大量研究表明,炎癥反應在動脈粥樣硬化的發生和發展過程中具有重要的作用,同時也是造成急性 ST 段抬高型心肌梗死\\( ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI\\) 心肌缺血/再灌注損傷\\( myocardial ischemia-reperfusion injury,MIRI\\)的重要因素,而白細胞是炎癥反應的重要角色之一。目前對白細胞分類計數的研究越來越多,有研究顯示中性粒細胞/淋巴細胞比值\\( neutrophil to lymphocyte ratio,NLR\\) 對急性冠脈綜合征診斷及預后具有重要價值。但關于 NLR 與 STEMI患者直接經皮冠狀動脈介入術\\( percutaneous coronary interven-tion,PCI\\) 后發生 MIRI 的研究尚少。本文對 NLR 與 STEMI 患者急診 PCI 術后 MIRI 之間的關系進行了探討,現報告如下。

1、 資料與方法

1. 1 資料 調查我院 2011 年 1 月 - 2013 年 12 月期間接受急診 PCI 術的 STEMI 患者臨床資料及影像資料,入選患者118 例均符合 STEMI 的診斷標準及急診 PCI 的標準。且排除合并急慢性感染、免疫系統疾病、血液系統疾病及近期服用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者。所有患者均于入院即刻抽取靜脈血,應用日本希森美康公司生產的 SYSMEX XS - 800i五分類自動血細胞分析儀,采用電阻法與激光計數相結合的原理,進行白細胞分類計數。將所有患者按 NLR 的大小由小到大排列,取中位數分為人數相等的2 組: 低 NLR 組59 例,男50 例,女 9 例,年齡\\( 61. 1 ± 12. 1\\) 歲; 高 NLR 組 59 例,男 46例,女 13 例,年齡\\( 64. 2 ± 13. 1\\) 歲。2 組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腎功能、總膽固醇、低密度脂蛋白、梗死部位、血管病變狀況及胸痛至梗死血管血管開通時間的差異無統計學意義\\( P >0. 05\\) ,具有可比性。

1. 2 方法 行 PCI 前患者均口服氯吡格雷 300 ~ 600 mg,嚼服阿司匹林 300 mg,阿托伐他汀鈣 80 mg,并即刻采靜脈血行血常規及相關術前檢查?；颊咧苯铀蛯Ч苁?采用飛利浦平板數字血管造影系統,經橈動脈或股動脈途徑,采用非離子型的碘比醇造影劑,結合體表心電圖判斷梗死相關血管\\( infarct- related arteries,IRA\\) 后,再根據血管病變情況選擇球囊預擴張,然后支架置入,若血栓負荷重,則先行血栓抽吸。造影前經動脈鞘管注入普通肝素 2 000 U,介入治療術前根據患者體重給予普通肝素 100 U/Kg,術間每隔 1h 追加普通肝素 1 000U,術后低分子肝素抗凝 3 ~ 5 d?？诜⑺酒チ?100 mg,每日1 次; 氯吡格雷 75 mg,每日 1 次; 阿托伐他汀鈣 40 mg 每晚 1次,并根據患者具體病情,配合使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β 受體阻滯劑、硝酸酯類、利尿類等。

1. 3 判斷標準和定義 患者行 PCI 后是否發生 MIRI 的判斷標準參考文獻。梗死部位分為前壁心梗組\\( 包括局限前壁、廣泛前壁、前間壁及前側壁\\) 和下壁心梗組\\( 包括下壁、后壁及右室\\) 。

1. 4 統計學方法 采用 SPSS18. 0 軟件進行統計分析,計數資料采用 χ2檢驗,計量資料用 x珋 ± s 表示,數據間比較采用 t檢驗。對可能影響 MIRI 的危險因素進行多因素 Logistic 逐步回歸分析。均為雙側檢驗,P <0. 05 表示差異有統計學意義。

2、 結果

2. 1 2 組患者肌酸激酶同工酶\\( CK-MB\\) 峰值比較 高 NLR組肌酸激酶同工酶\\( CK-MB\\) 峰值\\( 303. 69 ± 204. 64\\) U/L,明顯高于低 NLR 組\\( 207. 58 ±140. 86\\) U/L,差異具有統計學意義\\( P <0. 01\\) 。

2. 2 2 組患者發生缺血再灌注損傷的比較 根據 MIRI 的判斷標準統計出 2 組患者發生 MIRI 的病例數,發現高 NLR 組MIRI 的發生率\\( 62. 71% \\) 明顯高于低 NLR 組\\( 32. 20% \\) ,差異具有統計學意義\\( χ2= 9. 822,P < 0. 01\\) 。見表 1。

2. 3 多因素 Logistic 回歸分析 以 P < 0. 05 為引入標準,P >0. 1 為剔除標準,以是否發生 MIRI 為因變量,患者的性別、年齡、近期吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腎功能不全史、血脂水平、白細胞計數、中性粒細胞計數、NLR、梗死部位、病變血管、病變血管數、胸痛至 IRA 開通時間為自變量,進行多因素 Lo-gistic 逐步回歸分析。結果: 下壁心肌梗死、胸痛至 IRA 開通時間≤3 h、PCI 前 IRA 血流\\( TIMI 血流≤1 級\\) 及 NLR 是影響MIRI 發生的獨立危險因素。見表 2。

2. 4 NLR 預測發生 MIRI 的 ROC 曲線 對連續變量 NLR 進行 ROC 分析,曲線下面積為 0. 721,95% 可信區間\\( 0. 629 -0. 813\\) ,NLR = 5. 02 為最佳界值,判斷 STEMI 患者行急診PCI 術后發生 MIRI 的敏感度為 76. 9% ,特異度為 66. 7% 。見圖 1。

3、 討論

急性 ST 段抬高型心肌梗死是有心肌缺血特征性癥狀伴有持續性心電圖 ST 段抬高和繼發心肌壞死生物標志物釋放的一個臨床綜合征。直接 PCI 治療可快速有效地開通IRA,使心肌得到再灌注,是治療 STEMI 的首選方法。及時有效地開通 IRA 可挽救嚴重缺血及瀕臨壞死的心肌、控制梗死面積、保護心臟功能和改善預后,但隨之而來的是可能比開通前更嚴重的損傷,這就是 MIRI。

MIRI 發生時心臟組織內皮結構受損觸發功能障礙,而中性粒細胞趨集、黏附血管內皮是炎癥“級聯”反應的誘發階段,激活的中性粒細胞合成釋放腫瘤壞死因子、IL - 1、IL - 6等炎癥介質,介導其他炎癥細胞共同攻擊心肌組織。在MIRI 中白細胞浸潤涉及的主要機制為,MIRI 使細胞膜受損,膜磷脂降解產生有很強趨化作用的如白三烯等代謝產物,使更多白細胞循環浸潤,對心肌細胞造成損傷。

研究表明,急性心肌梗死后白細胞大量浸潤在缺血區,其變形力弱,通過毛細血管速度慢,更易阻塞缺血區毛細血管,加重心肌微循環障礙,并且梗死灶內的白細胞激活后產生多種遞質和氧自由基作用于微循環,導致微血管無復流,心肌細胞功能障礙等,加重缺血性心肌損傷。Chia 等研究證實,白細胞和中性粒細胞計數與 STEMI 患者 PCI 術后心肌梗死面積、左室功能障礙及臨床預后密切相關。另外,研究發現,當發生嚴重心肌缺血和心肌損害時,機體處于應激狀態,交感興奮,皮質醇脈沖式釋放,血液中皮質醇水平升高,而皮質醇具有調節外周血白細胞計數的功能,其升高可致中性粒細胞升高和相對淋巴細胞減少。近來研究表明,NLR 與白細胞計數、中性粒細胞計數相比,是直接 PCI 的 STEMI 患者住院期間及出院后長期死亡率及其他心臟不良事件更好的預測因子。

本研究結果顯示,高 NLR 組 MIRI 發生率\\( 62. 71%\\) 明顯高于低 NLR 組\\( 32.20%\\) ,差異有統計學意義\\( P < 0. 01\\) ,且高 NLR 組 CK - MB 峰值明顯高于低 NLR 組,說明高 NLR 組患者心肌梗死面積更大,心肌損傷更嚴重。多因素 Logistic 逐步回歸分析發現 NLR 是 MIRI 發生的獨立危險因素,此外下壁心肌梗死、胸痛至 IRA 開通時間≤3h 及 PCI 前 IRA 血流\\( TIMI 血流≤1 級\\) 也是影響 MIRI 發生的獨立危險因素。進一步對變量 NLR 進行 ROC 分析,提示曲線下面積為 0. 721,95% 可信區間\\( 0. 629 - 0. 813\\) ,NLR = 5. 02 為最佳界值,判斷STEMI患者行急診PCI術后發生 MIRI 的 敏感度 為76. 9% ,特異度為 66. 7% 。

綜上所述,入院時 NLR 與 STEMI 患者直接 PCI 術后 MIRI的發生具有相關性,可作為是否發生 MIRI 的預測因子,對高NLR 患者需加強術中、術后心肌的保護及意外事件的預防。

同時,白細胞分類計數快速準確而費用低廉,有很好的臨床實用性。