過敏性鼻炎是一類常見病,在我國的發病率大概在 10% ~20%,隨著空氣污染加重及生活方式的急劇變化,該病發病率呈逐年升高的趨勢[1].患者常于接觸冷空氣或吸入刺激性氣味時出現噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀.如反復發作不能有效控制可能進展為咳嗽變異性哮喘、下呼吸道感染、支氣管哮喘等[2].導師張紓難主任醫師從事臨床工作近 30 年,對慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、慢性咳嗽等各類呼吸系統疾病具有豐富的臨床經驗,對過敏性鼻炎及相關過敏性疾病用溫陽通竅同時兼顧臟腑、調理體質的治療法則,臨床效果顯著,現將其經驗總結報道如下.

1 病因病機

過敏性鼻炎屬中醫學"鼻鼽"范疇.陽虛是貫穿鼻鼽發病始末的重要原因之一.首先多表現為寒邪犯肺、陽經不利.肺開竅于鼻,鼻竅與外界相通,是人體衛外的第一道門戶,對四時之氣敏感,最易感受外邪.而風為百病之長,其為陽邪易襲陽位,頭為諸陽之會,若風夾寒邪侵襲,則鼻戶首先受累,表現為流涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等寒阻陽明經脈癥狀.故《濟生方·鼻門》曰: "風寒乘之,陽經不利,則為壅塞,或為清涕.[3]"其次表現為衛陽不充,正氣不足.臨床發現異味氣體刺激亦可引發鼻鼽相關癥狀.所謂邪氣,不正即為邪,包括范圍甚廣,凡能引起人體疾病的因素,不論外因內因,皆可稱為邪氣[4].因衛屬陽,具有循行肌表,防御外邪,溫養全身,調控腠理的作用,故衛氣充盛,則腠理固密,汗孔開合有度,賊邪無可乘之機,正所謂"正氣存內,邪不可干,邪氣所湊,其氣必虛".即說明衛陽、正氣在機體抵抗邪氣賊風中的重要作用.第三,常表現為肺氣不宣,肺臟虛寒.患者可有怕冷怕風,四肢發涼,寒熱敏感,甚至咳嗽喘憋等癥狀.肺主氣,司呼吸,開竅于鼻,合皮毛而衛外,故肺氣無論是對鼻竅功能還是衛陽功能都具有支持作用,其中肺陽最是關鍵,而肺為華蓋,肺陽亦最易受寒邪損傷.《靈樞·百病始生》篇曰"重寒傷肺[5]",《難經·四十九難》亦指出"形寒飲冷則傷肺[6]",鼻鼽反復發病導致肺臟虛寒,肺臟虛寒的存在又使鼻鼽更易發病,以此惡性循環,鼻鼽可進展為常年發作.肺主一身之氣,衛陽功能的正常運行有賴于肺臟陽氣的推動、溫煦、促進和宣發功能,正氣的顧護作用亦有賴其支持.故導師認為各種原因引起的機體陽氣不足是臨床引發鼻鼽的最基本原因.

2 治法

2. 1 辨病辨證,協理臟腑 中醫重視辨證與辨病,比如自黃帝內經起就有"瘧""痹""痿"等關于疾病的準確描述,是對該疾病全過程的特點與規律所作的概括;而如"寒瘧""溫瘧"等則是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括.對于鼻鼽,其病因病機關鍵在于衛陽不固,肺氣不宣,或內熱外寒、或真陽不充.導師辨病一般常選用"過敏煎"為基礎方\\( 由防風、銀柴胡、烏梅、甘草等組成\\)[7].方中銀柴胡甘涼苦,清熱涼血; 防風辛甘微溫,祛風勝濕止癢; 烏梅酸平,五味子酸溫,均能斂肺、澀腸、固腎.組方寒熱共濟,有收有散,故對于各種病性不同、體質各異的人均適用.在此基礎上結合臟腑辨證.鼻鼽發病除肺臟外,與脾腎密切相關.脾位于中焦屬土,后天之本,運化水谷精微滋養肺臟,協助肺臟輸布灌溉上焦津液,脾氣不足,則津液失于輸布,肺氣不利,母病及子,可致發病.

因此對于脾胃虛弱者,導師常加焦三仙、山藥、白術等助其健運; 而伴有濕阻中焦者常加厚樸、茯苓、薏苡仁、蒼術健脾除濕.腎陽為諸陽之本,"五臟之陽氣非此不能發",腎陽不足,不能溫煦五臟,陽氣失其激發、促進、溫煦作用,使"衛出于下焦"不能,或不足而感于病,故《素問·宣明五氣》云: "腎為欠為涕[5]."導師于組方中用鹿角膠、干姜炭溫補脾腎,以發全身陽氣,并結合季節氣候特點,酌情調整溫陽藥用量,以免出現溫燥傷津之象.

2. 2 溫通并濟,引經報使 鼻塞流涕為患者就診時較為痛苦及常見的癥狀之一,嚴重者可伴隨頭暈、頭痛、納差、乏力等全身不適.導師認為此為陽經不利,氣機壅塞所致,治療時不能僅顧溫陽,不知通竅理氣,在此可同時配合引經藥物使"兵達賊境、藥通病所".故導師常用細辛散寒通竅入肺經; 枳實、枳殼寬胸理氣入脾胃; 鵝不食草、蒼耳子通鼻竅; 頭痛者前額陽明加白芷,頭后太陽加羌活,兩側少陽加柴胡,巔頂厥陰加藁本,疏通經絡.

2. 3 體質并調,鞏固療效 臨床發現過敏性鼻炎患者多伴有蕁麻疹及受風后皮膚瘙癢癥狀,后者常常無明確皮損,瘙癢隱隱,部位瞬息多變,而女性患者多具有怕冷、怕風、冬季四肢冰冷表現,部分患者可出現反復感冒,咳嗽,甚至進一步可發展為咳嗽變異性哮喘.在此導師認為鼻鼽發病與患者體質密切相關.《靈樞·天年》"以母為基,以父為循[5]"即認識到個體天生稟賦的差異.《靈樞·五變篇》"夫同時得病,或病此,或病彼[8]"為體質對疾病發生、發展及預后產生重要影響的具體描述.導師認為正氣不足,陰陽失調是此類疾病發病的根本,而臨床以陽虛不固多見.治療上,循《素問·五常政大論》: "大毒治病,十去其六; 常毒治病,十去其七; 小毒治病,十去其八; 無毒治病,十去其九[8]."緩解期仍遵溫陽通竅的基本法則,以量輕之劑微微生火,調整陰陽,注重脾胃調養,對于溫補過程中出現身熱、咽干、心煩者,可間斷應用紫草、牡丹皮清熱涼血,以循序漸進,最終達到改善體質目的.

3 驗案舉例

患者,某,女,33 歲,初診: 反復鼻塞流涕 9 月余,每遇冷空氣及刺激性氣味后發作,涕清,伴噴嚏,周身乏力,頭痛不適,平素可伴發皮膚瘙癢,濕疹發作,易反復感冒,冬季手腳發涼,舌淡紅,苔薄白,脈細.中醫辨證屬風寒在表,陽虛竅閉,風邪在絡,治以解表散寒,溫陽通竅,祛風止痛.方藥: 銀柴胡 10 g,烏梅 10 g,防風6 g,細辛 3 g,炙麻黃 6 g,藁本 10 g,羌活 10 g,路路通10 g,鵝不食草 10 g,蒼耳子 6 g,炙甘草 10 g.其中以過敏煎去五味子為底方,麻黃宣暢肺氣、辛溫散寒,細辛助麻黃解表散寒并能通利九竅,藁本、羌活祛風止痛,引經報使,路路通助祛風活絡、通利經脈之功,鵝不食草、蒼耳子通鼻竅,配炙甘草調和諸藥,共 7 劑.二診患者訴周身乏力明顯減輕,上方稍作加減繼續服用.

此后如有濁涕加用魚腥草、蘆根、敗醬草清熱消癰; 如濕疹發作,咽癢鼻炎加用紫草、當歸涼血活血,浮萍、地骨皮、青蒿透疹止癢; 病情穩定加鹿角膠烊化沖服溫補腎陽等.患者服藥 1 個月后噴嚏,流涕,鼻塞癥狀較前明顯減輕; 服藥 4 個月后除感冒時,困擾多年的頭痛不適消失; 服藥 6 個月,訴不再怕冷,手腳溫暖,不再因進入空調冷氣屋而噴嚏流涕不止,服藥期間感冒發生次數亦減少,精神狀況亦較前明顯好轉.

參考文獻

[1]王德鑒,王士貞. 中醫耳鼻喉科學[M]. 2 版. 北京: 人民衛生出版社,2008: 158.

[2]張羅. 過敏性鼻炎診治進展[J]. 中國實用內科雜志,2012,32\\( 2\\) :87.

[3]浙江省中醫研究所文獻組,湖州中醫院. 重訂嚴氏濟生方[M]. 北京: 人民衛生出版社,1980: 136.

[4]劉樹新. 論"正氣存內,邪不可干"及其在臨床上的意義[J]. 中醫函授通訊,1994,\\( 6\\) : 24.

[5]王洪圖. 內經[M]. 北京: 人民衛生出版社,2000: 798,556,777.

[6]南京中醫學院. 難經校釋[M]. 北京: 人民衛生出版社,1979: 111.

[7]?？坝?梁曉春. 從過敏煎的運用談辨病用藥與辨證用藥[J]. 中級醫刊,1985,20\\( 4\\) : 95.

[8]龍伯堅,龍式昭. 黃帝內經集解[M]. 天津: 天津科學技術出版社,2004: 1799,961.