醫療儲蓄賬戶，它的資金來源是中央公積金制度的一部分；健保雙全計劃是一種大病保險計劃。它通過申請者繳納保費來加入公積金制度，用來支付重大病的醫療費用；保健基金計劃是1993年新加坡建立的，它實質上為醫療救助的一種形式102.

（1）救助對象：新加坡保健基金計劃的救助對象同我國類似，救助范圍是沒有參加全民保健儲蓄和健保雙全計劃的貧困人群，或因個人負擔太重影響基本生活的人。

（2）資金來源：同我國不同的是，保健基金計劃的資金來源是一種捐贈基金，政府每年從財政預算中不定期的向該基金撥款 1-2 億新元，基金的保值增值收入專門用于貧困人群的醫療保健，或分配給公立醫療機構抵充患者醫療費。值得一提的是新加坡的病房床位等級制度，醫院病房按其設施條件完善程度被分為A、B、C 三個等級，政府按不同比例對病人進行補貼，住條件較差病房的病人得到的補貼比例最高103.

（3）救助項目范圍：門診救助和住院救助。保健基金計劃將門診救助作為重要的救助項目。

（4）管理機構：政府設有專門管理機構，而且在每家公立醫院都有專門的醫療救助基金委員會，負責救助對象的審批和基金發放。

國外實踐二，古巴的全民醫療中的初級醫療衛生服務體系：

古巴同中國一樣，是現存世界上為數不多的 5 個社會主義國家之一。20 世紀 90 年代，古巴受到美國長達幾十年的經濟封鎖，經濟一度陷入困難時期。作為一個中低收入的發展中國家，古巴的國民健康狀況卻達到了發達國家的水平，根據世界衛生組織 2013 年公布的數據，目前古巴人的預期壽命是男 76 歲、女80 歲，5 歲以下嬰兒死亡率為 6‰，這些基本醫療指標甚至超過了美國105.這是古巴實行全民免費醫療制度的結果。

（1）服務體系：古巴將服務衛生體系分為三級，衛生服務機構分為以社區為基礎的初級醫療衛生服務機構、提供?？漆t療服務的中級醫療服務機構和高級醫療服務機構。其中以社區為基礎的初級醫療衛生服務體系是三級服務衛生體系的基礎和重點，主要組織形式是“綜合診所”,政府在每個市（縣）的衛生區成立綜合診所，承擔初級醫療衛生網的服務職責106.“綜合診所負責轄區內的一切醫療衛生事宜，服務人口平均為 2.5 萬人。診所的醫務人員劃分為若干衛生隊，每個衛生隊配備內科、小兒科、護士、婦產科和牙科的?？漆t生、護士、心理醫生和其他業務人員，負責全區每個居民的基本醫療保健工作”107.在古巴的三級醫療衛生服務體系中，以社區為基礎的初級醫療衛生服務體系最值得我國借鑒。

（2）融資體系：古巴的醫療機構是公立的，融資依靠的是政府預算。衛生基礎設施的建設、醫療機構、醫學院和醫學研究中心等機構的建立、藥品和醫療設備的采購以及醫務人員、教師和研究人員的工資，均由政府負責。即使在 20世紀 90 年代的經濟困難時期，政府依然不斷通過稅收支持醫療融資，包括支付醫務人員的工資。

（3）管理機構：中央管理部門是公共衛生部，負責政策制定、機構設置和人員配備等。同時根據國家的行政體制，醫療衛生服務機構劃分為國家、省、市三級，地方醫療衛生工作由地方行政部門管理。

（4）監督機構：人民權力代表大會具有監督決策權。中央層面，公共衛生部和國家級醫療機構受全國人大的領導和監督，各級醫院和診所對相應級別的人大負責。群眾組織和衛生委員會協助監督和決策。

（5）人力資源配置：古巴政府為確保醫療衛生服務人員的供應，往往是通過增加醫學院所、擴大招生規模來實現。政府負責高等醫學學校的入學標準、課程與培訓內容設計、畢業分配等事務，并將公共衛生和初級衛生保健作為醫學教育計劃的重點。政府擁有一批高素質的醫學人才隊伍，在分配就業時，只有畢業成績達到前 10%的學生才能被選中進入公共衛生領域。108國外實踐三，泰國的低收入者醫療福利：

泰國作為我國的鄰邦，它的醫療救助實踐非常值得我們關注。泰國的醫療保障體系主要有四大類：公務員和國有企業醫療保障；社會醫療保險；自愿性醫療保險；低收入者醫療福利。第四類低收入者醫療福利便是泰國的醫療救助制度。

其中泰國通過家計調查和類別定位來確定救助對象的方式與我國確定救助對象的方式類似，在救助水平和救助服務包設計上值得我國借鑒。

（1）救助范圍：通過家計調查確定的低收入家庭、未被其他醫保項目覆蓋的 60 歲以上的老年人和 12 歲以下的兒童、殘疾人以及農村的低收入居民。

（2）資金來源：政府一般財政收入。政府根據在醫療機構注冊的醫療救助對象的人數，按人頭撥付一定的財政預測，并逐年增加預算額度。在農村地區，農村低收入居民以家庭為單位每年繳納一定的自付費用，政府相應的補貼一定費用，并向農村低收入農民發放健康卡。

（3）給付機構：受益人獲發健康卡，享受公立醫療機構的免費服務。

（4）醫療費用支付方式：按人頭付費。同我國按服務付費的方式不同，泰國醫療機構得到的補償與被救助者看病的次數和花費是無關的。無論被救助者看病次數多少、花費醫療費用多少，醫療機構只能從醫療服務出資方那里拿回定額補償。這樣醫療機構就會根據病人的實際情況自行決定醫療方案，避免過度醫療的問題，有利于節約政府財政成本。

（5）主管機構：公共衛生部中的“醫療保險辦公室”

（6）給付水平與救助服務包的設計：泰國醫療救助的給付水平較高，受助者的受助資格被確定后，可以獲得有效期三年的“低收入卡”并基本上可以獲得免費的醫療服務；同時泰國還注重醫療資源的合理配置，在農村設立公立衛生中心，并大力投資于醫療衛生服務體系。

2. 美、日發達國家的醫療救助實踐

美國的醫療救助概況：美國的醫療救助制度（Medicaid）是美國在 1965 年立法成立的，由聯邦政府、州政府和各級地方政府共同承擔資金，在州層面實施的一項為低收入者提供醫療服務的項目。

（1）救助對象：救助對象并非所有的貧困人群，低收入是受助條件之一。

各州政府還為不符合醫療救助資格的特定貧困人口設立了州醫療救助項目。一般情況下，救助對象有強制性和選擇性兩類，即聯邦政府強制規定各州政府救助的特困人群，以及州政府可以自主選擇的救助人群。

（2）審批程序：申請者提出申請后，由主管部門對申請者的財產和收入進行調查，即家庭經濟狀況調查，這是醫療救助的前提。

（3）主管機構：由聯邦政府衛生和人類服務部門的下屬機構衛生保健財政局管理，州一級一般為衛生和人類服務部門。

（4）資金來源： 美國的醫療救助資金主要來源于社會保障工薪稅，計入專門的信托基金賬戶，通過信托基金形式實行“?？顚Ｓ谩?10;醫療救助費用是由聯邦政府和州政府共同負擔的。聯邦政府對州政府的擔負比例由州人均收入水平與國家人均收入水平的百分比決定，州人均收入水平越高，聯邦政府對其擔負比例越小。法律規定聯邦政府對州政府醫療救助費用的擔負比例在 50%-83%之間。

（5）服務項目內容：聯邦政府要求的為大多數決定貧困人口提供的基本醫療救助服務包括住院服務、門診服務、產前保健、兒童免疫、農村門診服務、護士-助產士服務等等；州政府可選擇性的服務項目包括診斷服務、臨床服務、驗光和配鏡、康復和理療等。111日本的醫療救助概況：日本是我國的鄰國，又是亞洲唯一的發達國家。自1932 年日本頒布實施《救護法》確立醫療救助體系至今，日本的醫療救助制度經過不斷完善，起到了該國醫療保障制度中最后一道防線的作用。

（1）法律基礎：《生活保護法》

（2）救助原則：“明確國家責任”、“無差別和平等”以及“保障最低水平”.

（3）救助對象：自身資產和能力不能維持其基本生活及自身健康的家庭和個人。

（4）申請程序：個人提出申請，主管機構對申請者的家庭進行資產調查、撫養義務人撫養能力調查、社會保險及勞動收入調查和就業可能性調查。

（5）資金來源：“救助費用來源于國家稅收，其中中央政府負擔 3/4,地方政府負擔 1/4.還有一部分資金來自社會募捐”112.

（6）救助服務項目：現金與實物救助并舉。包括生活救助（入院患者日用品費用救助）、醫療救助（政府定點醫療機構的免費醫療或現金救助）、護理救助（對符合護理保險的救助對象參照一般護理標準進行救助）和生育救助（對低收入家庭婦女分娩給予差額費用救助）。

（7）救助標準：根據各地醫療水平和物價水平確定，根據地域范圍劃分了六類標準。

（8）主管機構：主管機構是自上而下的由中央厚生勞動省設立的救助司與社會司，地方層面還有協助政府管理的的自愿者組織--民生委員會，基層地區政府設立的社會福社事務所承擔具體的醫療救助服務。此外，共同募金會和紅十字會負責社會募捐及醫療救助實施。

（9）醫療救助后的調查與指導：政府側重通過對貧困弱勢群體提供醫療服務而促進其不斷自立。醫療救助實施后，主管機構會對受助者及家庭狀況進行調查和評估，同時主管機構還對身體恢復良好、有就業潛能的被救助者進行就業指導。

（二） 國外醫療救助經驗對我國的啟示

1. 強調醫療救助是政府的責任和義務

在政策制定上，無論是發展中國家還是發達國家，各國政府均以立法形式確立了國家和政府在醫療救助方面的主要責任，并形成了制度型規范。比如日本在其醫療救助方面的法律《生活保護法》中強調的救助原則中就包括“明確國家責任”.醫療救助的資金來源主要是各國政府的財政收入，費用的支出也是靠中央政府和地方政府共同承擔，并做到了?？顚Ｓ?。在鼓勵社會資源捐贈上政府也起著主導作用。同時，各國政府還在審批程序、救助對象確認、服務項目范圍、救助標準、與公共醫療機構銜接、費用支付方式、組織管理、監督等方面承擔著主要責任。由此可見醫療救助必須由政府承擔首要和主要責任，貧困弱勢群體的基本健康權利和醫療權利才能得到保證和維護。

2. 注重醫療救助對象受益的公平性

各國政府在對貧困弱勢群體實施醫療救助時，都注重醫療救助資源在每一位受助者上實施的公平性：比如新加坡的病房床位等級制度就是對病人進行不同比例的補貼，住病房條件越好的病人得到的補貼越低，住病房條件越差的病人得到的補貼越高；古巴的全民免費醫療保障了每一個公民受益的公平性，以社區為基礎的初級衛生服務體系，負責社區每個居民的基本醫療保健工作，自然也就保障了貧困弱勢群體的基本醫療權益；泰國注重醫療資源在城鄉地區的合理配置，在農村設立了公立衛生中心；日本的救助標準也是根據不同地域劃分的，并且在《生活保護法》中強調醫療救助的原則是“無差別和平等”;美國的救助對象分為強制性和選擇性兩類，各州政府可自由選擇。醫療救助的費用在不同類型受助者之間的分布也不同。另外，新加坡、泰國、美國等國對醫療救助資格認定上實行家庭財產調查的制度，并對醫療救助對象實現動態管理，確保了醫療資源真正用到了低收入者弱勢群體身上，體現了醫療救助的公平性和實效性。而我國目前的醫療救助對象范圍較窄，基本是城鄉低保戶和農村五保戶，救助對象資格認定也基本以低保線為標準，收入調查和資產調查在我國還不成熟，救助項目也以大病救助為主。我國是社會主義國家，公平正義是社會主義制度的首要價值目標，保證對醫療救助對象界定的科學性和醫療救助資源在每一位弱勢群體身上實施的公平性，才能促進社會的公平正義，體現社會主義國家的優越性。

3. 救助服務項目廣泛，注重前期保健和門診救助

國外的醫療救助項目形式多樣：新加坡的保健基金計劃包括門診和大病救助，并且將門診救助（針對小病或癥狀較輕的慢性?。┳鳛橐豁椫匾木戎椖?；古巴的社區聯合診所提供兒科、婦科、內科等?？浦委煼找约盎?、急診等服務，同時各個社區的家庭醫生為病人提供預防、治療、康復訓練及健康宣教方面的服務113;泰國的醫療救助對象除了低收入者，還包括 60 歲及以上的貧困老人及貧困中小學生，門診服務和住院服務采用不同的付費方式114;美國醫療救助的范圍更是廣泛，聯邦政府要求的基本醫療服務除住院服務和門診服務外，還包括產前保健、兒童免疫、農村門診服務、保健服務、計生服務等等，各州還可以提供診斷服務、臨床服務、交通服務等 34 種選擇性服務115;日本的救助項目除門診、住院費用外，還包括交通費、輸血費、按摩針灸費等116.目前我國醫療救助主要還是以住院救助為主，國外經驗給我國的啟示是：注重前期保健和門診救助可以提高弱勢群體的保健意識，防止“小病變大病”和“因病致貧”的現象，彌補事后救助和大病救助的不足。

4. 主管部門明確，管理程序嚴格

通過對國外醫療救助制度的概況梳理，我們可以發現，各國在醫療救助方面都有明確的政府主管部門，像新加坡的醫療救助基金委員會、泰國的醫療保險辦公室、美國的衛生保健財政局等。而我國目前缺少一個全國統一的、專門的負責醫療救助工作的主管機構；在管理制度方面，國外也有一套嚴格的管理監督體系。

古巴的管理體系包括中央層面的公共衛生部和省、市相應的地方行政部門，監督體系有中央和地方的各級人民權力代表大會。美國在資金的籌集、運作、使用和受益者的審核、監督都有嚴格的管理程序，并由法律保障其正常運行。不同的救助對象也有不同的救助標準117.而我國目前醫療救助制度在實行過程中存在很大不規范的地方，資金的使用效率并不高。在法制保障方面只有《社會救助暫行辦法》中一些支架性的內容，具體的管理和監督程序還需完善。