糖尿病足壞疽是糖尿病的一種進行性波及肢體大中微血管和神經病變的常見的嚴重慢性并發癥。
糖尿病足壞疽尤以患足肌腱、筋膜的變性壞死為甚，肌腱變性壞死是影響傷口愈合的重要原因。糖尿病足遠端肌腱感染壞死可導致壞死沿著肌腱或筋膜向近端發展。中醫將肌腱組織歸屬于“筋”，１９８７年，奚九一首次提出糖尿病足“筋疽”這一新的病理類型和命名，指出肌腱變性壞死是糖尿病足的發病機制之一。肌腱在組織上屬于致密結締組織，主要由平行致密的膠原纖維束構成。肌腱感染后局部組織液滲出，機化后加重肌腱的粘連，同時在肌腱細胞自身增殖的過程中也與周圍形成粘連，從而變性壞死，加劇感染的擴散。糖尿病足壞疽多伴有不同程度的缺血，一旦因破潰出現嚴重的感染，通過應激反應可反過來導致缺血，缺血癥極易加劇，形成壞死瘡面擴大，在此惡性循環下破潰壞疽則沿肌腱進一步擴散，導致部分肢體因感染較重被迫截肢。據估計，全世界每年有超過一百萬糖尿病患者被迫接受下肢截肢手術。因此清潔傷口、迅速液化變性壞死肌腱，促進尚未完全壞死的肌腱逆轉活化是防止感染進一步發展，從而保護肢體的重要措施。研究發現，變性壞死肌腱在局部血液灌注充沛、局部創面床準備良好的情況下，毛細血管可自旁路長入并包裹肌腱，促進變性壞死肌腱的逆轉，從而促進上皮順利生長。中醫學認為此乃筋為血化，即在正氣充沛，氣血充盛之時，絡脈可在氣血的推動下自肌肉向肌腱內部形成絡脈網，并與之緊密相連，呈立體狀對其進行滋養，從而實現活性逆轉。中醫之化腐再生法的應用，為此問題的解決提供了一種新的思路，現介紹如下。
１筋之理論及生理功能
《靈樞·九針論》指出：“肝主筋”，《素問·五臟生成篇》稱：“肝之合筋也，其榮爪也”，《素問·經脈別論》亦提到：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，《雜病源流犀燭》指出：“肝……其部為血部，而其職主藏血而攝血，其主又在筋，能任筋骨勞役之事，為罷極之本?！备沃鞑匮獢z血，筋之功能由肝所主，并由肝血濡養，并在肢體末端表現出其內部變化。不難看出，筋之功能與全身臟腑氣血尤其是肝血存在著緊密的聯系。筋的生理功能主要與動力學有關?！墩f文解字》指出：筋為“肉之力?！端貑枴ゐ粽摗贩Q：“宗筋主束骨而利機關也?！彪s病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》指出：“筋也者，所以束節絡骨絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也?！庇纱丝芍?，筋乃肉與骨之間的媒介，為運動的發起起到重要作用。
《類經》指出，筋之剛柔之分，“剛者所以束骨，柔者所以相維，亦猶經之有絡，綱之有紀”。在支配運動之余，筋通過網狀結構可以達到維系身體組織器官平衡穩定的作用。因此，人體骨骼周圍的皮膚、皮下組織、肌腱、筋膜、關節囊、韌帶、腱鞘、血管、椎間盤、關節軟骨等軟組織系統和神經系統等都應歸在筋的范疇內.
２筋之血化理論
《靈樞·癰疽》指出：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內連五臟，血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽?！锻饪普凇芬嗝鞔_指出，“疽者沮也，為陰……蓋陰血重濁性質多沉，多為傷筋蝕骨難治之癥也?！?/p>
外科陰證瘡瘍中筋的病變與全身氣血有關。氣血不足或瘀滯，無法充分濡養肌肉深層之筋，導致筋之氣血供養不足，加之外邪侵入，多致筋之形態損害，多表現于局部肌腱的變性壞死，尤以脫疽之陰證為甚。脫疽多以消渴為基，其證多濕多瘀多虛，致全身精血濡養受阻，而足部骨多肉薄，脈絡細少，局部供養不足?！鹅`樞·癰疽》云：“……血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮?！敝赋鰵庋墙罟羌∪狻跋鄻s”的重要物質基礎。蓋皮肉之氣血豐，筋骨之氣血薄，皮肉為血脈之裹，受氣血之充養，筋骨為血脈之附，受氣血之濡養，故皮肉損則生長迅速，筋骨傷則愈合遲緩。如筋長期暴露于外邪之中，失于氣血充養，則由善轉惡，直至干黑壞死，甚則成為毒邪沿其上竄，彌漫全身之幫兇。治療的關鍵，在于使氣血自下而上迅速包裹尚未完全失活之筋，令其在正氣固護下為血所纏絡、覆蓋直至與血自里到外融為一體，此即筋之血化理論。筋之血化之“化”意義有二，一為改變之意，即令局部之血由無到有，由少到多；二為化生之意，即令血包裹并充養以恢復其活力。而筋骨肌肉的“相榮”亦即令筋為血化。值得注意的是，筋之血化不是一個單純的針對局部肌腱的臨床治療，而是在綜合治療下使得全身氣血充沛，間接促進創面周圍血供改善，同時通過清潔創面、營養創面等多種手段，調動機體修復創面的積極因素共同發揮作用的結果，是一個極其復雜的過程。
肌腱變性壞死是影響糖尿病足傷口愈合的重要原因。實驗研究顯示，糖尿病足肌腱壞死早期肌腱已經發生病理改變，其機制可能與肌腱組織糖含量升高、蛋白非酶糖化、肌腱基質病理改變和炎癥反應等有關。因此，促進糖尿病足肌腱組織的快速修復，能夠減少、縮短感染擴散的面積和時間，成為保住肢體的重中之重。臨床觀察發現，筋之血化與現代醫學之血管生成有密切關系?，F代醫學指出，血管生成過程包括血管新生、血管發生和原已存在的血管剪切重構形成成熟毛細血管網。血管新生是指在已存在的微血管上形成新的毛細血管，也包括血管培養的不同階段相關支持細胞的不同募集。
糖尿病足肌腱感染變性壞死時，肌腱愈合不同于一般肌腱斷裂愈合。糖尿病足肌腱損傷的修復主要靠腱周結締組織長入，利用肌腱與周圍組織粘連，從而封閉腱鞘，防止感染沿肌腱發展。從形態學來看，它是通過肉芽組織的包裹得以實現，即肌腱的血管化；而肌腱血管化成功的前提是全身血液動力學狀況的顯著改善。肌腱的血管化是包括糖尿病足在內的伴隨肌腱變性壞死的慢性難愈性創面自身修復的必經之路，也是創面愈合的關鍵環節。因此，凡是能夠在血管新生過程中起促進作用的因子或藥物將為促進此類慢性創面的愈合提供可能。
３化腐再生法
化腐再生法是從整體出發，以調動患者自身正氣為根本，采用獨特的酶制劑對創面局部變性壞死的肌腱、筋膜進行選擇性液化并使之排出體外；同時結合益氣活血通絡中藥湯劑內服以及生肌油膏制劑偎膿長肉，在促進局部血液灌注的前提下改善創面生長環境，進而促進創面愈合的療法?；偕死^承我國著名瘡瘍病學家李競教授之“腐去肌生”學術思想，局部整體相參，對于以糖尿病足為代表的慢性傷口進行綜合治療的一種獨特療法。
化腐再生法分內治和外治。內治法主要通過功能恢復以促進筋之血化。陰證脫疽機體內部多因濕、痰、濁、瘀、膏、脂等淤積于經絡，阻塞經絡至氣血運行失常，無法供給肢末養分?；偕鷥戎畏ǜ鶕摼抑案白杞j、營衛不和，經脈、絡脈閉塞”的病因病機，選用具有化濕、化痰、化瘀、泄脂等功用的藥物“化腐”。具體以活血化瘀為總治則，桃紅四物湯為主，針對不同部位、質地的痰濕濁邪分而化之。
在上者輔以輕清之品，如青蒿、薄荷、桔梗、葶藶子，散而化之，從汗而出；在中者輔以行滯之品，如木香、枳殼、蒼術、大黃，醒脾神，逐陳瘀，從大便而出；在下者以消導之品，黃柏、車前子、澤瀉、通草，從小便而出。與此同時，選用具有益氣養陰、活血通絡作用的藥物，如絲瓜絡、路路通等鼓動孫絡、浮絡的再通而發揮“再生”，根據患者的病情可化腐再生并用，或先側重化腐，或先側重再生，從而達到全身氣血得到充分供養，促進筋之功能血化。
化腐再生法外治法主要針對局部創面肌腱、筋膜等有形之筋為主，促進筋之形態血化?！盎睘槠渲畏ㄖ诵?，化法促進的是腐之化，腐化是再生的前提，即令壞死肌腱、筋膜由固態轉為液態，由靜態轉為動態，進而排出體外。筋之血化是化腐成敗的關鍵標志，腐物脫凈，則筋受邪輕淺，正氣充足，血絡始生；再生促進的是創面血之再生，在全身氣血充盛、局部灌注充足的前提下，使得絡脈迅速長入并包裹肌腱、關節和骨膜等氣血分布薄弱的區域，從而使其活化并促進生長，最終促進筋之形態血化。實驗證實，化腐再生法能夠促使創面在特定時期產生微酸環境，刺激成纖維細胞增值，毛細血管胚芽生長及再上皮化過程。與此同時，創面滲出液中含有豐富的一氧化氮，其合成對傷口膠原蛋白的積累和機械強度的獲取有重要意義。此外，在血管生成方面，一氧化氮通過內皮一氧化氮合酶（ｅＮＯｓ）產生內皮源性一氧化氮，在體內血管生成的誘導方面發揮重要作用?；偕庵畏摵媳孀C使用，通過改善傷口局部的血液循環和新陳代謝，調節各種活性因子以改善創面愈合的微環境，較單獨化腐及單獨再生療效能夠更加顯著促進糖尿病足肌腱壞死創面的愈合。由此可知，將局部血供極差的肌腱組織通過粘連而血管化，從而改善血供，為扭轉糖尿病足感染壞死延肌腱向近端蔓延惡化的關鍵。
４結語.
以糖尿病足為代表的慢性創面修復是一個極其復雜且綜合的治療過程，其愈合有著自身特有的規律，即肌腱的血管化。在中醫治療中，必須令正氣良血在創面局部對筋形成包裹合圍之勢，使之成為創面修復之中堅，促使慢性創面向良性轉化，從而加速創面愈合。
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