福建省南平市位于我國東南部，武夷山脈綿延，地處暖溫帶與亞熱帶過渡地區，氣候溫暖潮濕，非常適于蛇類棲息和繁衍。境內分布有毒蛇類 40 多種。局部組織的損傷是毒蛇咬傷后的一個重要方面，而腫脹和疼痛則是局部損傷的最主要的臨床表現。解蛇毒的中藥應用一直是蛇傷治療的特色方法，本院制劑蛇傷解毒散（ 醫院制劑閩藥制字 Z05903036） 具有清熱解毒、消炎止痛的功效，貼敷于毒蛇咬傷的傷口，適用于各種毒蛇咬傷引起的肢體腫脹疼痛[1].我科于 2012 年 4月 -2014 年 10 月采用本院制劑蛇傷解毒散治療蛇傷肢體腫脹疼痛，取得良好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 149 例均為 2012 年 4 月-2014 年 10月在福建中醫藥大學附屬南平人民醫院外科病房住院的毒蛇咬傷患者。采用隨機法分為治療組 75 例和對照組 74 例。治療組 75 例中男性 61 例，女性 14 例； 年齡 14 ~68 歲； 咬傷至就診時間最短 45min,最長 12 h,平均 5. 6h.對照組 74 例中男性 63 例，女性 11 例； 年齡 15 ~66 歲； 咬傷至就診時間最短 30min,最長 11. 5h,平均 5. 8 h.兩組患者在性別、年齡、咬傷至就診時間等方面比較差異無統計學意義（ P > 0. 05） ,具有可比性。
1. 2 納入標準
1. 2. 1 診斷標準 參照《中國毒蛇學》中毒蛇咬傷的診斷依據[2].①有明確的毒蛇咬傷病史。②局部癥狀： 一般有牙痕兩個，傷口出血不多，有刺痛及麻木感。
傷肢腫脹疼痛。③全身癥狀如頭暈頭痛、胸悶、心悸、煩躁、氣促等。
1. 2. 2 納入標準 ①咬傷時間在 12h 以內； ②致傷毒蛇屬血循毒、混合毒蛇中的一種； ③病情屬于輕、重型；④年齡在 14 ~70 歲； ⑤同意并能接受治療、觀察和各項檢查者。
1. 2. 3 排出標準 ①蛇種屬神經毒類毒蛇； ②分型屬危重型，有嚴重局部潰爛或者肢體出現明顯壞死，需要外科手術治療； ③有嚴重全身癥狀及嚴重心、肝、腎、血液損害者。
1. 3 腫脹程度分度 參照文獻中的腫脹程度分度[3].輕度： 局部僅有輕度腫脹，范圍為上肢在肘關節以下，下肢在膝關節以下； 中度： 腫脹范圍上肢達肩關節，下肢達髖關節； 重度： 腫脹范圍上肢達頸或胸部，下肢達腹部或腫脹已累及對側肢體。
1. 4 疼痛療效評價 根據疼痛情況，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（ 2002 版） ,將綜合療效分為以下三級： 治愈： 疼痛消失； 好轉： 疼痛程度降低； 無效： 疼痛程度無改善或加重。
1. 5 病情嚴重程度評分標準 中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會蛇傷急救學組制定的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準》[4].
1. 6 方法
1. 6. 1 治療和護理方法
（ 1） 基礎治療： ① 局部清創： 緊急傷口擴創排毒，迅速取出殘留毒牙，三棱針點刺、放血療法，傷口深者行“+ + ”切開，使毒液流出，并反復沖洗傷口，同時將糜蛋白酶 4000u、地塞米松5mg 加入 1% 利多卡因 10ml,在傷口局部做環形封閉注射。②綜合治療： 抗蝮蛇毒血清靜脈滴注、破傷風抗毒素肌肉注射、地塞米松靜脈注射，防治傷口感染，營養支持、維持水、電解質平衡等[5].
（ 2） 常規護理： 指導患者清淡飲食，多飲水，促排毒，協助生活護理； 安撫患者情緒，緩解因創傷、疼痛引起的焦慮、恐懼心理。
（ 3） 對照組： 用 50%硫酸鎂濕熱敷，外敷范圍大于腫脹范圍 5cm 以上，每日 2 次。（ 4） 治療組： 用蛇傷解毒散溫水調制成稀糊狀，沿傷口周圍均勻外敷，厚度 2mm,使傷口中心暴露出 2 ~3cm,外敷范圍應超過腫脹范圍5cm 以上，繃帶包扎固定，每日更換 1 次。每次換藥前清洗創面，注意肢體重度腫脹時，若有血皰、水皰者，可用無菌注射器抽吸皰液，盡量保留皰皮。
1. 6. 2 觀察指標和方法
（ 1） 觀察兩組患者毒蛇咬傷后第 2 天、第 6 天肢體局部腫脹程度的變化。上肢：分別測量患側肘關節上、下同一部位周徑及與健側比較的差值。下肢： 分別測量患側膝關節上、下同一部位周徑及與健側比較的差值。應用同一皮尺精確到0. 1cm,每次測量兩遍，取其平均值。
（ 2） 觀察兩組患者毒蛇咬傷后第 6 天疼痛療效。
1. 6. 3 統計方法 采用 SPSS 13. 0 統計軟件，數據中所有計量資料均用（ x珋 ± s） 表示。計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用配對 t 檢驗，以 P <0. 05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2. 1 兩組患者肢體腫脹程度的比較 肢體腫脹程度兩組在咬傷后第 2 天組間比較差異無統計學意義（ P> 0. 05） ,治療組咬傷后第 6 天與第 2 天明顯降低（ P< 0. 01） ,對照組咬傷后第 6 天與第 2 天也明顯降低（ P <0. 05） ,但治療組下降幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（ P <0. 05） .結果見表 1.【1】
2. 2 兩組患者毒蛇咬傷后第 6 天疼痛療效比較 兩組患者毒蛇咬傷后第 6 天疼痛痊愈率比較，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（ P < 0. 05） .結果見表 2.【2】
3 討論
毒蛇咬傷是我國南方地區危害性極高的常見病，蛇毒中的磷脂酶 A 可導致機體 5-羥色胺、緩激肽、兒茶酚胺等物質的釋放從而引起組織水腫、炎癥反應及劇烈疼痛。此外蛇毒中還有很多可以增加毛細血管通透性的物質，如舒緩激肽釋放酶和某些精氨酸水解酶等，甚至蛋白水解酶可直接損害血管壁內皮細胞。毒蛇咬傷造成局部皮下出血及腫脹，張力增加，循環障礙可加重局部組織腫脹疼痛。中醫認為毒蛇咬傷為風火毒邪等內侵肌膚，留于肉中，入于營血，內傳臟腑而發??； 而肢體腫脹主要緣于火毒內侵、脈絡阻滯、氣血壅聚[6].蛇傷解毒散是我院老中醫的經驗方，已經在我院應用 30 余年，在閩北地區享有盛譽。古代醫書《正體類要》指出： “肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”.毒蛇咬傷后，蛇毒注入體內，血脈瘀滯不行，水濕津液留滯而外滲，導致肢體腫脹，不通則痛。針對蛇毒引起的肢體腫脹疼痛，在排毒、解毒的同時進行消腫止痛。蛇傷解毒散由大黃、黃芩、黃柏、杠板歸、白芷、徐長卿、蒲公英組成，不僅能解除蛇毒，同時起到通經活絡，清瀉邪熱，消腫止痛的作用。
現代藥理學研究表明大黃具有解毒消癰、清熱祛瘀、涼血止血的作用。黃芩生用不僅抗菌功效良好，而且現代醫學研究證實，黃芩中含有的黃芩甙和黃芩新素[7],可以抑制急性炎癥反應； 黃芩甙還能抑制過敏性、炎癥性浮腫，能降低毛細血管通透性，有利于肢體腫脹的消褪。杠板歸、白芷抑菌解毒、利水消腫、活血排膿。徐長卿主要化學成分為牡丹皮酚（ 約 2%）[8],能顯著抑制組胺、緩激肽等炎性介質釋放，抑制內毒素引起的毛細血管通透性增高，對各種變態反應所致的肢體腫脹有顯著抑制作用。黃柏歸于腎經，有清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡之效，從而起到良好的解毒、瀉毒、消腫止痛作用。傳統的 50% 硫酸鎂濕熱敷只改變局部滲透壓，減輕局部水腫，對解蛇毒的功效甚微； 與之比較，蛇傷解毒散外敷能顯著提高毒蛇咬傷后腫脹肢體療效（ P <0. 05） ,縮短住院時間（ P <0. 05） ; 同時作為局部治療方案，從調制到外敷，操作簡單方便，由護士自行操作即可，是經濟有效的措施，值得推廣應用。
參考文獻
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[3] 中醫病證診斷療效標準編審委員會。 中醫病證診斷療效標準[S]. 南京： 南京大學出版社，1994: 56.
[4] 中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會蛇傷急救學組。 毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2002,9（ 1） : 18
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[7] 侯家玉，方泰惠。 中藥藥理學[M]. 北京： 中國中醫藥出版社，2007: 41
[8] 康廷國。 中藥鑒定學[M]. 北京： 中國中醫藥出版社，2007: 160
