咳嗽是呼吸內科門診最常見的病癥之一, 尤其以慢性咳嗽為多見, 在廣州呼吸疾病研究所, 此類患者占專家門診患者的 10% ~ 30%[1]. 長期的咳嗽不僅給人們帶來了生理上的痛苦, 也影響著他們的工作和生活.喉源性咳嗽由我國著名中醫耳鼻咽喉科專家干祖望教授于 1987 年在其所著 《中醫喉科學》[2]中首次提出, 并在 1993 年于山東濟南召開的全國中醫耳鼻咽喉科學術會議上進行專門討論而確定. 該病是指臨床上因咽喉炎癥疾病引起的咳嗽, 咳嗽的特點是咽癢即咳, 干咳無痰或很少有痰, 咳嗽一般連續不斷且緊湊急促, 甚者呈沖氣狀連聲嗆咳不止. 肺部 X線檢查無異常, 咽部檢查可見慢性充血或咽后壁淋巴濾泡增生, 此病病位在咽喉, 咳點在聲門以上, 臨床上常見, 且病程較長、 不易治愈. 屬于祖國醫學 "咳嗽"、 "久咳"、 "喉痹" 等范疇, 相當于現代醫學上呼吸道急性炎癥、 慢性咽炎等引起的咳嗽.

清咽合劑是本院名老中醫何炎燊的經驗方, 是在著名經方養陰清肺湯 \\(治療白喉驗方\\) 的基礎上加減而來, 全方具有養陰潤肺、 利咽止咳之功. 本研究采用清咽合劑治療陰虛肺燥型喉源性咳嗽患者, 取得一定的臨床療效, 現將結果報道如下.

1對象與方法

1. 1研究對象 全部病例均為2009 年 1 月~2010年 1 月期間在東莞市中醫院呼吸內科?？崎T診就診的符合納入標準的喉源性咳嗽患者, 共 60 例. 采用隨機、 單盲、 對照研究方法, 按隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組各 30 例.

1. 2診斷標準

1. 2. 1中醫診斷標準 參考 《現代中醫內科學》制定. ①病史: 有急慢性咽喉炎病史, 咽喉長期干燥, 或病前有感冒史. ②癥狀: 主癥: 干咳無痰,咽癢則咳, 不癢不咳, 咽干、 咽癢、 咽喉異物感;次癥: 痰少或痰中帶血、 口干、 大便干結等. ③體征: a. 咽峽慢性充血, 顏色暗紅, 干燥無液; b. 咽后壁淋巴濾泡增生, 咽后壁常附有粘性分泌物; c. 咽后壁小血管擴張暴露; d. 舌質紅, 苔少或薄白, 脈細.診斷時須有明確的病史, 全部癥狀或部分癥狀\\(必須有主癥\\), 兼有體征 a、 b、 c 中任何 1 條或 1 條以上, 且必須具備 d.

1. 2. 2西醫診斷標準 參照田勇泉主編的 《耳鼻咽喉科學》制定. ①病史: 常有急性咽炎反復發作史, 或近期有上呼吸道感染病史, 或因鼻病長期張口呼吸及煙酒過度、 環境空氣干燥、 粉塵和刺激性氣體污染等. ②癥狀: 刺激性干咳、 咽干、 咽癢、 或有灼熱微痛感、 無痰或少痰. 常因受涼、 感冒、 疲勞、 多言等原因導致癥狀明顯或加重. ③體征: a. 咽峽慢性充血, 顏色暗紅; b. 咽后壁淋巴濾泡增生, 咽后壁常附有粘性分泌物; c. 咽后壁小血管擴張暴露.具備上述癥狀 1 項或 1 項體征檢查所見, 即可診斷.

1. 3納入標準\\(1\\) 年齡在 18 ~ 65 歲之間者.\\(2\\) 選擇門診患者, 有陣發性干咳, 咽癢則咳, 不癢不咳等, 符合上述中西醫診斷標準者. \\(3\\) 知情同意, 自愿加入本臨床研究者. 具備上述 3 個條件者納入臨床試驗研究.

1. 4排除標準\\(1\\) 年齡在 18 歲以下或 65 歲以上者, 或為妊娠期、 哺乳期婦女. \\(2\\) 因氣管、支氣管肺部感染、 腫瘤、 支氣管異物、 變應性咳嗽等引起的咳嗽及鼻竇炎、 胃食管反流等引起的咽部癥狀或炎癥. \\(3\\) 合并有心、 肝、 腎和造血系統嚴重原發性疾病及精神病患者. \\(4\\) 懷疑有酒精、 藥物濫用病史; 或因工作環境經常變動等易造成失訪的情況. \\(5\\) 有食物或藥物過敏史. \\(6\\) 正在參加其他藥物臨床試驗者.\\(7\\) 未按規定服藥者; 無法判定療效者; 不愿意接受研究措施等干擾療效或安全性判斷者.

1. 5治療方法

1. 5. 1治療組 給予口服清咽合劑治療. 清咽合劑 \\(由廣東土牛膝、 玄參、 桔梗、 白花蛇舌草、 浙貝母、 竹蜂、 生地黃、 麥冬、 白芍、 牡丹皮、 甘草、 薄荷腦等 12 味中藥組成, 由本院藥劑科加工制成, 生產批號: 20090619\\), 每次 30 mL, 每天3 次, 1 個療程 5 d, 共觀察 2 個療程.

1. 5. 2對照組 給予酮替芬 + 咳必清治療. 酮替芬 \\(江蘇鵬鷂藥業有限公司, 生產批號: 1001141\\)1mg, 每天 2 次 ; 咳必清 \\( 桂林南藥股份有限公司, 生產批號: 080802\\) 25 mg, 每天 2 次. 1 個療程 5 d, 共觀察 2 個療程.

1. 6觀察指標 觀察2組的臨床癥狀及咽喉部體征\\(參考 2002 年版 《中藥新藥臨床研究指導原則》\\).

\\(1\\) 主要指標: 干咳、 咽干、 咽癢、 咽部異物感、咽部體征. 各癥狀分級量化, 分為正常、 輕度、 中度、 重度 4 個級別, 分別對應 0、 2、 4、 6 分.

\\(2\\) 次要指標: 少痰難咯、 口干、 大便干結等. 各癥狀分級量化, 分為正常、 輕度、 中度、 重度 4 個級別, 分別對應 0、 1、 2、 3 分.

1. 7療效判斷

\\(1\\) 療效評定方法 : 每個病例的單項癥狀療效及綜合療效均按治療前后癥狀體征積分值變化的百分率進行判斷 \\(尼莫地平法\\).

\\(2\\) 臨床綜合療效評定標準: 參照 2002 年版 《中藥新藥臨床研究指導原則》[5], 即 \\(治療前總積分值 - 治療后總積分值\\) /治療前總積分值 × 100%.

治愈: 用藥 5 d 以內癥狀減輕, 10 d 以內臨床癥狀及體征消失, 積分減少≥95%. 顯效: 用藥 10 d以內癥狀、 體征明顯改善, 積分減少≥70%. 有效: 用藥 10 d 以內癥狀、 體征明顯改善, 積分減少≥30%. 無效: 用藥 10 d 以內癥狀及體征無明顯改善, 或積分減少不足 30%. \\(3\\) 臨床單個癥狀療效評定標準: 參考 2002 年版 《中藥新藥臨床研究指導原則》, 即 \\(治療前分數 - 治療后分數\\) /治療前分數 × 100%. 治愈: 用藥 5 d 以內癥狀減輕, 10 d 以內臨床癥狀及體征消失, 積分減少≥95%. 顯效: 用藥 10 d 以內癥狀、 體征明顯改善,積分減少≥65%. 有效: 用藥 10 d 以內癥狀、 體征明顯改善, 積分減少≥30%. 無效: 用藥 10 d 以內癥狀及體征無明顯改善, 或積分減少不足 30%.

1. 8統計方法 應用SPSS 15.0 統計軟件進行數據的統計分析, 計量資料以均數 ± 標準差 \\(x ± s\\)表示, 同組治療前后比較采用配對設計 t 檢驗, 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗; 計數資料的比較采用χ2檢驗; 等級資料的比較采用 Ridit 檢驗. 以 P<0.05 為差異有統計學意義.

2結果

2. 1基線資料比較 治療組30 例患者中, 男 14例, 女 16 例, 平均年齡為 \\(35.70 ± 12.63\\) 歲,平均病程為 \\(30.53 ± 21.18\\) d. 對照組 30 例患者中, 男 18 例, 女 12 例, 平均年齡為 \\(34.43 ±10.24\\) 歲, 平均病程為 \\(27.13 ± 21.23\\) d. 經統計學分析, 2 組患者的性別、 年齡、 病程等方面資料比較, 差異均無統計學意義 \\(P>0.05\\), 表明 2 組的基線特征基本一致, 具有可比性.

2. 2 2組臨床整體療效比較 表1結果顯示: 治療組總有效率為 93.3%, 對照組為 83.3%. 治療組的臨床整體療效明顯優于對照組, 2 組比較 \\(Ridit檢驗\\), 差異有統計學意義 \\(P<0.01\\).

2. 3 2組臨床主要癥狀、體征療效比較 表2 ~表 6 結果顯示: 治療組干咳的臨床療效明顯優于對照組, 差異有統計學意義 \\(P<0.01\\); 治療組的咽干、 咽癢、 咽部異物感、 咽部充血等主要癥狀、 體征療效與對照組比較, 差異均無統計學意義 \\(P>0.05\\).

2. 4 2組治療前后臨床主要癥狀總積分比較 表7 結果顯示: 治療前, 2 組各臨床主要癥狀總積分比較, 差異均無統計學意義 \\(P>0.05\\). 治療 2 個療程后, 2 組各臨床主要癥狀總積分均明顯降低,與治療前比較差異均有統計學意義 \\(P<0.01 或 P<0.05\\), 提示治療組與對照組對干咳、 咽干、 咽癢、咽部異物感、 咽部充血等主要癥狀體征均有一定的治療作用.

3討論

3. 1喉源性咳嗽在臨床上呈上升趨勢 咳嗽是呼吸內科臨床上最常見的病癥之一. 自古以來就有"百病易治, 咳嗽難醫" 之說, 咳嗽的病因有上百種, 《黃帝內經》 提出: "咳嗽不離乎肺, 亦不止于肺"、 "五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也" 等, 這一觀點與現代醫學提出的肺部疾病可致咳嗽外, 其他臟器功能的改變亦可引起咳嗽的觀點相符合. 如上氣道炎癥 \\(鼻、 咽喉部疾病\\)、 胃食管返流性疾病、 心理性因素等均可出現以咳嗽為主要癥狀. 喉源性咳嗽即是由咽喉炎癥所引起的咳嗽, 是諸多咳嗽癥中的特殊類型之一, 筆者認為其與西醫學中上氣道炎癥 \\(鼻、 咽喉部疾病\\) 或感冒后咳嗽有相似之處. 滕磊[6]亦認為喉源性咳嗽患者, 多數病例具有近期上呼吸道感染病史, 經用鎮咳藥物治療咳嗽未愈或加重, 咽喉作癢, 癢則嗆咳, 咽不癢則不咳, 咳嗽尤以晨起或夜間為甚.隨著氣候的變化、 環境的污染和人們生活習慣的改變, 喉源性咳嗽在臨床上呈上升趨勢, 尤其在南方地區, 嶺南一帶, 氣候濕熱, 加之人們喜進食辛辣、 煎炸、 方便食物, 以及多熬夜, 喉源性咳嗽更為多見.

3. 2喉源性咳嗽的病因病機及治則 喉源性咳嗽, 究其病因病機, 多因氣候干燥或濕熱 \\(尤其在嶺南一帶\\), 耗傷肺陰; 或過度勞累, 耗傷氣陰;或患者素體陰虛, 咽喉失于濡潤; 或平素喜食辛辣上火之物, 導致咽部陰液虧耗, 津傷不足; 或加之感受外邪, 外邪循經入肺, 肺失清肅, 宣降失常,上逆咽喉而致咽癢、 咳嗽不止. 總之, 本病病性為本虛標實, 陰虛為本, 燥熱為標, 病位在咽部, 涉及肺、 腎、 脾胃、 肝、 心, 臨床以肺腎陰虛多見.

陰虛燥熱, 咽喉及肺失于濡養, 以致咽喉不利, 肺失清肅, 宣降失常, 故見咽癢、 咳嗽、 少痰、 咽部不適等癥狀. 故陰虛肺燥, 肺失宣降是喉源性咳嗽的主要病因病機. 臨床上治療宜養陰潤肺、 利咽止咳為法, 養陰應以養肺、 腎之陰為主以治本, 兼以利咽止咳以治標. 從而遵循中醫治病求本的原則,標本兼治, 養陰潤燥, 咽喉得以濡養、 清利, 則病源得解, 咳嗽癥狀亦會逐漸緩解消失, 以達到治愈疾病的目的.

3. 3清咽合劑組方配伍及功效 自1987 年干祖望教授提出該病以來, 短短的 20 多年時間, 人們對喉源性咳嗽方面進行了大量的研究, 提出了中醫藥在治療喉源性咳嗽具有療效較好, 且無耐藥性和副作用較少的優勢. 養陰清肺湯是我國古代中醫著名經方之一, 具有養陰清肺、 清熱、 利咽、 解毒的作用[7],是祖國醫學治療白喉的經驗方. 而本院的清咽合劑則是在養陰清肺湯的基礎上重用廣東著名喉科要藥---廣東土牛膝, 并加用白花蛇舌草、 竹蜂、 桔梗等共 12 味藥物組成的. 廣東土牛膝, 性味苦涼,歸肺胃腎經, 有清咽利喉、 清熱解毒之功; 玄參性味甘苦咸, 微寒, 歸肺胃腎經, 有涼血滋陰、 瀉火解毒之功, 兩藥均歸肺經, 共為君藥, 發揮養陰潤肺, 涼血利咽之功. 白花蛇舌草性味微苦、 甘,寒, 具有清熱解毒、 清熱利濕、 清熱散瘀的作用;桔梗性味苦辛平, 歸肺經, 具有宣肺利咽、 祛痰排膿之功; 浙貝母性味苦寒, 歸肺、 心經, 具有清熱化痰、 散結止咳的功效; 竹蜂性味甘酸寒, 入心肝肺經, 有清熱、 化痰、 消腫之功; 4 味共為臣藥.

生地黃, 性寒, 味甘苦, 歸心、 肝、 肺經, 具有清熱涼血、 養陰生津之功; 麥冬, 性寒, 味甘、 微苦, 歸心、 肺、 胃經, 具有養陰生津、 潤肺清心之功; 白芍, 苦酸微寒, 主入肝脾肺大腸經, 具有益血斂陰、 斂肺止咳之功; 牡丹皮, 性味苦辛寒, 歸心、 肝、 腎經, 具有清熱涼血、 活血散瘀的功效,總之以甘寒之生地黃養腎陰、 麥冬養肺陰、 白芍斂陰泄熱, 加上牡丹皮清虛熱、 涼血解毒, 4 味共為佐藥. 薄荷腦祛風利咽、 散邪、 清利頭目, 引藥行走; 甘草, 調和諸藥, 兼顧解毒利咽之用, 兩味共為使藥. 諸藥合用, 共奏養陰潤肺、 利咽止咳之功效, 全方標本兼治, 為治療陰虛肺燥型喉源性咳嗽之良方.

本研究結果顯示, 運用本院制劑清咽合劑治療陰虛肺燥型喉源性咳嗽的臨床療效確切, 能明顯改善患者的臨床癥狀和體征, 其療效優于西藥對照組, 值得臨床上進一步推廣應用. 同時需強調一點, 在運用清咽合劑治療該類患者中, 建議患者在服藥時宜徐緩咽下, 以加強藥物對咽喉部的局部治療作用.

參考文獻:

[1] 鐘南山, 王辰. 呼吸內科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2008: 426.

[2] 干祖望. 中醫喉科學[M]. 北京: 光明日報出版社, 1987: 127.

[3] 何紹奇. 現代中醫內科學[M]. 北京: 中國醫藥科技出版社, 1991:227-228.

[4] 田勇泉. 耳鼻咽喉科學 [M]. 北京 : 人民衛生出版社 , 2004:125-127.

[5] 中華人民共和國衛生部 . 中藥新藥臨床研究指導原則[S]. 北京: 中國醫藥科技出版社, 2002: 330-333.

[6] 滕磊. 喉源性咳嗽時間節律和體質易感性的相關性 [J]. 中醫雜志, 2010, 43 \\(6\\): 568.

[7] 廣州中醫學院. 全國高等醫學院校教材 《方劑學 》[M]. 北京 :人民衛生出版社, 1979.