韓 國 長 期 護 理 保 險 制 度 （Long-term careinsurance，下文簡稱LTCI）自2008年實施以來已有6年之久，該制度采用了社會化保險制度安排，是韓國五大社會保險制度中的一項。韓國長期護理保險制度在亞洲具有典型意義，經過多年探索，這一制度在覆蓋人群、服務內容、籌資和給付等方面已逐漸定型并具有自身特色，其制度設計尊重韓國的國情并注重與其他制度的銜接，是優化韓國老年人福利服務資源配置的重要措施。其制度形成經歷了初具雛形、系統建議和立法實施等政策過程。隨著中國人口老齡化程度的加深，失能老人、高齡老人數量的增加以及人口結構的變化，探索適合中國的老年人護理模式也提上日程，通過對韓國LTCI的了解而得出對中國的啟示，正是本文的意義所在。
一、韓國長期護理保險的制度結構
（一）韓國長期護理保險的服務對象
LTCI實施的主要目的之一是實現韓國從殘缺型福利到普遍型福利的轉變，所以如何保障各個群體都能得到相應的護理服務安排是關鍵點。從圖1可知，韓國LTCI參保人群采用跟從醫療保險的原則，享受該制度的人群可分為兩類：一是超過65歲的老年人群；二是65歲以下患有老年性疾病的人群。但在符合第一個條件的群體中，患有較輕微癥狀的老人可享受到家庭和社區護理服務（Home and CommunityCare：HACC），符合第二個條件的人群有很大一部分屬于一等級的殘障人士，他們通過殘障人活動保障服務（Personal Assistant Service：PAS）來獲得護理服務，上述兩類可享受到其他服務的群體不包括在LTCI的覆蓋對象之中?？梢?，雖然韓國的LTCI受益人群有限，但很注重其與其他制度的銜接。從圖1可了解LTCI在相關制度中所處的位置。
（二）韓國長期護理保險的實施程序
韓國 LTCI 由中央政府負責總策劃、指導和監督；地方政府負責護理機構的設立、審評和監督；具體運營由保健福利部指導和監督的社會公益組織“國民健康保險工團”負責。通常來說，韓國LTCI的申請過程如下：
1. 參保人向當地的事務所提出申請。
2. 國民健康保險工團的工作人員會到申請人家中通過填寫調查問卷的方式進行家庭訪問，并把調查結果輸入電腦，通過檢測將這一結果劃分為1-3個等級。上述用做審核等級的調查問卷通常有兩部分組成：基本測試（共52項），它注重日常生活能力測試，主要目的是考察申請人是否具有享有該服務的資格，具體包含五大部分，即身體技能、認知技能、行動變化、疾病處理和康復；二級自理能力（IADL：Instrumental activities of daily living）測試（共 36項），其主要用于了解需為申請人提供哪些服務。
1-3級劃分如下：分數高于95分的為第一等級，該級人群是最重癥老年人，一般為24小時臥床的癱瘓老年群體；分數從75到94分的為二等級，此級人群一般具有坐、臥的活動能力；分數為53到74分的為三等級，該級人群表現為通過拐杖等輔助性工具可在住處附近行走，屬于較輕癥狀的老年群體。在推行之初，三等級人群的劃分界定在55到74分，隨后將下限從55分下調到53分的原因是為了提高政策覆蓋面。
3. 長期護理等級判定委員會①進行第二次審定，即以調查所得分數為基準，同時根據申請人的實際情況，對受益人群數量和等級進行微調和再確認，并最終確定申請者是否獲得服務資格。
4. 給付方式及服務費用分擔。
韓國LTCI的給付方式（具體內容見表1）分為三種：一是機構服務②；二是居家服務；三是特別資金給付。其中，前兩種方式比較常見。
韓國長期護理保險費用的征收方式和繳納比例，由長期護理委員會商議決定。這一委員會的長官由保健福利部的長官擔任；委員的人數為17-21人，其由三類人組成：一是雇員、雇主、市民、老年團體、農漁民團體、個體團體的代表；二是護理或醫療界的代表；三是中央行政機關的公務員或是長期護理研究人員等。
依據法律規定，長期護理保險費的征收采取跟從醫療保險的原則，其標準為韓國國民健康保險制度的保險額乘以長期護理保險費率。兩制度雖同時征收保險費，但是分賬管理。依據2001年規定，國民健康保險征收的費用為月收入的5.8%，而長期護理保險制度征收的保險費率為健康保險額的6.55%③。這一額度從2008年4.05%開始分別有四次增幅。
總體來看，護理服務費用的分擔結構為：長期護理保險支付 60%，政府財政支持 20%，本人負擔20%?？梢?，長期護理保險所提供的資金支持在其受益人服務費用的支付中處于主體地位。具體而言，個人承擔機構服務和居家服務費用的標準不同，分別為總費用的20%和15%，這是因為韓國更加鼓勵和提倡居家服務的方式。此外，為維護和保障各類收入困難群體的利益，在韓國，接受社會救助者個人不需付費，次上位階層人群④僅需支付費用的一半（機構服務費用的10%、居家服務費用的7.5%），即可享受服務。
二、韓國長期護理保險制度的政策過程
一項社會政策的產生往往是多因素導致的。制度的建構理念和關聯機制的嬗變等政策環境（policyenvironment）是這些因素中的基礎和關鍵所在。深入考察韓國的LTCI政策過程，需將社會保障理念和養老服務政策變化等政策環境納入研究視域。
（一）韓國社會保障理念的嬗變
韓國社會保障制度的歷史較短，其發展并不具備西方福利國家社會自治的傳統，也非黨派競選制度的促進?？梢哉f，與經濟的快速發展一致，韓國社會保障大廈一夜建成?？傮w來說，韓國社會保障政策的發展 可 分 為 以 最 低 生 活 補 助 為 中 心 的 初 級 階 段（1948-1988 年），以社會保險為中心的發展階段（1988-1998年），社會安全網的基本形成與擴張時期（1998-2007年）三大階段［1］。在最后一個階段，韓國社會保障財政預算支出達到頂峰，四大社會保險（國民年金、健康保險、雇傭保險、工傷保險）與社會補助的覆蓋面的擴展最為迅速。2006年以前，韓國社會服務雖有所發展，但其受重視程度和成就遠遠低于社會保險與社會救助。其主要原因是，彼時剛剛致力于建立福利國家的韓國，各種基礎設施嚴重缺乏，社會福利提供方式非常單一。從2007年開始，隨著電子福利券（electron voucher）的發行推廣，韓國的社會服務發展步伐加快。
上述變化主要基于以下理念的嬗變：一是完善社會福利發展結構理念。如果過分強調社會救助的發展，政府在社會保障方面的財政支出盡管持續上漲，但是，社會的福利水平依舊難以提高，難以滿足國民對社會保障質量的期待。韓國政府意識到社會服務本身同樣具有公共品的屬性，具有讓大眾受益的性質，通過提供服務的方式，更易滿足需求者的個性化要求，其給付方式為服務而非現金，更能夠保證福利的有效供給⑤。二是積極社會保障理念。韓國擔心過度強調消費性福利會給經濟帶來一定負面影響，而社會服務領域的發展對韓國改善其就業有積極作用，同時，與社會保險和社會救助相比，社會服務具有更強的社會資源利用和整合功能，可調動非營利組織等民間力量參與社會福利建設的積極性。在2007年李明博政府上臺之后，韓國提出要發展“能動性福利”，其政策內涵為，在人口老齡化和家庭結構變化的背景下，為市民提供預防型的社會投資，將韓國社會保障政策從殘補型轉為普遍型，為國民提供安全有保障的生活。
（二）養老服務的發展
養老服務屬于老年福利的范疇。同社會保障發展脈絡相同，韓國的老年福利隨著時代的發展其側重點也有所變化。韓國的老年福利建制于 20 世紀 70 年代，以解決老年人的貧困問題為切入點，到了20世紀80年代，其關注點逐漸轉移為老年群體的健康、精神慰藉等問題。隨著1981年5月《老年人福利法》的正式出臺，韓國形成了以機構保護為中心的老年人服務模式［2］。該法是維護老年人權利的專門法，確定了政府構建老年人福利政策的基本方向，強調要本著加強老年性疾病的預防工作和早期發現為重點，通過適當的治療和護理促成老年人身心健康和老后生活安定。具體如下：韓國的機構福利主要指需要護理的老年人入住福利機構而享受到的社會服務。在韓國，從20世紀70年代開始建設的老年人福利機構以養老機構為主，但從 20 世紀 80 年代開始，老年療養機構（nursing home）的規模逐漸擴大并開始獨立于養老機構。隨著老年人壽命的延長，獨居老年人不斷增加，老年人居家福利事業開始蓬勃發展起來。所謂居家福利主要指有特定需求的社會服務對象，選擇在自己的家中居住享受特定的登門服務或是使用社會福利機構提供的上門服務。韓國的居家服務主要可分為三種形式，具體內容如表2所示。
雖然機構福利和居家福利都得到了快速發展，但是兩者在實踐過程中都逐漸暴露出一些問題。
居家福利存在的問題主要有：第一，受益人群的選定基準相當模糊。依據《老人福利法》規定，居家福利的保護對象為低收入人群，即享受最低生活保障的人群。但是，居家福利更應針對身體、精神等需要照料的獨居老人群體來實施。第二，從服務內容來看，居家服務的重點放在了家務幫助方面，而非老年群體所需要的醫療服務。特別是面對失能老人的增多，居家服務專業性亟待提升。第三，服務供給體系不完備。具體狀況為，服務的供給主體被分割成居家老人福利中心、地區社會福利機關的居家服務中心等，整個體系亟待統一整合規劃。
機構服務也面臨著一定的問題：第一，機構數量不足。2002年，享受機構服務的老年人為2萬5千名，僅占全體老年人數量的0.6%，僅滿足了機構服務需求總量的31.0%。第二，機構服務對象選定標準不合理。當時規定，老人護理機構的服務對象為患老年性疾病需要護理的人群，老人專門護理機構的服務對象為患有癡呆等重癥老年性疾病需要護理的老人。
然而，因綜合考核具體指標缺乏，老年人健康程度難被準確判定，這導致上述服務對象劃分的模糊性。第三，因福利機構的資金來源為政府，缺乏民間資本的支持，其運營面臨融資瓶頸。同時，機構福利的發展并未與社區緊密結合，這致使服務機構和社區資源整合狀況差，不利于服務水平的提升［3］。
面對上述問題，以有效整合居家、社區和機構福利資源為指向，LTCI制度應時而生。
（三）長期護理保險制度的出臺
1. 初具雛形。1999年10月，《老年人保健福利中短期發展計劃促進報告》正式提出長期護理的相關政策議題。保健福利部在長官車洪峰的積極推動下，依據這份報告組建了“長期護理保護政策企劃團”。從2000年初開始，該“企劃團”著手研討長期護理的現實需求以及未來發展趨勢。除了官員身份，在韓國學界，車洪峰還是長期護理保險問題研究的領軍人物，對韓國實施LTCI的必要性和各國相關機制的發展模式有深刻認識，這對韓國LTCI的積極推進發揮了關鍵作用?！捌髣潏F”由15名專家學者組成，在一年內舉辦了5次企劃團會議、15次委員會會議和14次的實務進展會議及1次聽證會，并于2000年12月出臺了《老人長期護理保護綜合對策》。該《綜合對策》主要探討了長期護理服務的概念、需求量發展趨勢、供給模型、人力和機構等基礎設施建設和財政支出規劃方面的內容；確立了老年人長期護理政策的基本方向，即以居家服務和機構服務為基礎，同時為應對機構不足的現狀，充分利用社會資源，優先發展基礎設施［4］。以上述《綜合對策》為依據，在2001年8月15日的大總統祝詞中，金大中第一次正式向全民公布了《老年人長期護理保險制度的引入計劃》。之后，由政府主導的少數精英團體開始將制度的實施方式具體化。2001年9月，國務總理室設置了“老人保健福利對策委員會”。同年，保健福利部長官牽頭研討的老年人護理方案交由政府并形成了政策議題。該方案于2002年7月出現在化解人口老齡化社會風險項目《老人保健福利綜合對策》的子課題當中?！毒C合對策》提出了實現健康和充滿活力老年生活的社會目標，并主張在2003年到2007年有步驟地發展老人保健福利的諸多領域，特別是強調了LTCI政策的共同籌資原則?？梢?，在韓國LTCI政策議題的形成過程中，權威性政治人物的推動作用重大，其所持有的社會保障理念是導致議題形成的主要原因。
2. 系統建議?！皡⑴c政府”⑥上臺之后，于2003年3月成立了保健福利部長官和學界代表共同參與的“公共老年人護理保障促進企劃團”，其下設四個專門委員會，分別對制度、審評和判準、給付、機構和人力等制度的細節進行研討，最終確定了通過社會保險籌資模式來構建老人護理保障體系?！捌髣潏F”最后完成的《公共老年人護理保障體系開發研究》報告確立了長期護理保險制度的基本政策理念、目標與框架。其具體內容為：（1）提倡老人生活自理和減少家庭負擔的理念；（2）制度安排的基本方向為普惠型的、以使用者為中心的服務體系；（3）實行政府和社會等多方參與、促進社會的互幫互助、家庭護理優先的政策原則；（4）建立以居家護理為中心、機構護理最小化的服務供給結構，采取保險金與稅收相結合的混合資金支持方式；（5）根據老人身體狀況，有計劃地、分步驟推進LTCI，到2013年實現政策全面覆蓋?？梢钥闯?，“促進企劃團”在充分調研和研討的基礎上，對韓國老年護理保險的制度設計提出了系統的政策建議，這為后面制度的具體實施奠定了堅實基礎。
3. 立法實施。為了將“促進企劃團”所提出的政策建議運用到實踐當中，2004年3月，以保健福利部社會福利政策室長為團長、健康保險相關人員和保健社會研究所研究員等為成員組成了“公共老年人護理保障制度事務企劃團”，參與了制度具體實行計劃和法律條文擬定以及試點模式的研討。這為LTCI政策在2005年5月開始試點和同年10月《老年人護理保障法》進入立法預備階段提供了很大的助力?？梢钥闯?，韓國LTCI歷時兩年零六個月便完成了從政策企劃到立法預備案頒布。最終，韓國于2007年4月，頒布了《老年人長期護理保險法》。該法的具體實施非常符合韓國當時以社會服務為重心的社會保障發展理念和老年人護理服務從殘補型向普惠型轉變的趨勢。
三、結論及其對我國的啟示
采取何種模式來解決我國的老年護理問題一直是熱議的焦點，近期南京市政府出臺了政府“聘用”子女護理公婆的政策，青島市也出臺了護理保險制度，開始探索解決老年護理問題。各地的政策并不統一，且采取的手段和模式也存在分歧，整合制度統籌安排是大勢所趨。韓國通過社會保險方式來完善護理保險制度的經驗，對我們主要有以下啟示：
首先，LTCI通過多方籌資解決了財政方面的問題，從之前的只針對貧困老人的政府補貼方式，到建立標準化的審核制度來集中地針對需要護理的老人群體，對于政策目的的達成更具有幫助。南京市政府新出臺的護理政策只針對三無老人，便可知其并沒有關注到有護理需求的人群，而只是緩解了部分貧困老人的經濟負擔問題，從而導致了政策低效。同時還應該認識到，LTCI的多方籌資可撬動民營資本的積極參與，活化養老市場。除了籌資優勢，社會保險模式的優勢還在于建立了標準化的審核制度，按照籌資來支付供給，韓國在制度實施之初傾向于針對全失能老人，而隨著繳費率的不斷上調，審核標準逐漸放寬，覆蓋人群也逐步擴大。這種具有針對性的解決護理需求的方式比較適合中國現行的社會保障水平。如，中國的長期護理保險制度可采用分地區、分人群、底起步的方式階段式地施行。例如，先從企事業單位開始，逐漸擴展到中小企業、個體戶等。從地域來看，可先從東部的經濟發展水平程度高的地方起步，逐步擴散。不過要切忌：一定要避免從前的無序漸進的方式，需在全國的層面上統一部署，進行有序的、統一的制度推廣，同時需要建立各地統一的審核標準。
其次，從制度結構分析，韓國的LTCI政策內容基本效仿了德國和日本的制度框架，但在籌資水平設定上采用了低起步的方式。因個人繳費率偏低，制度在最初相對容易被民眾接受。韓國LTCI機制提倡以居家服務為主、機構服務為輔，這符合亞洲的養老文化，易于被老年人接受。同時，韓國LTCI非常注重與其他制度的銜接，對需要護理的老人和殘疾人、需重度護理的老人和輕度護理的老人進行區分，與其他機制共同實現全面覆蓋，使得弱勢群體在尊嚴得到維護的同時，生活得到基本保障。這些優勢適宜于具有相似傳統文化的中國所采納?；I資水平的低起步不會給民眾造成心理負擔，同時政府通過公共政策的介入來大力支持護理事業的發展也是必不可少的。韓國政府政策上的規范和監督，以及護理財政上20%的補貼也體現了政府發展護理保險的決心和責任。這些做法都是中國在實施護理保險制度上可以借鑒的經驗。如籌資水平可采用低起步的方式，這樣易于讓民眾接受。同時采取逐步小額上調的方式，以及兼顧各群體的利益，注意老年護理與殘疾人護理的政策銜接等。
再次，從政策環境來看，LTCI的討論和推進契合了韓國福利理念嬗變和老人福利制度轉型的迫切需求，而其實施既是韓國福利制度從殘缺走向普惠的一個過渡，又是優化老年人福利服務資源配置的重要措施。這一點對中國現今的護理事業有著重要的啟示。
目前，我國各地的相關保障政策分散凌亂，沒有統一規劃，導致了資源無法合理利用，財政出資更是屢屢遇到瓶頸，為了有效配置資源，建立標準化的審核制度，有效調配和建構居家養老以及機構養老的方式是需要探索的重要任務。從韓國的老年福利發展歷程來看，加強護理的基礎設施建設亦是實現制度整合的準備工作。同時，以政策過程為視域，LTCI從議題形成到正式實施歷時多年。我國也應該盡早為老年護理這項未來需要解決的問題做準備。不僅培訓合格的護理人員，同時，構建社區的基礎設施建設也是非常重要的一個環節。而統一的標準化的護理保險審核制度，是需要建立在一定基礎設施之上的。從韓國的長期護理保險推動的過程看，關鍵性權威政治人物對政策的積極引導和推動作用不容忽視，這表明威權力量在韓國社會保障體系建設的過程中至關重要。同樣地，政府核心人物對護理保險建設的決心，對于我國的護理保險推動也是十分重要的。
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