中心靜脈置管術是危重、大手術、慢性消耗性疾病患者進行靜脈快速滴注、輸血、全胃腸外營養及中心靜脈壓監測的最有效途徑之一.但是有些患者需要行氣管切開術，影響頸內靜脈穿刺置管術的應用，所以鎖骨下靜脈穿刺可以替代頸內靜脈穿刺置管術。但鎖骨下靜脈位置因患者胖瘦、高矮、頭頸部旋轉、伸屈幅度及頸部血管解剖變異而不同。術中根據頸胸部解剖標志行盲探性鎖骨下靜脈穿刺置管，容易穿刺失敗或發生嚴重并發癥，給患者帶來不良后果.本研究對氣管切開術患者采用 B 超定位行鎖骨下靜脈穿刺置管，成功率較高，現報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2010 年 1 月-2013 年 5 月我院收治的需行氣管切開術和鎖骨下靜脈穿刺置管治療的患者 80 例，其中男 50 例，女 30 例； 年齡 26 ~ 80 歲，平均 54. 4 歲； 肺部感染、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 30 例，重型顱腦損傷 50 例。置管標準： 需反復輸血制品者，需反復或持續中心靜脈壓監測者，需靜脈高營養者，需長期輸液治療者等。

1. 2 儀器及器械 B 超機型號 ESAOTE MYLAB 50,穿刺器械為中心靜脈穿刺包。

1. 3 治療方法 患者取頭低肩高位或平臥位，頭偏向對側或正位，如有必要，穿刺側肩部可略上提外展，使鎖骨突出并使鎖骨與第一肋骨間隙擴大，靜脈充盈，以利于穿刺。消毒皮膚及 B 超探頭后，用 B 超探查血管位置、深度，進行定位。B 超探頭從鎖骨下定位時探頭尾部略向腳部傾斜，并且探頭內側稍向頭部傾斜，以便觀察鎖骨下靜脈走行。測量皮膚到血管的深度、血管走行、血管直徑，然后行局部麻醉，進針角度與冠狀面成 15° ~ 30°。在 B 超引導下緩慢進針，并保持輕微負壓，有回血時再稍進針 1 ~2 mm,然后稍微抬起針尾，抽取回血通暢，此時針尖已進入鎖骨下靜脈，由助手將導絲由針尾置入到血管內，然后退針。用擴皮器擴皮至筋膜，沿導絲置入靜脈導管并退出導絲，回抽通暢并經 B 超確認導管在血管內，封管，最后固定導管。

2 結果

置管成功率為 100. 0%,其中一次性穿刺成功率為 95. 0%（ 76/80） .導管平均放置 7 d,未見有明顯血腫、靜脈炎、血胸、氣胸、心包壓塞等并發癥發生。

3 討論

隨著科技進步、醫學發展，B 超在臨床科室里所起的作用越來越突出，其在鎖骨下靜脈穿刺置管術中的應用，大大地減輕了反復淺表靜脈穿刺和中心靜脈穿刺給患者帶來的痛苦和組織損傷，提高了鎖骨下靜脈穿刺成功率，降低了并發癥發生率。利用 B 超定位成像可以清晰地動態顯示穿刺針與血管的關系以及血管走行,并且可以測定皮膚與鎖骨下靜脈前壁距離，有效地降低盲穿和因頸部血管解剖變異導致反復穿刺的風險.

利用 B 超定位行鎖骨下靜脈穿刺置管有以下優點： （ 1）可以清晰地顯示頸部任何截面下血管和周圍組織的構成關系，明確穿刺針進針角度、方向和深度，使得穿刺更加形象，解剖定位更有效； （ 2） 應用 B 超引導不但提高成功率，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，而且可以增強操作者自信心; （ 3）在病房操作一定程度上緩和了醫患關系，增加了患者及家屬對醫生的信任。

注意事項：
（ 1） 為了降低血腫發生率，擴皮深度需根據留置管管徑大小來定。管徑小，擴開皮膚即可，避免深擴后經管壁滲血。管徑越大，擴皮深度越深，但擴皮時最好不要擴進血管里，一般到筋膜就可，置深靜脈導管時捏住皮膚外導管，邊旋轉邊置入，阻力較大時禁止粗暴用力，防止導絲折彎；
（ 2） 穿刺方向與額狀面成角大小決定于患者胖瘦與胸廓厚度，多數取 15°，肥胖或胸廓較厚者可取 30°，瘦或胸廓較薄者鎖骨下靜脈淺，與額狀面成 10°即可。角度不應太大，以免穿透鎖骨下靜脈后壁甚至穿進胸腔；
（ 3） 穿刺后一定要固定好穿刺針，以右手拇、示、中指握住穿刺針，小指、環指輕微以頸部皮膚為支撐，不能懸空握針；
（ 4） 除應該把局部解剖熟悉外，還應多進行關于 B 超知識的學習。

參考文獻

1 張生，閆勇，汪濤，等。 B 超定位用于頸內中心靜脈置管術的體會 [J]. 吉林醫學，2010,31 （ 31） : 5580 -5581.
2 McGee DC,Gould MK. Preventing complications of central venous cath-eterization [J]. N Engl J Med,2003,348 （ 12） : 1123 - 1133.
3 張茂 . 超聲定位在急診 ICU 患者困難置管中的應用 [J]. 中華麻醉學雜志，2006,11 （ 26） : 11.