消渴之名首見于《素問·奇病論》,曰“脾癉……此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。長期以來,主流看法認為消渴為病,以陰虛為本,燥熱為標,多數消渴病患者辨證為氣陰兩虛,治療始終以清熱養陰為根本大法。其中影響較大的是孫思邈創立的黃連丸、豬肚丸治療消渴,而黃連這味苦寒藥,也為歷代治療消渴病的醫家所推崇。隨著西藥加滋陰清熱中藥的長期運用,消渴患者癥狀逐漸演變為神疲乏力、少氣懶言、口干欲飲等,病情進一步發展,患者可出現形寒肢冷、陽痿早泄、疲乏無力、自汗盜汗、耳鳴眩暈等明顯陽虛癥狀。究其原因,無外長期服用苦寒類藥物,陰寒過偏損傷脾腎陽氣所致。筆者認為,消渴病之病機主要為三焦不暢、氣機鼓動不利,治療當以溫腎和通利三焦為法,現探析如下。
1腎與三焦失常為消渴病之病機
1.1三焦為水火氣機之通道
三焦為六腑之一,是水液、諸氣運行之通道。首先水液的輸布是在脾、肺、腎諸臟的共同作用下,以三焦為通道,從而把水液輸布于全身,為人體所用。如《靈樞·五癃津液別》中所云:“水谷皆入于口,其味有五,各注其海,津液各走其道。故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津;其流而不行者為液?！苯蚴侨梭w中性狀較清稀、流動性較大,布散于皮膚、肌肉和孔竅之中,起著滋潤作用的水液物質,主要補充人體每天所失水分。而液為人體精華,性狀較稠厚,流動性較小,灌注于骨節、臟腑、腦髓之中,濡養人體,是人體元陰的有益補充。
津液的化生和運行都是在氣的作用下完成的。沒有氣的推動,水液不能運行,沒有氣的化生,水液不能為人體所用。氣通過三焦充斥于人體各處,是人體生理功能正常運行的重要保證。而《素問·陰陽應象大論》又言“壯火食氣,氣食少火,少火生氣,壯火散氣”,火是氣生的基礎,氣的生成和行使職能,離不開火的資助和支持。
五臟六腑皆有火,這樣才能保證其功能的正常運行。而臟腑之火都根于腎中先天之火,腎中之火為其他臟腑之火種。腎中火足,其他臟腑補給有源,腎中火衰,則其他臟腑后繼乏源,失于溫煦而現臟寒。
腎火對其他臟腑的補充都是通過三焦之通道來實現的,三焦也是人體元陽之火交互的通道。如《難經本旨》講:“所謂三焦者,于膈膜脂膏之內,五臟六腑之隙,水谷流行之關,其氣融冶于其間,熏蒸膈膜,發達皮膚、分肉,運行四旁?！边@里的“熏蒸”就是指氣和火在三焦之間的作用過程而言,而徐靈胎在《醫學源流論·君火相火論》中也明確指出:“腎火守于下,心火守于上,而三焦為火之道路,能引二火相交?！?/p>
1.2腎與三焦相通
腎與三焦因元氣而聯接,《難經》有云:“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經之下根本也,故名曰原。三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑?！蹦I和三焦,一個是元氣儲藏之處,一個為元氣運行之所,兩者互為元氣正常運行的基礎和條件。李木延在其《醫學入門》中明確提出了腎和三焦相通的理論。
元氣在人體運行,經過五臟六腑,遵循厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水的六氣規律左升而右降?！鹅`樞·脈度》云:“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休?！痹獨獠凰?三焦通道環境良好,則人體氣機才能升降有序,生、長、化、收、藏的生理變化才能與自然規律相合而順利進行。若元氣運行不暢,則是各種疾病的根本起因。正如《素問·舉痛論》所言“百病生于氣也”,《景岳全書·諸氣》中也講“凡病之為虛為實,為寒為熱,至其病變,莫可名狀,欲求其本,則止一氣足以盡之。
蓋氣有不調之處,即病本所在之處也”。人體元氣,來自于先天和后天的充養,儲藏于腎府之中,供給人體各種消耗所需。三焦所進行的一切生理活動,所需要的溫煦、推動、氣化作用,都來源于腎。腎中元氣旺盛,動力充足,則三焦道路通暢,三焦中津、氣、精、血輸布、流變正常,歸于正化而不留于體內。元氣虛弱,先天不足,后天起居不慎、飲食不節,三焦氣化失權,則三焦道路瘀滯。而三焦不通,脾所化生之精微及肺納入之清氣都不能通過三焦的溝通、交融作用充實于腎府,腎府不充,元氣日衰,繼而會加重三焦的無序與壅阻。
1.3消渴病病機釋析
“三消”理論是消渴病重要的理論基礎。歷代醫家都認為,飲食不節、稟賦不足、情志內傷、勞欲過度等都是構成糖尿病的致病因素。
而這些因素都可導致三焦氣機郁滯,其通行水火的功能受到影響,臟腑功能不振,從而使進入人體的水谷精微及人體代謝物質流變障礙,精微物質不歸正化,代謝過程不能順利進行,非代謝終產物滯留于體內,形成濕、痰、濁等病理物質,終使上下阻隔,形成消渴。
而在三消病機之中,很多醫家都非常注意腎臟功能衰弱在消渴形成中的重要作用。如張景岳強調“三消證……多有病本于腎,而無不由乎命門者”,指出三焦氣機不通暢的根本原因還在于腎。而《醫貫》對消渴病機這樣解釋:“蓋因命門火衰,不能蒸腐水谷,水谷之氣不能熏蒸,上潤乎肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥,故渴?！苯读x四家醫案》中提到消渴的治療時,更是明確指出,“每有渴飲溲多,用溫藥而愈”。
因此消渴病分析辨證之時不能忽略腎功能失常在其中扮演的重要角色。
2治療消渴以補腎為經,暢通三焦為緯
消渴病機,一是水谷精微化生、上承動力不足,無以為濟;一是上下道路不通,各種營養物質轉化輸布的環境不佳。針對于此,溫陽法治療消渴,主要是從溫、通兩種手段著手。一方面,使用黃芪、紅參、山萸肉、仙靈脾等藥物溫陽化氣,加強津液輸布的動力;另一方面,使用柴胡劑、熟附子、吳茱萸、生姜等藥物,和解少陽樞機,溫通助陽,散寒除濕,適當佐以化痰、活血藥物,打開三焦阻隔,疏通上下、內外交往的道路,為氣、血、津、液的化生及輸布創造有利環境。
2.1益腎助陽
腎為先天之本,藏真陰而寓真陽,為水火之宅,腎火蒸化腎水,以滋養五臟之陰,使之滋潤而不燥,水火相濟,陰平陽秘,生化無窮,而無消渴之慮。若稟賦不足,腎陽虧虛,命門火衰,不能蒸化陰液以榮養五臟,則五臟脆弱。陽化氣,陰成形,若腎陽虛不能蒸精化氣,腎氣不足又不能化津液上潤肺胃,則肺胃燥熱,亦可出現口渴喜飲、多食善饑等消渴標急之象。
溫陽法治療消渴病,最早見于《金匱要略》中,曰“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”。劉完素治消渴寒涼之中不忘溫陽之法,其葛根丸及三消通治方人參白術散中亦用有附子或官桂之類溫熱之品。戴思恭《證治要訣》主張消渴病機為上熱下冷,治療上則不離溫腎,強調“諸消不宜用燥烈峻補之劑……宜用黃芪飲吞八味丸或元菟丹,或小菟絲子丹,又竹龍散皆可”。林佩琴同樣善用溫腎之法,他在《類證治裁·三消》中云:“唯引火歸原,宜八味丸,使火歸釜底,水火既濟,氣上熏蒸,肺受津潤,渴病自止……火衰不能化氣,氣虛不能化液者,益火之源,加減腎氣丸,或八味丸、右歸飲。無火而滑,小溲無度者,益陽固陰,鹿茸丸。
喻昌在《醫門法律》中諄諄告誡后學:“治消渴病,用寒涼太過,乃至水勝火湮,猶不知反,漸成腫滿不救,醫之罪也?！毕始膊?內熱多飲為消渴表象,如不能求本溯源,只一味清熱或滋膩,無疑雪上加霜,犯了虛虛之戒?！饵S帝內經》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?！标枤獬涫⒌娜?生機旺盛,陽氣衰減,則人的機能亦隨之而衰,各種疾病紛至沓來,消渴亦如此。姜、桂、附,對于陽虛患者,能夠補火消陰,卻病延年;對于陰虛患者,只要配伍適當,不但不會傷津耗液,還能夠促進津液回生,從而起到陽生陰長的作用。
在溫腎助陽治療消渴病的現代臨床研究中,黃河清等[2]根據陰陽相互滋生的理論,采用具有溫腎陽益腎氣、滋腎陰濟腎水作用的金匱腎氣丸加味治療Ⅱ型糖尿病38例,治愈8例,顯效16例,有效12例,無效2例,總有效率94.7%。黃騰蛟[3]注意到消渴患者長期患病或血糖控制不理想者可出現不同程度的陽虛及血瘀現象,因此他采用溫陽化瘀法治療糖尿病32例,結果顯效13例,有效14例,無效5例,總有效率約84%。
2.2暢通三焦
柴胡劑一直以來都是和解少陽的主要藥物?？虑偈紫葘⒑徒馍訇枠袡C之學說,與三焦氣機之出入、相火之游行聯系起來。之后的高學山也強調三焦氣機相火之升降出入為病,他認為柴胡劑能理內外出入、上下升降之機,開通少陽三焦,使領腎氣之相火通行于人體內外。
唐容川推崇以三焦水火之說闡發少陽證治,他強調,“邪在腠理,出與陽爭則寒,入與陰爭則熱,故往來寒熱。胸脅是膈膜連接之處,邪在膈膜,故胸脅苦滿。少陽膽火游行三焦,內通包絡,火郁不達,故默默。凡入飲水俱從胃散入膈膜,下走連網,以入膀胱。凡入食物,化為汁液,從腸中走出,以達各臟。邪在膜油之中,水不下行,則不欲飲,汁不消行,則不欲食。心煩者,三焦之相火,內合心包也。喜嘔者,三焦為行水之府,水不下行,故反嘔也?；虻闲幕?為胸中煩,而水不上逆則不嘔?；蛉怪?不能消水則渴,或肝膈中之氣,迫湊于腹內網油之中,則腹中痛。
或邪結于脅下兩大板油之中,則脅下痞滿?；蛉怪谢鹑跛?水氣逆干心下膈膜之陰,則心下悸?；蛉怪粺?則不消渴,而邪在三焦之表,居腠理之間,則身有微熱?；驈碾跄ぶ猩戏螞_咽喉,為痰火犯肺,則咳?？傊巧訇柸鼓ぶ兄鹩舳鵀椴∫?統以小柴胡湯散火降水主之。各演其證之所見,而隨證加減,無不確切。
劉力爭等[5]選取符合糖尿病西醫診斷標準,又有體形偏胖或中等,口苦咽干或煩渴欲飲,口黏或口干不欲飲,頭暈目眩,胸脅苦滿,或心煩喜嘔,或口渴不嘔,腹脹納呆,倦怠乏力,苔白膩或黃,脈弦等癥狀的患者120例,治療組給予小柴胡湯配服鹽酸二甲雙胍片\\(DMG\\),對照組予預混型諾和靈30 R人胰島素皮下注射,治療前后分別檢測空腹血糖、餐后2h血糖、空腹胰島素、總膽固醇、甘油三酯、血液流變學指標等,結果顯示,治療組各項指標均優于對照組。
綜上所述,腎陽不足與三焦不暢是消渴病的又一主流病機,益腎助陽、暢通三焦是消渴病的重要治法之一。
參考文獻:
[1]徐學功,蔡永敏.溫陽法治療消渴病的古今文獻研究[J].中醫文獻雜志,2002,\\(3\\):46.
[2]黃河清.金匱腎氣丸加味治療氣陰兩虛Ⅱ型糖尿病[J].新中醫,1995,\\(9\\):39.
[3]黃騰蛟.溫陽化瘀治療糖尿病臨床觀察[J].福建中醫藥,1998,29\\(5\\):3.
[4]劉英鋒,胡正剛.小柴胡湯主治功效古今評[J].江西中醫藥,2004,35\\(2\\):40.
[5]劉力爭,陳強,張中新,等.小柴胡湯合二甲雙胍治療2型糖尿病的臨床研究[J].衛生職業教育,2008,26\\(10\\):140.
