便血是混合痔術后常見并發癥之一，影響手術療效和術后愈合。安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科用消痔湯口服治療混合痔術后便血，取得了良好的臨床療效。為進一步探討消痔湯止血的作用機制，筆者于2013年10月至2014年12月采用消痔湯治療混合痔術后便血患者30例，與口服邁之靈組對照 觀 察 療 效，并 檢 測 兩 組 患 者 血 漿 血 栓 素B2（thromboxane B2,TXB2）和6-1-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1α,6-keto-PGF1α）的含量，現將結果報道如下。
1 臨床資料
1.1納入標準
60例患者均選自安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科，均符合混合痔診斷標準[1].所有患者均為自愿接受手術及調查者，男女不限，年齡18~69歲。創面面積為2cm×0.5cm至5cm×2cm之間者。
1.2排除標準
伴嚴重心腦肝腎疾病、糖尿病、結核病、營養不良、貧血、內分泌紊亂、慢性腹瀉、肛周皮膚病、精神病患者；因腫瘤接受放射和（或）化學治療者；妊娠或哺乳期婦女；未滿觀察期而中斷治療，無法判斷療效或資料不全者。
1.3一般資料
60例選自2013年10月至2014年12月安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科的混合痔術后便血患者。用SPSS 17.0軟件抽取隨機數字表，將60例患者按手術時間入組，隨機分為治療組（采用消痔湯治療）30例，男18例，女12例，平均年齡（43.97±15.98）歲，創面面積（4.63±1.71）cm2;對照 組（采 用 邁 之 靈 治 療）30例，男11例，女19例，平均年齡（46.43±11.12）歲，創面面積（4.66±1.52）cm2.兩組患者年齡、性別、創面面積比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2 方法
2.1手術方法
所有病例均采用腰硬聯合麻醉，均行混合痔外剝內扎術。外痔邊緣做“V”形切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團，并剝離增生的結締組織至齒線下0.3cm.用彎止血鉗夾住內痔基底部，在鉗下7號線雙重結扎或者“8”字貫穿結扎，切除外痔連同已被結扎的內痔殘端。同法處理其他混合痔，檢查搏動性出血，切口開放，外敷塔形紗布壓迫，敷料包扎。術后常規清潔換藥。
2.2藥物制備
消痔湯組成：槐角、地榆、黃柏、荊芥炭、夏枯草、仙鶴草、棕櫚炭、小薊、當歸、側柏葉、茜草各10g,五倍子5g,由安徽中醫藥大學第一附屬醫院草藥房提供。邁之靈（每片0.15g,德國禮達大藥廠），由安徽中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科提供。
2.3干預方法
治療組：口服消痔湯，每日200mL,每次100mL,早、晚各1次，療程7d.對照組：口服邁之靈，每次2片，每日3次，療程7d.
2.4檢測指標及方法
2.4.1凝血功能包括凝血酶原時間（prothrom-bin time,PT）、凝血酶時間（thrombin time,TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombo-plastin time,APTT）和 纖 維 蛋 白 原 （fibrinogen,Fib），術前1天進行常規凝血功能檢測，術后第7天復檢。抽取患者空腹靜脈血2mL,加入血凝真空管充分混勻，離心，凝固法檢測。
2.4.2 6-keto-PGF1α含量測定于術前1天和術后第7天分別抽取兩組患者空腹靜脈血2mL,加入EDTA抗凝試管，離心，收集血漿上清液，嚴格按照6-keto-PGF1α酶聯免疫檢測試劑盒（E-10645,安徽欣樂生物科技有限公司進口分裝）和TXB2酶聯免疫檢測試劑盒（E-10770,安徽欣樂生物科技有限公司進口分裝）說明書操作。
2.4.3術后創面出血積分觀察術后第3天、第7天觀察兩組術后出血情況。Ⅰ度：創面無滲血，便后便紙無血染，敷料無血染，計0分；Ⅱ度：創面未見明顯滲血，偶有便紙帶血或糞便附少量血液，計2分；Ⅲ度：創面偶見少量滲血，出現便時滴血或排出血液、血凝塊，無需處理，便后自行止血，計4分；Ⅳ度；創面滲血較多，便時滴血，便后不能自止，需壓迫止血，計6分。
2.4.4術后創面出血療效觀察術后第3天、第7天分別觀察兩組術后出血情況，術后第7天記錄兩組顯效、有效和無效病例數。療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》[2]制定。顯效：創面出血癥狀較輕或基本上無出血，觀察期內Ⅰ度、Ⅱ度出血頻次之和占總出血頻次的百分比≥80%,且無Ⅳ度出血；有效：有少量輕微的出血，觀察期內Ⅲ度出血頻次占總出血頻次的百分比≤40%,或Ⅰ度、Ⅱ度出血頻次之和占總出血頻次的百分比≥60%,且無Ⅳ度出血；無效：創面出血癥狀明顯，甚至出現大出血，需行止血術者，觀察期內Ⅲ度出血頻次占總出血頻次百分比>40%,或觀察期內出現Ⅳ度出血者。
2.5統計學方法所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件包進行處理，連續型變量采用“均數±標準差（x珚±s）”進行統計學描述。術后第7天兩組出血療效的分布比較，采用Mann-Whitney U檢驗；數據呈正態分布時，同組兩個時點的均數比較，采用配對t檢驗，兩組間均數比較，采用兩個獨立樣本t檢驗；1用Wilcoxon檢 驗，兩 組 間 數 據 分 布 比 較，采 用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
3 結果
3.1兩組患者術后創面出血積分比較
術后第3天，兩組出血積分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第7天，對照組創面出血積分較術后第3天顯著升高（P<0.05），而治療組創面出血積分呈降低趨勢（P>0.05）。結果顯示治療組在改善創面出血方面優于對照組。見表1.
3.2兩組患者術后創面出血療效比較
術后第7天，兩組創面出血療效的分布比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組療效明顯優于對照組。見表2.
3.3兩組患者凝血功能比較
術前1天，兩組PT、TT、APTT和Fib比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與術前1天比較，術后第7天兩組PT、TT、APTT和Fib均無明顯變化（P>0.05）。見表3.3.4兩組患者血漿TXB2和6-keto-PGF1α含量比較術前1天，兩組TXB2和6-keto-PGF1α含量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與術前1天比較，術后第7天治療組TXB2含量顯著升高（P<0.05）,6-keto-PGF1α含量顯著降低（P<0.05）；而對照組TXB2和6-keto-PGF1α含量較術前1天均無顯著變化（P>0.05）。見表4.
4 討論
便血是混合痔術后的并發癥之一。原發出血為術后24h內出血，較少見；繼發出血常因創面感染、大便摩擦、痔核脫落不全等所致[3-4].有研究[5]表明，痔病的患者存在著止血和凝血功能障礙等病理生理變化。機體自身的止血是一個與多系統的協調工作有關的、復雜的過程。凝血因子、血小板的數量及性質以及血管壁的強弱程度等因素都可對止血機制產生不同的影響，任何一方出現異常均可能導致出血或者血栓形成[6].1疾病的預防及診治。對于預防及判斷術中或者術后大出血，自身凝血機制的檢測是十分重要的[7].楊昌謀等[9]對66例痔病患者的血小板A顆粒膜蛋白-140、D-二聚體、APTT、Fib、TT等指標進行相關檢測，與健康人進行對比，結果發現痔病患者大部分存在著繼發性纖溶功能亢進的病理生理改變，尤其是重癥痔病患者。
痔病患者機體加速了纖溶系統的激活，以維持各指標之間平衡狀態，這些指標主要是血小板活化、纖溶功能異常、血管內皮損傷及抗凝活性的降低，凝血因子的慢性消耗，最終可能導致低凝狀態的出現，進而誘發出血。
凝血功能中PT、TT、APTT、Fib是反映凝血功能最常用的指標[7-8].研究[10]表明，血栓素A2是目前已發現的最強縮血管物質與血小板聚集劑之一，前列環素是較強的血小板功能抑制劑[11],兩者是一對調節血管舒縮功能的重要活性物質，呈動態平衡關系[12],任何因素導致兩者平衡失調即可引起血管疾病。一般將血栓素A2和前列環素I2穩定的代謝產物TXB2和6-ke-to-PGF1α作為判斷其濃度的指標[13-14].自擬消痔湯中，槐角善清降大腸濕熱，涼血止血，兼能潤腸，地榆涼血，兼能收澀，善治下部之血熱出血，小薊祛瘀止血，共為君藥；黃柏清熱燥濕，仙鶴草收斂止血，且能補虛，側柏葉味苦微寒，清熱止血，可增強君藥涼血止血之力，荊芥炒用入血分止血，加上棕櫚皮收澀止血，與君藥相配增強塞流止血之功，炭用更強，茜草化瘀止血，共為臣藥；五倍子收斂止血、解毒消腫，夏枯草清熱瀉火、散結消腫，當歸可養血和血、引血歸經，尚有防諸藥寒涼滯血之功，合而為佐，改善便血日久引起的血虛證候。本研究結果顯示，消痔湯和邁之靈對纖溶功能均無明顯影響，但消痔湯止血療效顯著，并能提高患者血漿TXB2含量，降低血漿6-keto-PGF1α水平，調整二者平衡，其整體療效高于邁之靈對照組。結果提示，消痔湯的止血效果與其調節血漿TXB2、6-keto-PGF1α平衡有關。消痔湯具有療效顯著、不良反應小的特點，具有較高的臨床應用價值，今后尚需擴大樣本進一步觀察其臨床療效和作用機制。
參考文獻：
[1]中華中醫藥學會.中醫肛腸科常見病診療指南[M].北京：中國中醫藥出版社，2012:3-6.
[2]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994:53-53.
[3]陳淑君.肛腸病術后出血原因及治療：腸易激患者肛腸病術后易出血[J].中國現代藥物應用，2015,9（7）:64-65.
[4]王鵬.痔術后出血的原因分析及診治體會[J].數理醫藥學雜志，2014,27（4）:429.
