刁本恕主任醫師系全國第三、四批老中醫藥專家學術經驗繼承導師,四川省名中醫,成都市十大名中醫,師承博士生導師,全國首批老中醫專家王靜安先生學術經驗繼承人,從事中醫臨床、科研、教學工作 50 a 余,運用中藥、中醫外治法及針灸推拿治療諸多臨床內婦兒科病癥,效果甚好.尤其在小兒病癥治療方面,常常藥到病除,深受病患及家屬的信任.筆者有幸跟隨刁本恕老師學習,深感老師醫德之高尚,醫術之精妙.現將刁老師內外合治小兒急性化膿性扁桃體炎經驗擇其要,整理如下,以饗同道.

1 病因病機

扁桃體炎為腭扁桃體的非特異性炎癥,是咽部扁桃體發生急性或慢性炎癥的一種病癥.以春秋季節多發,是兒科常見疾病.扁桃體位于消化道和呼吸道的交會處,黏膜內含有大量淋巴組織,扁桃體參與體液免疫和細胞免疫,可以產生合成各種免疫球蛋白的 B 淋巴細胞,主要的作用是幫助身體對抗感染.

兒童期扁桃體的免疫防御作用比成年期重要得多.在 7 歲 ~ 8歲以前扁桃體對機體的免疫防御是必不可少的.出生時扁桃體很小,缺乏生發中心,但隨著從母體獲得抗體消失,扁桃體和腺樣體增大,到 5 歲 ~ 6 歲由于感染的影響,其增大達最高峰,然后逐漸變小,到 7 歲 ~8 歲時止[2].小兒抵抗力低于成人,細菌易從外界入口鼻發扁桃體炎,甚至引發急性腎炎、風心病等疾病.

急性扁桃體炎屬于中醫"乳蛾"范疇.乳蛾常見于小兒及體質虛弱者,《喉科心法》記載:"凡紅腫無形為痹,有形為蛾"[1].乳蛾發病與外感六淫密切相關,《諸病源候論·咽喉瘡候論》記載:"咽喉者,脾胃之候也.由脾、胃熱,其氣上沖喉咽,所以生瘡.其瘡或白頭、或赤根,皆由夾熱所致".《靈樞·癰疽篇》記載:"熱盛則肉腐,肉腐則為膿".外感風熱之邪犯肺,或是過食辛辣、煎炒、醇酒厚味等食物,致肺胃郁熱,聚而成毒,熱毒之邪循經上擾咽喉,則咽部紅腫疼痛、聲嘶、高熱煩渴、大便干結,舌紅,苔黃厚,脈洪數,為本病實證;先天稟賦不足,后天過食肥甘厚膩,至脾胃虛弱,運化失調,或是肺腎陰虛,陰虛火旺,虛火上炎,虛火客于喉部,咽喉失于濡養,體虛無力托毒外出;脾虛者易出現咽部紅腫疼痛、聲嘶、神疲納差,舌質淡紅少苔,脈細等癥;肺腎陰虛者易出現咽干痰難咯、伴五心煩熱,頭暈頭痛,或腰膝酸軟,舌紅無苔,脈細數等癥,此為乳蛾之虛實夾雜癥;若乳蛾反復發作,日久不愈,脈絡瘀阻,痰濁凝聚于喉部,見喉部發硬腫大,咽干、發癢等,名為石蛾,為乳蛾遷延日久之癥.

2 診斷標準

根據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》制定.起病較急,病程較短,以咽痛、吞咽困難、發熱為主要癥狀.咽部檢查見扁桃體充血、呈鮮紅或深紅色、腫大、表面有膿點,嚴重者有小膿腫,舌紅、苔黃,脈滑數[3].

3 治療方法

乳蛾的治療,風熱犯肺者以疏風清熱,消腫利咽為主;肺胃郁熱者以清熱解毒,消腫利咽為主;肺腎陰虛者則宜滋陰潤肺、滋補肝腎、養陰生津;脾胃虛弱者需健運脾胃,消腫利咽;而痰瘀互結者宜祛痰利咽,活血化瘀.治療小兒乳蛾本病的同時,也要注意顧護脾胃.

4 療效標準

參照國家中醫藥管理局實施的《中醫病證診斷療效標準》判定.治愈:咽部癥狀消失,扁桃體不充血,無膿點,或被摘除;好轉:咽部癥狀減輕,扁桃體膿點消除;未愈:癥狀和體征無明顯改善[3].

5 典型病例

鄒 × ,男,5 歲.4 個月前,患兒受涼后出現咳嗽咯痰、鼻塞咽痛、聲音嘶啞等癥狀,咯黃色濃痰,伴發熱,體溫 38.2 ℃左右,無氣緊乏力、心慌心累,小便黃,大便可,飲食可,睡眠可.咽部紅腫,可見扁桃體Ⅱ度腫大,伴白色膿點,患兒家屬即帶患兒至當地醫院就診,當地醫院診斷為"急性扁桃體炎",給予"頭孢"類藥物抗感染,患兒病情好轉,但停藥后 1 周內復發.患兒病情反復發作,遂求治于明德醫館刁老.癥見:患兒咳嗽癥狀嚴重,咳聲不斷,伴惡寒發熱,咯痰,咽喉腫痛,口干喜 飲,體 溫38. 4 ℃ ,夜間盜汗明顯,飲食差,大便干,小便黃.咽部紅腫,扁桃體Ⅱ度腫大,扁桃體部可見白色斑點.舌紅,苔黃厚,脈弦滑數.刁老仔細查看患兒后,辨證為外邪入侵,上沖咽喉,肺胃郁熱證,治療以清咽宣肺、祛痰利咽以及顧護脾胃為主.先予外治穴位敷貼于患者天突穴清咽及定喘穴祛痰,耳針選擇肺、氣管、咽部、肝、膽、脾、胃七耳穴.后予射干麻黃湯合保和丸加減,中醫處方:射干 10 g,玄胡 10 g,麻絨 6 g,桔梗 10 g,黃連 3 g,黃芩30 g,玉竹 10 g,白薇 15 g,紅姑娘 3 g,山楂 15 g,神曲 15 g,炒麥芽 30 g,炒谷芽30 g,雞內金15 g,檳榔3 g,厚樸3 g,枳實30 g,銀花 30 g,梅花 15 g,大海 10 g.外治宣肺化濕方:麻黃 30 g,桂枝30 g,細辛 30 g,陳艾 30 g,菖蒲 30 g,紫蘇 30 g,荊芥 30g.洗腳10 min,至微微有汗出為度.另囑清淡飲食,忌油葷辛辣之物.

4 d 后患兒復診,患兒家屬述第 2 日患兒體溫已恢復正常,二診癥見患兒惡寒癥狀緩解,咳嗽癥狀好轉,仍有黃痰難咯,咽喉腫痛癥狀緩解,夜間無盜汗,飲食可,大小便正常.咽部仍紅腫,扁桃體 I 度腫大,扁桃體部白色斑點明顯好轉,舌質紅,苔薄黃,脈弦數.刁老師在原方基礎上去玉竹 10 g,白薇 15 g,紅姑娘 3 g,山楂 15 g,神曲 15 g,炒麥芽 30 g,炒谷芽 30 g,雞內金 15 g,檳榔3 g,厚樸 3 g,枳實 30 g,銀花 30 g,梅花 15 g,大海 10 g.加用陳皮 3 g,竹茹 15 g,蘇梗 10 g,藿香 10 g,橘絡 15 g,旋復花 15 g,百部 15 g,款冬花 15 g,蘇子 30 g,芥子 30 g,萊菔子 30 g,半夏曲15 g,飴糖 2 兩.外治方法同前不變.7 d 后患兒三診,患兒咳嗽明顯緩解,咯痰及咽痛癥狀明顯好轉,夜間無盜汗,飲食可,大小便正常,舌質淡紅,苔薄黃,脈弦滑.查體見咽部紅腫明顯好轉,扁桃體腫大不明顯,白斑已完全消失,刁老師在原方基礎上去藿香 10g,橘絡 15 g,旋復花 15 g,百部 15 g,款冬花 15 g,加用紅姑娘 3 g,山楂 15 g,神曲 15 g,炒麥芽 30 g,炒谷芽 30 g,銀花30 g,梅花 15 g,大海 10 g,枳殼 10 g,杏仁 10 g,玄參 30 g,外治法仍不變.7 d 后隨訪患兒,患兒癥狀已痊愈,咽部癥狀未再反復發作.

6 體 會

秋季天氣由熱轉涼,陽氣漸收,陰氣漸長,若人體不能通過自身調節來適應外界氣候變化,則生而為病.秋屬肺金,肺外合皮毛,秋季是呼吸道疾病的高發時期.患兒年幼,肺臟嬌嫩,肌膚薄弱,外感風熱邪氣犯肺,邪氣入里,熱毒內生,外加飲食不節,可見咽喉腫痛、口干喜飲等癥;邪氣入里,傷及脾胃,脾胃運化功能失常,可見納呆、腹脹、完谷不化、便溏等癥.小兒體虛,正氣不足,不能鼓邪外出,故病情反復,遷延難愈.治療時驅邪與顧護脾胃兼顧,扶助正氣.患者初診,刁老予以射干麻黃湯和保和丸加減,射干麻黃湯宣肺祛痰,利咽止咳,故患兒咳嗽咯痰、咽喉腫痛癥狀即有明顯改善.患兒年幼體弱,故用相對溫和的蜜制麻絨代替麻黃,防其辛溫化燥.針對患兒咽喉腫痛、高熱、熱毒熾盛而有熱毒傷陰之證,刁老師予以銀花、梅花、大海、紅姑娘,清熱解毒,消腫利咽,紅姑娘又名錦燈籠,其性寒涼,化痰利咽,宣肺止咳,化痰排膿功效,為四川地區治療乳蛾之要藥.患兒夜間盜汗,故加用玉竹、白薇改善陰虛癥狀,患兒脾胃虛弱,過食肥甘厚味易礙胃,故佐以保和丸健脾消食.從西醫角度講,麻絨中含有少量麻黃堿成分,能興奮交感神經,有效松弛支氣管平滑肌、收縮血管,改善患兒咳嗽癥狀.西醫學認為,急性化膿性支氣管炎為細菌感染性疾病,而中藥里的梅花、銀花、大海等藥物,能有效抑制細菌生長.患兒中度發熱,機體體溫升高,對體內各種酶均有不同程度的影響,酶對于消化系統尤為重要,酶學異常,則易發生消化不良,故方中用保和丸加減健脾消食.刁本恕老師尤其重視外治法對于疾病的治療作用.刁老師予患兒"麻黃桂枝細辛湯"外洗,發汗解表,使表邪從汗而解,先予外治以緩其急,穴位敷貼及耳針治療,內清郁熱,外解表邪,雙管齊下.4 d 后患兒復診,患兒舌苔由黃厚轉為薄黃,納可,可見脾胃虛弱已逐步恢復,咽部癥狀明顯好轉,但未痊愈,故刁老師在原方基礎上去除了補益脾胃的藥物,而加用了蘇梗、藿香等行氣藥物,使氣機舒暢.7 d 后患兒三診,此時病已好大半有余,故刁老師在繼續清熱解毒的基礎上,再次加用了保和丸,意為扶助正氣,健運脾胃.

7 結 語

急性化膿性扁桃體炎是一種常見疾病,刁本恕老師運用內外合治的方法,全面把握疾病的病因病機,恰當用藥,效果十分顯著.在治療時十分重視小兒脾胃的調理,外治法在中醫治療疾病中有著十分獨到的療效,不僅操作方便,成本低廉,更安全而有效,被廣大患者,特別是給藥困難小兒所接受.

參考文獻:

[1] 高樹彬,田志偉. 小兒慢性扁桃體炎臨床治療體會[J]. 福建中醫藥,2011,42\\(2\\):31 -31.

[2] 殷明德. 小兒扁桃體和腺樣體切除術適應證的免疫學基礎[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24\\(9\\):385 -391.

[3] 趙長江. 生大黃吳茱萸穴位貼敷輔助治療小兒急性化膿性扁桃體炎胃火熾盛證臨床觀察[J]. 中醫兒科雜志,2013,9\\(5\\) :48 - 50.