喉癌發病率占惡性腫瘤的 1% ~ 22%,是耳鼻喉科惡性腫瘤的首位[1].手術治療是喉癌主要而有效的治療措施，其中絕大部分手術需予氣管切開或氣管造瘺。下呼吸道感染是常見的感染性疾病，包括急慢性氣管炎、肺炎、支氣管擴張等，也是喉癌術后常見并發癥，患者可表現為不同程度的咳嗽、咳痰、發熱、頭痛、胸痛等，影響術后治療效果及恢復時間，增加患者病痛?，F對我科實施各類喉癌手術患者術后發生下呼吸道感染的原因、可能相關因素、防治措施分析報道如下。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料 1997 年 1 月-2014 年 1 月，我科行喉癌手術 263 例，男性221 例，女性42 例，年齡49 ~78歲，平均 63. 5 歲。所有病例均經病理證實。對所有病例進行密切隨訪，觀察術后 2 年內局部腫瘤復發情況。其中聲帶切除術 37 例（14. 07%）；垂直半喉切除術 82例（31. 18%）；水平半喉切除術 13 例（4. 94%）；全喉切除術 56 例（21. 29%）；全喉切除 + 頸部淋巴結清掃術 75 例（28. 52%）。
1. 2 術后下呼吸道感染的判定標準 患者術前無感染，血液學分析、痰液分析、X 線胸片檢查均正常。醫院感染診斷標準為衛生部醫政司制定的醫院感染診斷標準[2],所考慮在內的術后下呼吸道感染均發生在術后 30 d 以內。
1. 3 治療方法 術前 3 d 開始用復方硼砂溶液漱口，術前 1 h 置尿管，除聲帶切除術外其余手術均術前留置胃管，術前半小時靜脈滴注抗生素，術中根據手術時間長短加用一劑抗生素，所有患者都在氣管切開、氣管作者單位：315040 浙江省寧波市鄞州人民醫院耳鼻咽喉科通信作者： 毛振宇，E-mail:ZYM11431@163. com插管全麻下手術，術畢戴氣管套管回病房，水平半喉切除術及全喉切除術患者留置胃管 2 周，術后常規使用消炎止血及能量藥物。
2 結 果
2. 1 喉癌術后下呼吸道感染的相關因素 263 例喉癌患者術后并發下呼吸道感染 23 例，感染率為 8.75% .這些患者在術后 4 ~ 30 d 出現氣管分泌物增多，肺部可聞干、濕啰音，體溫、血像增高等下呼吸道感染征象，X 線檢查確診肺部感染。本組資料顯示喉癌術后發生下呼吸道感染與手術方式有關，隨著手術時間、住院時間、年齡的增加，喉癌患者術后并發肺部感染呈上升趨勢（P <0. 05）。見表 1.
2. 2 喉癌術后并發下呼吸道感染的痰培養結果 銅綠假單胞菌占 37. 04% （10/27）；肺炎克雷伯菌占22. 22%（6 /27）；金黃色葡萄球菌占 11. 11% （3/27）；大腸埃希菌占 7. 41%（2/27）；鮑曼不動桿菌占 7. 41%（2 /27）；溶血性葡萄球菌占 3. 70% （1/27）；流感嗜血桿菌占 3. 70%（1/27）；真菌占 7. 41%（2/27）。
2. 3 感染組和非感染組術后 2 年局部腫瘤復發率感染組腫瘤未復發例數為 20 例，復發例數為 3 例，非感染組腫瘤未復發例數為 211 例，復發例數為 29 例，2組間差異無統計學意義（χ2= 0. 018,P = 0. 893）。
3 討 論
3. 1 喉癌術后下呼吸道感染的病原菌分析 本組患者術后共發生下呼吸道感染 23 例，痰培養共獲得病原菌 27 株，以革蘭陰性菌占大多數，常見菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等。
由于惡性腫瘤呈浸潤性生長，且生長迅速，破壞機體正常組織器官，影響人體的吸收代謝功能，使患者出現食欲不振、身材消瘦、貧血等，同時機體的免疫功能也會受到影響，鼻飼、營養不良、長時間臥床等使患者自身免疫功能及抵抗力更加減弱，而術后連續大劑量應用抗生素導致菌群失調，使致病菌得以侵襲和繁殖造成感染。
喉癌術后行氣管切開術，氣管切開破壞了外鼻腔過濾濕潤系統和氣管的粘液、纖毛傳遞系統所構成的防御屏障[3].加之患者術后因吞咽時切口疼痛而不愿吞咽，使得分泌物在口咽部潴留，口腔內細菌污染氣管套管，進而進入下呼吸道，造成感染。
3. 2 喉癌術后下呼吸道感染的相關因素分析 ①手術方式、手術時間。喉癌手術一般需氣管切口或氣管造瘺，菌株易在切口處生長，同時又改變了正常的呼吸模式，失去了鼻部對空氣的凈化屏障作用，使空氣中的細菌、顆粒物等更易進入呼吸道，引起感染；術后氣管內分泌物過多，患者無法自主排痰時，需要進行吸痰，無菌操作下吸痰一般不會直接引起感染，但吸痰過程容易造成氣管黏膜損傷，病原體侵入進而引起感染；不規范的吸痰操作更易造成感染，如吸引器負壓不適宜、生理鹽水污染、吸痰管污染、反復上下提插、吸痰深度不足等，負壓過大或吸引時間過長易損傷氣道黏膜，負壓過小或深度不足不能吸出深部痰液，使分泌物潴留，易于細菌的生長繁殖。
誤吸也是引起肺部感染的重要因素，水平半喉切除術后患者會出現較長時間的誤吸，喉提升能力弱、敏感性下降，食物、口咽部分泌物容易誤吸入氣道而致吸入性肺炎，這類肺部感染較難控制，本次研究中 13 例水平半喉切除患者，9 例出現肺部感染。全喉切除術、全喉切除術加頸部淋巴結清掃術，因切口暴露時間長、切除范圍大、切口張力大，術后下呼吸道感染率明顯增高；而聲帶切除術、垂直半喉切除術的手術時間相對較短，術后氣管套管留置時間短，并發下呼吸道感染明顯減少。②住院時間。住院時間越長，越容易并發下呼吸道感染。
年齡。由于生理原因，老齡患者氣道纖毛運動減弱，咳嗽反應遲鈍，清理痰液困難。隨著年齡的增長，機體免疫力、抗病能力逐漸下降，基礎疾病增多，長期營養不良，術后并發下呼吸道感染明顯升高。④藥物因素。術后長時間使用抗菌藥物致病原菌的耐藥性越來越強，耐藥菌株越來越多[4-5].術后使用激素，可使循環中的淋巴細胞減少，細胞免疫功能下降，抗菌藥物的不合理應用，使機體菌群失調，此時患者極易出現細菌或真菌感染。胃酸抑制劑可使胃液的 pH 值升高，胃內酸度下降，使革蘭陰性菌易于生長繁殖，胃內細菌增加，出現嘔吐時，細菌殘留于口腔內，由口腔進入呼吸道，胃管的使用又存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途經，從而誘發肺部感染。⑤其他因素。術前合并有糖尿病等慢性疾病亦可使術后感染機會增加[6-7].術中手術器械污染，術后病房溫度、濕度過高，病房內探視人數過多導致空氣質量差，術后醫護人員無菌操作不規范等原因均有可能造成患者感染。
3. 3 喉癌術后下呼吸道感染的防治 為減少喉癌術后下呼吸道感染率應注意：
①規范操作，加強病房環境的消毒管理。醫護人員應嚴格遵守無菌操作原則、消毒隔離制度及手衛生規范，術前備皮范圍合理、手術室環境適宜、無菌物品嚴格消毒且在有效期內、嚴格按照外科手消毒步驟進行手臂消毒；術中規范、熟練操作，以盡量縮短手術時間。規范病房管理制度，減少探視，告知家屬探視時人數不宜過多，且應佩戴口罩，必要時穿隔離衣、戴隔離帽，防止交叉感染。
②1相關的全身性疾病如糖尿病、慢性支氣管炎、低蛋白血癥、高血壓、冠心病等，同時做好手術相關的健康教育。
術后適量增強患者的營養攝入，提高免疫力，并注意觀察患者有無胃部不適及留置胃管胃內容物變化，必要時行胃腸減壓，避免因嘔吐引起感染，多鼓勵患者做呼吸運動，使附著于肺部周圍氣管、支氣管的痰液松動脫落，以利于咽喉及下呼吸道的分泌物排出。
③預防誤吸?？朔`吸最基本又實用的方法是加強訓練，調整患者心態，降低恐懼感，鼓勵進食，對于嚴重誤吸可配戴帶氣囊的氣管套管，進食時氣囊充氣。④盡量避免長時間聯合應用抗生素，如聯合使用抗菌藥物要有合理依據且需分析病原學檢查結果[8-10].
3. 4 喉癌術后下呼吸道感染與局部腫瘤復發的關系 對于惡性腫瘤術后感染是否會增加腫瘤的復發目前仍存在爭議。有學者認為，手術治療特別是氣管切開破壞了呼吸道的完整，刺激腺體大量分泌，易引起感染甚至窒息等并發癥[11].頭頸部惡性腫瘤術后傷口感染有可能增加腫瘤的復發率，但是并沒有可靠的資料表明術后并發下呼吸道感染一定會增加腫瘤的復發。本研究患者隨訪 2 年內腫瘤局部復發率差異無統計學意義（P > 0. 05,χ2= 0. 018），但由于本研究隨訪時間短，病例數較少，仍需增加觀察病例數及隨訪時間，排除其他基礎疾病干擾因素，進行深入的相關實驗研究，觀察患者短期及長期的術后并發癥及恢復情況等，完善研究的結果、結論。
綜上所述，喉癌術后下呼吸道感染發生率較高，與手術方式、手術時間、年齡、住院時間等因素相關，需要醫護人員術中嚴格執行無菌操作，術后注意切口的清潔、換藥，加強病房的消毒管理，鼓勵患者自主排痰，指導患者正確進食，避免誤吸，同時增強自身免疫力。
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